抗感染治疗药物摘要

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1、72、临床上主要通过哪些途径明确致病原，以针对病原菌选择抗菌药物？ 规范留取标本 培养病原 测定药敏 结合临床评价 依据临床特点判断病原参考经验疗法 遇到发热较重感染的病例应尽力争取在投用抗菌药之前送检相应部位临床标本 反复规范留取标本，选用合适培养基 必要时停用抗菌药12天再收集标本培养 标本直接涂片染色镜检也是快速有效 感染症状明显，但病原体检验确为阴性时，要想到特殊病原体感染 尽量做药敏试验，确定耐药类型73、举例说明，在选择有效合适的抗菌药物上主要考虑哪些因素？应有效地控制感染，争取最佳疗效；预防和减少抗菌药物的不良反应；注意合适的剂量 和疗程，避免产生耐药菌株；密切注意药物对人体内正

2、常菌群的影响；根据微生物的药敏试 验，调整经验用药，选择有针对性的药物，确定给药途径，防止浪费。74、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类、多肽类、抗深部真菌类等抗 感染药物的抗菌特点及其主要品种的查体点。太多了。75、肝功能不全、肾功能不全、老年人、儿童、孕妇等特殊人群选用哪些药物较为安全？ 肝功能不全：尽量选用经肾代谢、无肝毒性的药物，使有效剂量与疗程易于保证，如：氨基糖苷类、0-内酰胺类、万古霉素、多粘菌素、磷霉素和环丙沙星、氧氟沙星等；尽量 避免选用主要经肝代谢且/或具肝毒性的药物，如四环素类、红霉素酯化物、氯霉素类、磺 胺药、利福平、异烟肼、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、

3、氟胞嘧啶等肾功能不全： 尽量选择对肾脏无明显毒性，且主要经肝胆系统排泄的药物，如：红霉 素等大环内酯类、氨苄西林、哌拉西林等青霉素类、头孢哌酮、头孢曲松等头孢菌素类、环 丙沙星、克林霉素、磷霉素、甲硝唑、利福平、氟康唑、两性霉素B、异烟肼等 尽量避免使用肾毒性药物，如四环素、氨基糖苷类、万古霉素、呋喃妥因、 氟胞嘧啶等，必须使用时应严格调整剂量；采用减量法或减量与延长间期结合调整剂量 有条件的可予血药浓度监测个体化给药。老年人：老年人由于肾功能减，药物经肾脏排泄减少，血药浓度增高，易引起蓄积中毒。 如氨基苷类抗生素，使用时间稍长即能引起眩晕耳鸣、耳聋及平衡失调，对肾脏也有影响。 红霉素应用不当

4、，容易出现肝损害。患有肾功能不全的病人，四环素亦最好不用或慎用，因 可加重病情，促进分解代谢，易导致酸中毒，严重者可危及生命。氯霉素所致再生障碍性贫 血再生障碍性贫血(aplasticanemia)随年龄增长而发病率明显增高。即使是毒性较小的青 霉素，如果用量过大，严重时也可产生眩晕、昏迷等症状。因此，老年病人使用抗生素，除 掌握适应证外，宜减量或延长用药时间隔。儿童：青霉素、红霉素类孕妇：青霉素、头孢类、红霉素、林可霉素76、对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产ESBLs格兰阴性杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌有良好抗 菌作用的抗菌药有哪些？MRSA :万古霉素、去甲万古霉素 产ESBLs:青霉素、氨苄西

5、林 绿脓:青霉素、三代头孢、亚胺培南、美罗培南、妥布霉素、环丙沙星、氨曲南 不动杆菌:喹诺酮+阿米卡星、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南77、举例说明，遇到难治性感染可从哪些基本环节寻找感染难治的原因，以对症下药？ 病原、药物、患者三个基本环节寻找感染难治的原因。1、诊断性用药（碳青霉烯类、三四代头抱或联合氨基糖苷类针对G-；万古、去甲万古针对G+）2、必要时手术处理3、考虑特殊感染及注重发热的鉴别4、必要时停用所有抗菌药78、简述神经氨酸酶抑制剂类抗流感病毒药物的作用机制流感病毒神经氨酸酶（neuraminidase, NA）抑制剂是一类新型的抗流感病毒药物，可 选择性、竞争性地抑制流感病毒NA

