糖皮质激素在系统PPT课件

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1、糖皮质激素糖皮质激素在在SLE及风湿性疾病中的应用及风湿性疾病中的应用安徽医科大学第一附院风湿科 徐建华教授内容大纲内容大纲n糖皮质激素（糖皮质激素（GC）治疗风湿病的机制）治疗风湿病的机制nGC在在SLE中的应用中的应用nEULAR对对GC治疗风湿病的十点建议治疗风湿病的十点建议风湿病性风湿病性疾病的范疾病的范畴和分类畴和分类弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE,RA,SSc,SLE,RA,SSc,Pss,PM/DM,Pss,PM/DM,MCTD,MCTD,血管炎血管炎脊柱关节病脊柱关节病AS,Reiters,PsA,IBDAS,Reiters,PsA,IBD晶体性晶体性痛风痛风,假性痛风

2、假性痛风感染相关感染相关风湿热风湿热,反应性关节炎反应性关节炎退性性变退性性变OAOA其他其他FSFS，OPOP糖皮质激素（糖皮质激素（Glucocorticoids，GC）治治疗风湿病获诺贝尔奖疗风湿病获诺贝尔奖n19441944年人工合成多种年人工合成多种GCGC，如强的松，甲强龙等。，如强的松，甲强龙等。19491949年，年，美国的美国的Hench Hench 等对一例等对一例RARA患者进行治疗，开创了此类药患者进行治疗，开创了此类药物在风湿病应用的先河。此后，物在风湿病应用的先河。此后，GCGC被广泛应用于多种风被广泛应用于多种风湿病之中，并成为临床医生的有力武器。湿病之中，并成为

3、临床医生的有力武器。n19501950年年HenchHench医生因为率先成功将医生因为率先成功将GCGC应用于应用于RARA而成为诺而成为诺贝尔奖得主。迄今为止，他仍然是惟一获得诺贝尔奖的贝尔奖得主。迄今为止，他仍然是惟一获得诺贝尔奖的风湿病学家。风湿病学家。肾上腺皮质的结构及分泌肾上腺皮质的结构及分泌 球状带球状带：盐皮质激素：盐皮质激素/醛固酮醛固酮 束状带束状带：天然的糖皮质激素：天然的糖皮质激素（氢化可的松）（氢化可的松）正常生理正常生理GC分泌量：分泌量：氢化可的松氢化可的松30mg，相当与强的松相当与强的松7.5mg维持三大物质代谢等广泛复杂的生理功能，维持三大物质代谢等广泛复杂

4、的生理功能，应缴情况下激素量分泌增加。应缴情况下激素量分泌增加。网状带网状带：性激素：性激素GCS的分泌通过HPA轴控制。24小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4。糖皮质激素生理作用糖皮质激素生理作用n对蛋白质、糖、脂肪、水、盐代谢均有重要作用；对蛋白质、糖、脂肪、水、盐代谢均有重要作用；n促进多种组织中蛋白质分解，如皮肤、骨、淋巴等，促进多种组织中蛋白质分解，如皮肤、骨、淋巴等，长期使用生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、长期使用生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩；淋巴组织萎缩；n增加肝糖原、减少葡萄糖利用，导致血糖升高；增加肝糖原、减少葡萄糖利用，

5、导致血糖升高；n促进脂肪分解、抑制合成，同时使脂肪重新分布，并促进脂肪分解、抑制合成，同时使脂肪重新分布，并导致高脂血症；导致高脂血症；n保钠排钾，长期大量应用时明显，并减少钙吸收致低保钠排钾，长期大量应用时明显，并减少钙吸收致低血钙；有抗利尿作用；血钙；有抗利尿作用；糖皮质激素药理作用糖皮质激素药理作用n主要归纳为主要归纳为“四抗四抗”，即抗炎、抗免疫、抗毒，即抗炎、抗免疫、抗毒素和抗休克；素和抗休克；n抗毒素：提高机体对细菌内毒素的耐受力和减抗毒素：提高机体对细菌内毒素的耐受力和减轻对机体的损害，减少应激所引起的缓激肽、轻对机体的损害，减少应激所引起的缓激肽、前列腺素等的产生。前列腺素等的

