碳青霉烯暴露后的抗生素选择20140719成都-陈勇川ppt课件

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1、碳青霉烯暴露后的抗菌药选择第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院陈勇川陈勇川 主要内容 碳青霉烯暴露的定义 碳青霉烯暴露对生态的影响 碳青霉烯使用原则 经验性初始治疗需要关注的问题 替换：治疗无效后经验性替换 替换：初始治疗后的目标治疗 替换：治疗有效后经验性策略性替换碳青霉烯暴露的碳青霉烯暴露的定义定义 既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南 厄他培南抗菌谱与其他碳青霉烯类不同，不在本次讨论之列碳青霉烯暴露对医院碳青霉烯暴露对医院生态的影响生态的影响 单个病房碳青霉烯类抗生素使用后对微生物分离率和耐药率影响的文献较少。在烧伤病房，亚胺培南使用6个月后与亚胺培南使

2、用前比较，微生物分离率及耐药率有一定变化。从近年耐药监测结果看，非发酵菌、肠杆菌科细菌对碳青霉烯耐药率快速上升。ICU和血液科是使用碳青霉烯的重点区域，其碳青霉烯耐药菌分离率也颇高。Ronan Le Floch.Burns 31(2005)866869Lima,et al.Braz J Infect Dis 2011;15(1):1-5碳青霉烯暴露碳青霉烯暴露对患者个体生态的影响对患者个体生态的影响 影响患者与体内菌群的平衡 肠道菌群 口咽部菌群 皮肤菌群 阴道菌群Lancet Infectious Diseases 2001;1:101114 碳青霉烯暴露使肠道菌群发生显著改变：减少：肠杆菌

3、细菌、厌氧菌（梭状芽孢杆菌、革兰阴性球菌、拟杆菌属）增加：肠球菌、白念珠菌Alpe Adria Microbiol J 1993;3:13764.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:52427.JAC.1990,26:399-409.碳青霉烯暴露碳青霉烯暴露对肠道菌群影响对肠道菌群影响碳青霉烯暴露是耐药菌感染的危险因素碳青霉烯暴露是耐药菌感染的危险因素碳青霉烯类抗生素是该研究确认的导致耐药碳青霉烯类抗生素是该研究确认的导致耐药菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物多因素分析发现四种因素导致耐药菌增加多因素分析发现四种因素导致

4、耐药菌增加碳青霉烯类是肠道碳青霉烯类是肠道CRPACRPA定植危险因素定植危险因素DMID 66(2010)16.IRPAIRPA与与ISPAISPA比较，唯比较，唯一有统计意义的危险一有统计意义的危险因素是亚胺培南的使因素是亚胺培南的使用用IRPAIRPA定植的危险因定植的危险因素包括素包括:住院时间住院时间长、入住长、入住ICUICU、使、使用碳青霉烯等用碳青霉烯等CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌耐碳青霉烯铜绿假单胞菌IRPA:耐亚胺培南铜绿假单胞菌耐亚胺培南铜绿假单胞菌ISPA:亚胺培南敏感铜绿假单胞菌亚胺培南敏感铜绿假单胞菌限制碳青霉烯使用限制碳青霉烯使用可降低可降低CRPACRPA发

5、生，发生，P=0.04P=0.04ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,May 2009.19831986.carbapenems(P=0.04).Incidence rates of carbapenem-resistant P.aeruginosa(number of isolates/1,000 discharges)were lower for hospitals that restricted(dashed line)versus did not restrict(solid line)carbapenems(P=0.01).Risk Facto

6、rs for Infections With Multidrug-Resistant Stenotrophomonas maltophilia in Patients With Cancer.CANCER。2007；109（12）：2615-22碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子碳青霉烯暴露筛选碳青霉烯暴露筛选诱导出多重耐药菌诱导出多重耐药菌我院我院2004-2009年抗菌药使用年抗菌药使用与与G-菌耐药率变化相关性研究菌耐药率变化相关性研究目的目的 评估我院2004-2009年院内G-细菌耐药率和抗菌药用量的相关性。方法方