6、,使新形成的病毒无法从细胞表面释放，并使病毒自身 聚集，阻断病毒在呼吸道粘膜分泌物中的传播。目前已应用于临床的神经氨酸酶抑制剂有扎 那米（Zanamivir）和奥司他韦（Osel tamivir）二种。79、简述可经经脉应用的抗疱疹病毒药物 阿昔洛韦:单纯疱疹病毒性脑炎的首选药物。更昔洛韦、西多福韦、膦甲酸钠80、简述抗乙型肝炎病毒药物的种类及特点拉米夫定：作用机制拉米夫定（lamivudine, LAM，商品名“贺普丁”）既是人免疫缺陷病毒（HIV） 和乙型肝炎病毒（HBV）逆转录酶的抑制剂，也是此两种酶的底物。拉米夫定掺入病毒DNA 链中，阻断病毒DNA链的合成，从而抑制HIV和HBV的复

7、制。拉米夫定对哺乳动物DNA聚合 酶的抑制作用微弱,对哺乳动物无明显的毒性。代谢拉米夫定口服吸收好，生物利用度为 80%-85%，可通过血脑屏障进入脑脊液。拉 米夫定主要以原型经肾脏排泄，对肾功能减退者，需根据肌酐清除率调整剂量。妊娠期间不 推荐使用该药。适应症及用法 用于治疗HIV-1和HIV-2感染：150mg，每天二次 用于慢性乙型肝炎的治疗：100mg，每天1次a）对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者：拉米夫定的治疗终点为HBeAg血清转换，在发生 HBeAg 血清转换后继续治疗6-12 个月，以巩固疗效。b）对HBeAg阴性慢性乙型肝炎，拉米夫定的疗程不能确定，美国肝病研究会（AASLD

8、） 建议，拉米夫定治疗的终点应该为HBsAg的转阴。c）对于已经发生肝硬化的患者，拉米夫定可延缓 肝硬化的进展，降低肝癌发生率。拉米夫定的疗程需要更长，甚至要终身治疗。耐药性拉米夫定长期使用会引起耐药性的增加。YMDD （酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸- 天门冬氨酸）基序变异是导致HBV对拉米夫定耐药的原因。发生YMDD变异后，多数患者出 现ALT的反跳，偶可发生肝功能失代偿，甚至死亡（尤其是已有肝硬化患者）。因此，临床 上应注意疗效与危害（YMDD变异）的平衡，治疗过程中必须定期监测HBV DNA水平和基因 型耐药。与阿德福韦联合治疗可减少拉米夫定耐药性的产生。停药拉米夫定停药后部分患者可出现A

9、LT反跳（尤其是未发生HBeAg血清转换者）， 多发生在停药后1年内（平均4个月内），少数可出现肝功能失代偿，甚至引起死亡。因此， 在停用核苷（酸）类似物1年之内，应进行严密的临床随访。阿德福韦酯：阿德福韦酯（adefovir dipivoxil, ADV商品名“贺维力”）是阿德福韦的前药。该 药易经胃肠道吸收，可以与腺苷酸竞争性渗入病毒DNA链，作为终止物抑制DNA聚合酶， 终止DNA新生链的合成，从而使病毒的复制受到抑制，具有抗逆转录病毒、乙型肝炎病毒 （包括拉米夫定耐药HBV毒株）和疱疹病毒的作用。 代谢该药体内半衰期较长，约1236 h，每日口服一次即可。口服吸收后，90%以 上的药物