6、产生。n抗休克：较大剂量可抑制肾上腺素、加压素、抗休克：较大剂量可抑制肾上腺素、加压素、血管紧张素、血管紧张素、5-羟色胺和钙离子的缩血管作用，羟色胺和钙离子的缩血管作用，改善微循环；稳定溶酶体膜和减少心肌抑制因改善微循环；稳定溶酶体膜和减少心肌抑制因子形成。子形成。GC类药物抗风湿的作用机制类药物抗风湿的作用机制超生理剂量有抗炎、抗免疫作用超生理剂量有抗炎、抗免疫作用抗炎作用：抗炎作用：抑制脂氧化酶、环氧化酶而抑制白三稀、前列腺素等的产生；抑制脂氧化酶、环氧化酶而抑制白三稀、前列腺素等的产生；抑制中性粒细胞、单核细胞聚集；极强地抑制致炎细胞因子，抑制中性粒细胞、单核细胞聚集；极强地抑制致炎细

7、胞因子，如如TNF-，IL-1、-干扰素、干扰素、PGE2等；保护溶酶体膜；抑制等；保护溶酶体膜；抑制成纤维细胞增生。成纤维细胞增生。免疫抑制：免疫抑制：抑制抗原的处理和递呈；抑制细胞间的信息传导及补体生成抑制抗原的处理和递呈；抑制细胞间的信息传导及补体生成等；减少等；减少T、B淋巴细胞，嗜酸细胞；小剂量抑制细胞免疫，淋巴细胞，嗜酸细胞；小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫。大剂量抑制体液免疫。GC的作用机制的作用机制n基因效应：基因效应：最经典，最经典，GC通过与胞浆受体（通过与胞浆受体（cGCR）结）结合，进入细胞核，作用于靶基因的合，进入细胞核，作用于靶基因的DNA，抑制炎症因子，抑制

8、炎症因子转录。转录。n非基因效应：非基因效应：GC在胞浆中通过分子伴侣等直接对炎症在胞浆中通过分子伴侣等直接对炎症因子产生抑制作用，无需作用于因子产生抑制作用，无需作用于DNA，不影响基因转录。，不影响基因转录。n非基因效应又分：需与胞浆受体（非基因效应又分：需与胞浆受体（cGCR）结合，称为）结合，称为非基因的受体介导效应；非基因的受体介导效应；不需不需cGCR介导则称为介导则称为非基因非基因生化效应。生化效应。非基因组机制在冲击剂量时发挥的作用非基因组机制在冲击剂量时发挥的作用 n在小剂量在小剂量GC应用时，只有应用时，只有50%的胞浆的胞浆GC受体被占据，受体被占据，非基因效应未发挥作用

9、；非基因效应未发挥作用；n中、大剂量中、大剂量GC则可占据全部胞浆则可占据全部胞浆GC受体，非基因效受体，非基因效应开始发挥作用；应开始发挥作用；n超大剂量及冲击剂量的超大剂量及冲击剂量的GC之所以有更高的疗效，主要之所以有更高的疗效，主要是非基因组机制的作用。在冲击治疗剂量时，是非基因组机制的作用。在冲击治疗剂量时，GC可以可以穿过细胞膜，导致细胞离子通透性改变，直接引起免穿过细胞膜，导致细胞离子通透性改变，直接引起免疫抑制效果。疫抑制效果。皮质类固醇的作用机理皮质类固醇的作用机理皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇受体皮质类固醇受体皮质类固醇受体皮质类固醇受体皮质类固醇基因皮

10、质类固醇基因炎症因子表达下降炎症因子表达下降炎症因子表达下降炎症因子表达下降细胞核细胞核细胞核细胞核细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜基因基因基因基因(DNA)DNA)抗炎分子表达增加抗炎分子表达增加抗炎分子表达增加抗炎分子表达增加AP糖皮质激素受体（糖皮质激素受体（GR）分为分为GR /GR 存在于多种组织细胞中存在于多种组织细胞中，一般一般GR 是是占主导地位并发挥其作用占主导地位并发挥其作用。GR不与不与GC结合结合,不活化不活化GC靶基因，但靶基因，但GR能与能与GR以异二聚体形式结合影响以异二聚体形式结合影响GR的功能，对的功能，对GC呈呈负性调负性调节作用节作用。糖皮质激素抵抗的可能机制之一