7、法 监测每季度住院患者分离菌对不同抗菌药的耐药率；统计住院患者抗菌药季度限定日剂量(defined daily doses,DDD)累积数和每千人出院患者所消耗的DDD数。抗菌药抗菌药耐左氧氟沙耐左氧氟沙星星大肠大肠埃希菌埃希菌耐头孢噻耐头孢噻肟肟肺炎肺炎克雷伯菌克雷伯菌耐阿米卡耐阿米卡星星阴沟阴沟肠杆菌肠杆菌耐亚胺培耐亚胺培南南铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌耐亚胺培耐亚胺培南南鲍曼不鲍曼不动杆菌动杆菌rPrPrPrPrP氟 喹 诺氟 喹 诺酮类酮类.534.004-.184.195.194.182.302.076-.387.031碳 青 霉碳 青 霉烯类烯类-.359.043.278.094-.2

8、49.120.104.315.737*0三 四 代三 四 代头 孢 菌头 孢 菌素类素类-.249.12.537.003-.220.150.161.226.785*0氨 基 糖氨 基 糖苷类苷类-.002.496.270.101.148.245-.042.422-.047.413酶 抑 制酶 抑 制剂复方剂复方-.054.401-.444.015-.274.097-.014.473-.151.2412004-2009年西南医院年西南医院5种种G-菌的耐药率与抗菌药用量的相关性菌的耐药率与抗菌药用量的相关性*：统计意义的相关性（统计意义的相关性（Pearson 相关系数相关系数0.60.6或或-

9、0.6-0.6，P0.050.05）按总体相关系数）按总体相关系数=0.6，=0.05，power=90%陈勇川等陈勇川等.回顾性分析本院抗菌药使用与回顾性分析本院抗菌药使用与G-菌耐药率变化的相关性菌耐药率变化的相关性.中国临床药理学杂志，中国临床药理学杂志，2011，27（4）：）：27 鲍曼不动杆菌对亚胺培南（鲍曼不动杆菌对亚胺培南（IPM）耐药率）耐药率2年预测年预测自回归积分移动平均模型自回归积分移动平均模型（autoregressive integrated moving average，ARIMA）陈勇川等陈勇川等.回顾性分析本院抗菌药使用与回顾性分析本院抗菌药使用与G-菌耐药率

10、变化的相关性菌耐药率变化的相关性.中国临床药理学杂志，中国临床药理学杂志，2011，27（4）：）：27西南医院西南医院2011年鲍曼不动杆菌耐药率（年鲍曼不动杆菌耐药率（%）所以所以 头霉素类抗菌药物不超过头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过型不超过5个品规，注射剂型不超过个品规，注射剂型不超过8个品规；个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过不超过4个品

11、规；深部抗真菌类抗菌药物不超个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过过5个品种。个品种。-2013-2013年全国抗菌药物临床应用年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案专项整治活动方案 选择碳青霉烯经验性初始治疗前选择碳青霉烯经验性初始治疗前要考虑的第一个问题要考虑的第一个问题 既往是否有碳青霉烯暴露史 既往是否有ICU入住史 既往是否有机械通气病史 既往是否有铜绿或鲍曼分离病史 是否留置各类植入导管或装置 住院时间是否1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行CRPA、CRAB、CRKP感染风险感染风险如果有，是否有较碳青霉烯更佳的选择？如果有，是否有较碳青霉烯更佳的选择？2012年年15家医院家医院72