10、不经过代谢直接由尿液排泄。 适应症 HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化 拉米夫定耐药慢性乙肝患者 用法及不良反应阿德福韦的不良反应较少，但剂量超过每日30mg/d时，可引起肾毒性，推 荐的剂量为每日10mg/d。 耐药HBV对阿德福韦的耐药率却远低于拉米夫定。HBV RT区rtA181位和rtN236 位变异是阿德福韦常见变异位点。拉米夫定和阿德福韦联合治疗可降低拉米夫定耐药患者对 阿德福韦耐药率，故推荐拉米夫定耐药患者在拉米夫定治疗基础上加用阿德福韦。由于阿 德福韦的耐药率较低，故该药尤其适合需要长期治疗者。恩替卡韦作用机制恩替卡韦（entecavir , ETV,商品名“博路

11、定”）作用于HBV DNA复制的起始、 逆转录和DNA正链合成这三个环节，抑制HBV的复制。对拉米夫定耐药、阿德福韦耐药病毒 具有较强的抑制作用。近期发现，恩替卡韦对HIV也有一定的抑制作用。代谢ETV 口服吸收好，生物利用度高，半衰期2024 h,血浆蛋白结合率低。体 内代谢率很低，主要在肾脏以原型排泄（约60%80% ），不良反应较少。 适应症 慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化 拉米夫定或阿德福韦耐药慢性乙型肝炎 用法 核苷（酸）初治的慢性乙型肝炎患者：0.5 mg,每天一次 拉米夫定耐药慢性乙型肝炎患者：lmg,每天一次 耐药在已上市的核苷（酸）类似物中，恩替卡韦对HBVDNA的抑制作用作用

12、最强，耐药率最 低。已知的恩替卡韦耐药相关的变异位点为rtT184、rtS202和rtM250V,但上述位点的单 独变异并不引起耐药的发生，只有在M204V + L180M变异的基础上，出现上述任何一个位点 变异,才导致耐药发生,表明恩替卡韦具有较高的耐药基因屏障,后者是恩替卡韦耐药率低 的主要原因之一。由于恩替卡韦的耐药率较低,故该药尤其适合需要长期治疗者。替比夫定 作用机制替比夫定（Telbivudine, LdT，商品名“素比伏”）是一种合成的胸腺嘧啶 核苷类似物，通过与HBV DNA聚合酶的天然底物一胸腺嘧啶-5-三磷酸盐竞争，抑制该酶 活性。它对HBV DNA聚合酶具有高度选择性，该

13、药对HIV无抑制作用。 代谢 替比夫定口服吸收好，半衰期为14小时，临床上不良反应较少见。 适应症及用法该药用于慢性乙型肝炎的治疗，其抑制HBV DNA的作用优于拉米夫定，推荐 剂量为600mg,每天1次。 耐药 该药的耐药率低于拉米夫定，目前发现，与替比夫定耐药相关的变异类型只有M204I （而不是M204V）。因此，该药与拉米夫定有交叉耐药性。替诺福韦酯 作用机制替诺福韦酯（tenofovir disoproxilfumarate, TDF）是替诺福韦的前药。可 抑制HBV聚合酶和HIV逆转录酶，阻止DNA链的延伸。替诺福韦对HBV野毒株的作用优于 阿德福韦，对目前的核苷类似物耐药HBV毒

14、株均有较强的作用。 代谢该药主要经肾排泄，约70%80%以原形经尿液排出体外。 适应症 治疗HIV/HBV混合感染（不单独治疗HBV感染） 与其他逆转录酶抑制剂合用治疗HIV-1感染 用法：每次300mg，每日1次，与食物同服。干扰素 作用机制干扰素（in terferon,IFN）是机体受各种诱导物刺激而产生的一类蛋白质， 具有抗病毒、免疫调节及抗增殖作用，因而抑制病毒的生长。干扰素可分为a、B、Y三 种主要类型，在临床上，具有显著抗病毒作用的主要是a干扰素。 适应症 用于治疗慢性病毒性肝炎，包括慢性乙型和丙型肝炎。 用法普通a干扰素疗效不理想，且每周需多次给药，故目前已被聚乙二醇化a干 扰