11、就是糖皮质激素抵抗的可能机制之一就是GR 的的表表达增多。达增多。未经未经GC治疗的活动期治疗的活动期SLE患者患者GR高表达高表达，GR低表低表达，达，GR表达越低病情越重，所需表达越低病情越重，所需GC剂量越大剂量越大。李居一，徐建华等，中华风湿病杂志李居一，徐建华等，中华风湿病杂志20072007，1111（5 5）：）：6-106-10 常用常用GC类药物的比较类药物的比较名称和分类名称和分类 等效剂量等效剂量 抗炎作用抗炎作用 药理半衰期药理半衰期 滞钠作用滞钠作用短效短效 氢化可的松氢化可的松 20mg 1.0 8-12h 020mg 1.0 8-12h 0 可的松可的松 25mg

12、 0.8 8-12h 025mg 0.8 8-12h 0中效中效 强的松强的松 5mg 4.0 12-36h 1+5mg 4.0 12-36h 1+强的松龙强的松龙 5mg 4.0 12-36h 1+5mg 4.0 12-36h 1+甲基强的松龙甲基强的松龙 4mg 5.0 12-36h 14mg 5.0 12-36h 1长效长效 去炎松去炎松 4mg 5.0 12-36h 2+4mg 5.0 12-36h 2+地塞米松地塞米松 0.75mg 25 36-72h 2+0.75mg 25 36-72h 2+倍他米松倍他米松 0.75mg 25 36-72h 10.75mg 25 36-72h 1

13、GC的代谢的代谢n在肝脏代谢灭活，并经肾脏排泄，但极少由原在肝脏代谢灭活，并经肾脏排泄，但极少由原型排除。型排除。n肝功能不全时，肝功能不全时，GC代谢率降低，加之血清蛋白代谢率降低，加之血清蛋白降低，可明显增强降低，可明显增强GC作用，应考虑调整作用，应考虑调整GC用用量；量；n肾功能不全时，一般无需调整剂量。肾功能不全时，一般无需调整剂量。通常将GC的使用剂量分类n(均以折算为泼尼松的剂量为准均以折算为泼尼松的剂量为准)：小剂量小剂量：0 01 10 02mg/kg/d2mg/kg/d，对多数患者而言该，对多数患者而言该 剂量为剂量为7 75 515 mg15 mgd d；中等剂量中等剂量

14、：0 02 20 05mg/kg/d5mg/kg/d，通常为，通常为151540 40 mg mgd d；大剂量：大剂量：005 mg/kg/d5 mg/kg/d，通常大于，通常大于40-60mg40-60mgd d；超大剂量超大剂量：5 mg/kg/d5 mg/kg/d，即，即2502501000 mg1000 mgd d，GCGC 的冲击治疗多指此剂量范围。的冲击治疗多指此剂量范围。GC在风湿病中在风湿病中使用原则使用原则n必须明确患者的适应症和禁忌症，权衡利弊。必须明确患者的适应症和禁忌症，权衡利弊。n根据不同的疾病或同一疾病的不同情况，强调剂根据不同的疾病或同一疾病的不同情况，强调剂量

15、个体化，以取得最大疗效同时，引起最小的副量个体化，以取得最大疗效同时，引起最小的副作用。作用。n一般说，增加剂量和给药次数，抗炎效果增加，一般说，增加剂量和给药次数，抗炎效果增加，副作用亦增加。因此，当疾病活动或严重时给予副作用亦增加。因此，当疾病活动或严重时给予大剂量，并分次服药；病情轻或缓解给予小剂量，大剂量，并分次服药；病情轻或缓解给予小剂量，早晨顿服。早晨顿服。治疗风湿病的适应症治疗风湿病的适应症nSLE，DM/PM，SS,（成人）（成人）stills,系统性血管炎系统性血管炎：剂量剂量视病情而定，一般用强的松视病情而定，一般用强的松 0.5-1mg/kg/天；病情严重危天；病情严重危