12、71株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）2012年年15家医院家医院8739株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）选择碳青霉烯经验性初始治疗前选择碳青霉烯经验性初始治疗前考虑的第二个问题考虑的第二个问题 对于产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗？选择碳青霉烯or酶抑制剂合剂危重患者首选碳青霉烯通过PK/PD原理合理使用酶抑制剂合剂提高疗效评估合并非发酵菌感染可能性考虑铜绿、鲍曼感染危险因素是否存在结合当地细菌耐药监测数据头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 3.0g q8h3.0g q8h治疗治疗ESBLsESBLs菌菌株感染，符合株感染

13、，符合PK/PDPK/PD结果结果头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 3.0g q8h3.0g q8h经验性初始经验性初始治疗可以更好覆盖治疗可以更好覆盖ESBLsESBLs、非发酵菌、非发酵菌碳碳青霉烯经验性初始治疗的地位青霉烯经验性初始治疗的地位 肠杆菌科产ESBLs、AmpC菌株重症感染的首选，但对于产ESBLs肠杆菌科细菌感染,强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为最佳选择之一 铜绿假单胞菌必须结合当地耐药监测结果谨慎选择 不动杆菌不能够作为经验性碳青霉烯治疗的第一选择 难以判断肠杆菌科或非发酵菌感染时需要谨慎选择碳青霉烯感染控制不佳真菌CRPA、CRAB、CRE、SMCRPACRABCRE

14、SM酶复合制剂或联合治疗MRSA、VRE替加环素含舒巴坦制剂联合治疗根据药敏联合治疗根据药敏CRPA碳青霉烯耐药的铜绿假单胞CRAB碳青霉烯耐药的不动杆菌CRE碳青霉烯耐药的肠杆菌SM 嗜麦芽窄食单胞菌？非典型病原菌支原体衣原体对于重症感染，碳青霉烯不能覆盖的替换策略嗜麦芽窄食单胞菌的药敏数据嗜麦芽窄食单胞菌的药敏数据 抗菌药物抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽窄食单胞菌（16611661株）株）耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦13.813.865.265.2左氧氟沙星左氧氟沙星10.710.786.186.1复方磺胺甲复方磺胺甲噁噁唑唑11.211.286.786.7米诺环素米诺

15、环素3.43.482.182.120102010年年CHINETCHINET数据除对下表中所列药物进行监测外，其他药物数据除对下表中所列药物进行监测外，其他药物如头孢吡肟、哌拉西林如头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶，以及碳青霉烯类他唑巴坦、头孢他啶，以及碳青霉烯类药物均无数据。药物均无数据。中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）嗜麦芽窄食单胞菌治疗嗜麦芽窄食单胞菌治疗 Sanford guideline 2010 首选：首选：TMP-SMZ 替换：替换：TC-CL或（氨曲南或（氨曲南TC-CL）亦可选用：米诺环素、多西环素及头孢他啶亦可选用：米诺环素、多西环素及头孢他啶 TC

16、-CL+TMP-SMZ,TC-CL+CIP体外具协同作体外具协同作用用 国内国内 根据药敏资料可选用头孢哌酮根据药敏资料可选用头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦（FQ或或TMP-SMZ）但需更多临床资料证实但需更多临床资料证实对碳青霉烯天然耐药目标治疗选药的依据目标治疗选药的依据 根据微生物学结果、结合药敏选择药物 对主要（被干预）细菌有效：如产ESBL菌、CRAB、CRPA等 不应诱导出其他耐药菌 药物经济学 危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌碳青霉烯治疗有效的可能致病菌碳青霉烯治疗有效的可能致病菌 肠杆菌科：多数对碳青霉烯敏感 碳青霉烯敏感的铜绿假单胞菌 碳青霉烯敏感的不动杆菌 减少碳青霉烯长期使用对医院生态、个体生态的影响 减少碳青霉烯压力下耐药菌的筛选 药物经济学为什么治疗有效还需要替换？为什么治疗有效还需要替换？29抗生素选择压力下的耐药筛选个体化治疗个体化治疗战术的成功战术的成功有有 药药 可可 用用 战略的胜利战略的胜利谢谢 谢！谢！