15、素所取代。市场上有两种聚乙二醇化干扰素，“派罗欣”和“佩乐能”。 派罗欣每次135-180临 佩乐能 每次1.0T.5Ag /Kg 皮下注射，每周一次 治疗慢性丙型肝炎时需与利巴韦林联合应用 不良反应 流感样综合症：不同程度发热、寒战、全身不适、肌痛； 部分患者有骨髓暂时抑制：白细胞（尤其是中性粒细胞）和血小板减低，停药后可恢 复； 1/3病例轻度脱发； 心动过速； 偶可诱发癫痫、抑郁症等81、应用于深部真菌药物的种类及抗菌特点 多烯类、三唑类、棘白菌素类和嘧啶类。多烯类：两性霉素 B两性霉素B能选择性地与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜通透性增高，细胞内重要 成分如钾离子、核苷酸和氨基酸

16、等外渗，从而抑制真菌生长，最终导致真菌的死亡 不良反应：静滴过程中可发生即刻反应如寒战、高热、头痛、恶心、呕吐等，有时可出现一过性血压降 低、眩晕等表现。25%患者可出现心肌损害和肝功能异常（ALT升高、个别患者可出现黄疸）， 35%以上患者有肾功能损害的表现，如蛋白尿、管型尿、肾小管酸中毒、血肌酐及尿素氮水 平升高，但停药或减量后可减轻或消失。由于两性霉素B可增加钾离子排出，因此可产生低 钾血症，发生率在40%以上。该药对静脉壁刺激性大，多次静滴后静脉可硬如条索、疼痛明 显，严重时可导致血栓性静脉炎。两性霉素B可作用于红细胞的细胞膜，导致细胞膜的通透 性增高，造成轻度溶血性贫血。偶见血小板及

17、白细胞的减少。鞘内给药可发生暂时性下肢感 觉丧失、尿潴留及下肢瘫痪等，大多数经对症处理后能恢复。两性霉素B脂质制剂：两性霉素B脂质制剂最突出的特点是不良反应明显是低于两性霉素B。其杀菌机理与两性霉 素B相同，但两性霉素B与脂质体结合后，增加了对真菌细胞膜膜内麦角甾醇的亲和力，降低 了对哺乳动物细胞膜胆固醇的亲和力，从而提高了抗真菌活力，对宿主器官的损伤则大为减 低。三唑类：氟康唑具有较好的药代动力学特性，生物利用度高，它既能口服又可静脉滴注易通过血脑屏障， 脑脊液中药物浓度为血浆的80%-90% 。氟康唑半衰期为27-30小时，绝大部分以原形从尿中 排出，当患者有肾功能损害时应调整剂量。伊曲康

18、唑为亲脂性制剂，对真菌细胞色素P-450酶系统有高度选择性口服后3-4小时血浆浓度达峰 值，饭后服可促进其吸收，服抗酸剂或H2受体阻滞剂可抑制其吸收 该药血浆浓度较低，组 织浓度可比血浆浓度高2-20倍 皮肤、肺、肾、肝、胃、脾及肌肉中浓度是血浆浓度的2-3倍 在脑脊液中的浓度很低，但 在脑膜和脑组织中可以达到治疗浓度在痰液和支气管分泌物及组织中也有较高浓度 该药半衰期为24-36小时，大部分经肝脏代谢肾功能不全无需调整剂量，但肝功能损害则 应减少剂量伊曲康唑水溶剂：过去使用的伊曲康唑仅为口服胶囊，近来出现口服和静脉水溶剂 其原理是将伊曲康唑溶 解在环糊精溶剂中，使其形成液态制剂 这种溶剂为环