16、急时，可用甲基强的松龙急时，可用甲基强的松龙500-1000mg/天，连用三天。天，连用三天。提倡糖皮质激素联合免疫抑制剂使用，可减少激素用量，提倡糖皮质激素联合免疫抑制剂使用，可减少激素用量，疗效更好。疗效更好。nRA和和SpA：用于其它药物治疗无效的患者。一般用强的用于其它药物治疗无效的患者。一般用强的松松5-10mg/天天,即可缓解症状。但对严重、进展型伴有即可缓解症状。但对严重、进展型伴有全身症状全身症状RA强的松强的松 0.5-1mg/kg/天。天。n风湿性和急性风湿性心脏炎风湿性和急性风湿性心脏炎：对控制症状，避免引起永久对控制症状，避免引起永久性心瓣膜病变十分重要。一般起始剂量：

17、强的松性心瓣膜病变十分重要。一般起始剂量：强的松0.5-1mg/kg/天。天。GC类药物的副作用类药物的副作用n骨质疏松症骨质疏松症：抑制性激素、成骨细胞及小肠对钙的吸收，活：抑制性激素、成骨细胞及小肠对钙的吸收，活化破骨细胞导致骨质疏松症，重者并发骨折。化破骨细胞导致骨质疏松症，重者并发骨折。n感染感染：强的松：强的松20 mg/天机体防御天机体防御能力下降。注意大剂量激素可掩盖感染的症状和体征。能力下降。注意大剂量激素可掩盖感染的症状和体征。n类肾上腺皮质功能亢进类肾上腺皮质功能亢进：表现为向心性肥胖：表现为向心性肥胖,满月脸，低血钾，满月脸，低血钾，高血压，糖尿病，水肿等。高血压，糖尿病

18、，水肿等。n诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡：增加蛋白酶分泌，抑制胃粘液和生理性：增加蛋白酶分泌，抑制胃粘液和生理性PG分泌，溃疡是常见的副作用。分泌，溃疡是常见的副作用。n无菌性骨坏死无菌性骨坏死：最常见的是股骨头坏死：最常见的是股骨头坏死n行为和精神异常行为和精神异常：兴奋、失眠、神经质；重者抑郁燥狂。：兴奋、失眠、神经质；重者抑郁燥狂。n类固醇性肌病类固醇性肌病n激素撤退综合症和肾上腺皮质功能衰竭激素撤退综合症和肾上腺皮质功能衰竭等。等。糖皮质激素与感染糖皮质激素与感染nSLESLE活动与感染性发热有时难以区别，而这点又非常活动与感染性发热有时难以区别，而这点又非常重要，处理是截然相反的，必

19、须注意鉴别：重要，处理是截然相反的，必须注意鉴别：1 1、积极寻找病原学证据：痰、尿、血液、体液等；、积极寻找病原学证据：痰、尿、血液、体液等；2 2、除常见病原体外，分枝杆菌、病毒、巨细胞病毒、真、除常见病原体外，分枝杆菌、病毒、巨细胞病毒、真菌、卡氏肺孢子虫感染（菌、卡氏肺孢子虫感染（PCPPCP）率在）率在GCGC等使用后明显等使用后明显增加；增加；3 3、注意血、注意血WBCWBC、淋巴细胞，、淋巴细胞，CD3/4/8CD3/4/8、球蛋白、球蛋白、IgIg、白蛋、白蛋白、肝肾功能等；白、肝肾功能等；CD4200CD4200个感染几率明显增多如个感染几率明显增多如PCPPCP，CD45