19、糊精，是一种环状糖分子，能稳定 药物活性，及增加其吸收，使血和组织中伊曲康唑浓度增加 由于伊曲康唑经肝脏代谢， 环糊精由肾脏排泄伏立康唑：是一种新的口服抗真菌药物，属第二代三唑类药物 抗菌谱广，抗菌活性强主要作用机制是抑制细胞色素P450依赖性的C14-固醇去甲基酶的功能抑制或杀死隐球 菌、曲霉及念珠菌（耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑念珠菌）泊沙康唑棘白菌素类：卡泊芬净：葡聚糖合酶抑制剂半衰期9-11小时适用于耐药曲霉病及不能耐受一般抗真菌药物者 念珠菌败血症、腹腔念珠菌感染氟胞嘧啶：该药可进入真菌细胞内干扰嘧啶的生物合成，从而抑制核酸的合成，达到杀菌作用该药口服吸收良好，静滴效更佳。易透过血脑

20、屏障，脑脊液浓度可达血清浓度的60%-75%。 每日口服或静滴100T50 mg/kg.d即可达到有效抑菌浓度体外实验证明，新型隐球菌可于7-10天内对它产生耐药性。因此，不可单独用于真菌治疗 该药与两性霉素B或氟康唑使用都有协同作用，后者破坏真菌的细胞膜，有利于氟胞嘧啶的 渗入，既可增强疗效又可减轻两性霉素B的副作用常见不良反应为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝功能异常及白细胞、血小板减少 其不良反 应与药物剂量密切相关，血清药物浓度控制在一定范围内（25-60 pg/ml），患者多能耐受， 不良反应严重者，则需停用氟胞嘧啶。82、试述抗真菌药物的肝肾安全性原则上在应用抗真菌药物治疗的过程中，如果

21、ALT轻、中度升高，但无明显肝功能不全 的临床表现时，可在密切监测肝功能的基础上继续用药。然而当ALT升高达到正常5倍以上， 并出现肝功能不全的临床表现时，应考虑停药，密切监测肝功能。肝功能减退病人抗真菌药的选择及剂量调整非常重要，三唑类药物主要在肝脏代谢，少 数病人可引起肝功能异常，个别病人甚至出现严重肝损害，因此，对于轻中度肝功能不全的 病人应用唑类药物时，一方面应积极保肝治疗，密切监测肝功能，另一方面，对于肝炎肝硬 化病人因其清除率明显降低，半衰期延长，唑类药物应用时应考虑减量使用。对于肾功能的影响，一般认为氟康唑和氟胞嘧啶在病人肌酐清除率下降时需调整剂量， 但毒性并非因改变药物清除而降

22、低。两性霉素B的肾毒性可增强许多其他药物（包括环抱素、 氨基糖苷类药物）对肾脏的影响。83、危重病患者抗真菌治疗的策略 4.1预防性治疗：医师需要根据患者的临床表现，对可能发生的真菌感染进行抗真菌治疗。目前世界上公认 的深部真菌感染的预防性治疗的适应证有：粒细胞减少的血液病、骨髓移植、心脏移植、肝脏移植。ICU内 危重患者进行预防性用药尚在研究中o4.2经殓性早期治疗：深部真菌感染治疗主要是注重对高危患者的识别，对可疑漆部真菌感染的高危患者幵 展经峻性早期治疗,其理论依据是： 念珠菌在高危患者中发病率高；（.2）真菌定殖在预测深部真菌感 染方面十分重要,（为真菌感染的诊断，尤其确诊有一定困难亍

23、4）延迟治疗可明显増加死亡率亍（5） 经殓性应用的抗真菌药物，如氟康哇安全性相对较高。经殓性早期治疗深部真菌感染所必需的条件包括：门）具备发生真菌感染的高危因素。小具备临床表现、体征。（3）具备真菌寄殖的证据。3）达到经 验性早期治疗的标准。经验性早期活疗的标准：对积极的抗细菌治疗无反应；伴有梦器官功能不全或D瓦的 发生；伴有发热（38.5tJ）或诋体温茨匸）；不明原因的较长时间的低血压（收缩压SOJiunHg, 2h）,且 对容量复苏无反应；高危患者同时在两个以上部位，两次以上找到真菌、菌丝；血液、无菌体液培养得到阳 性结果；高危患者发现眼内炎眼底检查有白鱼毛状渗出物）o当患者临床病情达到上

24、述标准时就可以幵始 考虑使用抗真菌药物，而不是等获得血培养的阳性报告才幵始治疗。临床上是否能幵展经峻性早期治疗与患 者的预后密切相关。Munoz； Almudena Burillo等研究认为，深部真菌感染患者在明确诊断后48小时内治 疗，其死亡率対血;如果治疗延迟到阳小时后开始，死亡率将上升到花监经过经殓性早期治疗，患者的存 活率加鵝明显高于确诊后才幵始抗真菌治疗患者的3皱。84、简述抗结核药物按疗效和不良反应副作用的常见分类和代表药物 目前应用于临床的抗结核药种类众多。第一线药物为杀菌剂，常用药物有异烟肼、利福 平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等；第二线药物为抑菌剂，常用药物有对氨基水杨酸、卡那霉素、

25、 氨硫脲、卷曲霉素、氧氟沙星、乙硫异烟胺等。不良反应： 异烟肼：周围神经炎、中枢神经系统中毒、肝损 利福平：胃肠道不适、肝损、皮疹、发热。 吡嗪酰胺：肝毒性、高尿酸血症，皮疹、胃肠道症状少见。链霉素：VIII脑神经损害，包括共济失调、眩晕、耳鸣、耳聋等。 乙胺丁醇：球后视神经炎、过敏反应、药物性皮疹、皮肤黏膜损伤等。 对氨基水杨酸：胃肠道刺激、肝损、过敏反应包括皮疹、剥脱性皮疹、溶血性贫血。85、什么是抗结合化疗的DOTS战略？直接督导下的短程化疗，是所有干预项目中费用最低、疗效最好的方法，包含五个方面：1）政府对DOTS的支持与承诺；2）重点对象是痰涂片阳性肺结核病人；3）采用标准的短程化疗

26、方案，在直接观察下，至少在治疗的强化期在直接观察下服药， 同时要对治疗结果分析和登记；4）定期的、不间断的供应抗结核药物；5）建立并完善结核病控制规划实施监督机制，以利于规划的监督和评价。86、简述我国常见的吸虫病特点及主要用药。1 、血吸虫病：寄生于门脉系统，借皮肤接触含尾蚴的疫水而感染。主要病变：虫卵沉 积于肠道或肝脏等组织而引起的虫卵肉芽肿。急性期有发热、肝大与压痛、腹痛、腹泻、便 血等，血嗜酸性粒细胞明显增多；慢性期以肝脾肿大或慢性腹泻为主要表现；晚期主要表现 与肝脏门静脉周围纤维化有关，巨脾、腹水等。2、华支睾吸虫：寄生人体胆道系统，轻者可恶症状，严重者可引起肝硬化，并与肝癌 的发生有关；儿童严重感染可引起营养不良与发育障碍。3、肺吸虫（肺并殖吸虫）：人畜共患蠕虫病。临床表现不一，肺内型：咳嗽、胸痛、咳 铁锈色痰；肺外型：脑、脊髓、腹腔、皮下等组织引起不同症状。4、姜片虫：慢性腹泻、消化功能紊乱、营养不良。治疗：吡喹酮87、我国常见蠕虫病种类及主要用药 蠕虫包括吸虫、线虫、绦虫吸虫见上线虫：蛔虫、钩虫、旋毛虫、丝虫；抗肠道线虫：甲苯达唑、阿苯达唑；抗丝虫：乙胺嗪（海 群生）。绦虫：猪肉绦虫、棘球蚴病；抗绦虫、包虫：吡喹酮、甲苯达唑。