20、0CD450，免疫缺陷，要考虑，免疫缺陷，要考虑HIVHIV诊断；诊断；4 4、有建议长期用、有建议长期用GCGC及免疫抑制剂的风湿病患者应预防性及免疫抑制剂的风湿病患者应预防性服复方新诺明。服复方新诺明。经典糖皮质激素的禁忌症经典糖皮质激素的禁忌症 活动性感染，尤其是感染性心内膜炎、活动性感染，尤其是感染性心内膜炎、耐药性细菌和耐药性细菌和 真菌感染及水痘真菌感染及水痘 糖尿病糖尿病 活动性溃疡伴消化道出血活动性溃疡伴消化道出血 皮质醇增多症皮质醇增多症 骨质疏松骨质疏松 以上经典糖皮质激素的禁忌症在风湿病中则是相对以上经典糖皮质激素的禁忌症在风湿病中则是相对禁忌症。根据病情患者依然可用糖皮

21、质激素。禁忌症。根据病情患者依然可用糖皮质激素。激素治疗激素治疗RAu得宝松等为长效缓释激素得宝松等为长效缓释激素,可用关节腔注射或肌肉注射可用关节腔注射或肌肉注射,可迅速缓解关节症状，副作用较少。可迅速缓解关节症状，副作用较少。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗RA也是一种也是一种DMARDn 荷兰荷兰Boers教授等对教授等对19552005年间的相关研究结果进行年间的相关研究结果进行分析，分析，1414例早期例早期RA（病程（病程2年，在第一年服用的泼尼年，在第一年服用的泼尼松累计剂量为松累计剂量为2300毫克，同时服用其他毫克，同时服用其他DMARD治疗治疗,结结果显示果显示GC可延缓可延缓

22、X线骨质破坏出现。线骨质破坏出现。n 英国皇家学院英国皇家学院Choy的研究结果显示，的研究结果显示，MTX+泼尼松组或泼尼松组或MTX+环孢素环孢素A组患者骨质破坏的发生数仅为单用组患者骨质破坏的发生数仅为单用MTX组组的一半。这提示，的一半。这提示，MTX联用泼尼松可减少骨侵蚀的发生联用泼尼松可减少骨侵蚀的发生。n 早期早期RA患者中，存在治疗的患者中，存在治疗的“机会窗机会窗”，如果在这一时，如果在这一时期早期联合用药，可以减少骨侵蚀的发生，而且具有持续期早期联合用药，可以减少骨侵蚀的发生，而且具有持续的作用。的作用。相关不良反应相关不良反应nGC不良反应与剂量密切相关，小剂量泼尼松（日

23、剂量不良反应与剂量密切相关，小剂量泼尼松（日剂量每晚单剂给药每早单剂给药隔日给药。n在重型SLE常采用一日多次给药；病情稳定调整为每日晨顿服；隔日给药在SLE常难以实现，因此不必强求。2SLE病情活动性和严重性的评估nSLE病情活动性评估可参考SLEDAI（SLE disease activity index)、SLE活动度测定(SLE activity measure，SLAM)、英岛狼疮评定组指数(British IsIes lupus assessment group scale，BILAG)等国际通用的评估系统，SLE病情活动性评估是GC方案选择的前提。n常用是SLEDAI：0-4分基

24、本不活动，5-9分轻度活动，10-14分中度活动，14分重度活动；不是金标准（如严重溶贫、血小板减少、肺动脉高压）ACR推出的SLE指南界定轻型和重型SLE（1999)n轻型:SLE诊断明确，重要靶器官(如肾、血液、肺、心脏、消化系统、中枢神经、皮肤、关节)未受累。n中重型SLE：有重要脏器累及并影响其功能的情况。n急性危及生命的重型SLE，也称为“狼疮危象”；常包括急进型狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的血液系统受累（严重溶贫、血小板减少）及严重的心肺受累（心肌损害、狼疮性肺炎、血管炎）等。轻型SLE治疗n非甾体抗炎药联用抗疟药，小剂量的GC即可；n可加用小剂量的甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等

25、。n应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠、环境变化等因素，或因自然病程的变化而加重，转变为重型SLE。n所有确诊SLE均应使用羟氯奎。中重型SLE治疗n分为诱导和维持阶段。n诱导缓解的目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，使疾病进入缓解状态。nACR在在2004年年SLE的的GC治疗的专家共识中推荐：中重治疗的专家共识中推荐：中重度度SLE患者，诱导缓解一般要患者，诱导缓解一般要3-6月，缓解后激素逐渐减月，缓解后激素逐渐减量，最后以最小剂量最小的风险维持治疗，以防治量，最后以最小剂量最小的风险维持治疗，以防治SLE复发。复发。n诱导剂量是泼尼松1mgkg，每日分23次口服。n重要脏器累及

26、出现狼疮危象，可使用较大剂量(2 mgkgd)甚至冲击治疗，MP可用至5001000mg，每天1次，静脉滴注1 h以上，连续3d为1疗程。之后改强的松1mg/D/kg。n无论是标准剂量还是冲击剂量的GC，均需要适时联用环磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等细胞毒药物之一，方能达到诱导缓解。静脉冲击静脉冲击(IV)MEP(IV)MEP适应征适应征适用于有严重器官损伤和适用于有严重器官损伤和/或危及生命临床表现的或危及生命临床表现的SLESLE：神经精神狼疮神经精神狼疮 弥漫性狼疮肺泡出血弥漫性狼疮肺泡出血 严重血液疾患严重血液疾患 心肌病变心肌病变 血管炎血管炎 急性肾功能损害等急性肾功能损害等 EUL

27、AR对对GC治疗风湿病的十点建议治疗风湿病的十点建议nGC在风湿病中应用的依据多来自于临床经验的在风湿病中应用的依据多来自于临床经验的积累，循证医学证据尚少，在临床工作中积累，循证医学证据尚少，在临床工作中GC应应用不规范的问题仍比较常见。用不规范的问题仍比较常见。EULAR对对GC治疗风湿病的十点建议治疗风湿病的十点建议n为使为使GC的应用更为规范化，减少不良反应，的应用更为规范化，减少不良反应，2007年欧洲年欧洲抗风湿病联盟（抗风湿病联盟（EULAR）召集了来自）召集了来自13个国家的个国家的20名风名风湿病学专家组成研究小组，对关于湿病学专家组成研究小组，对关于GC治疗风湿病的文献治疗

28、风湿病的文献进行了全面检索和整理，通过进行了全面检索和整理，通过Delphi方法，最终从方法，最终从150余余条建议中筛选出条建议中筛选出10条并进行循证分析，发表了以循证医学条并进行循证分析，发表了以循证医学为基础的为基础的全身应用糖皮质激素治疗风湿病建议全身应用糖皮质激素治疗风湿病建议。Hoes et al.Ann Rheum Dis 2007;66:156015672007年年EULAR对对GC治疗风湿病的十点建议治疗风湿病的十点建议n1.在在GC治疗前应充分考虑到其不良反应，并就此及应用治疗前应充分考虑到其不良反应，并就此及应用GC治疗的必要性与患者进行讨论，以增加患者依从性。治疗的必

29、要性与患者进行讨论，以增加患者依从性。n2.起始剂量、减量及长期维持量取决于所患风湿病种类、起始剂量、减量及长期维持量取决于所患风湿病种类、疾病活动程度、出现不良反应的危险因素以及患者的个体疾病活动程度、出现不良反应的危险因素以及患者的个体反应性。根据疾病症状的节律和自身反应性。根据疾病症状的节律和自身GC分泌的昼夜节律特分泌的昼夜节律特点决定给药时间。点决定给药时间。n3.在开始在开始GC治疗前，应对可能产生的合并症及其危险因素治疗前，应对可能产生的合并症及其危险因素进行评估，必要时给予相应治疗，包括高血压、糖尿病、进行评估，必要时给予相应治疗，包括高血压、糖尿病、消化性溃疡、近期发生的骨折

30、、白内障、青光眼、（慢性）消化性溃疡、近期发生的骨折、白内障、青光眼、（慢性）感染、血脂异常以及合并应用非甾体抗炎药等。感染、血脂异常以及合并应用非甾体抗炎药等。n4.需要长期需要长期GC治疗的患者应维持最小治疗剂量，在病治疗的患者应维持最小治疗剂量，在病 情得到缓解或疾病活动度较低的情况下应逐渐减量。情得到缓解或疾病活动度较低的情况下应逐渐减量。n5.在治疗期间，应根据患者出现不良反应的危险因素、在治疗期间，应根据患者出现不良反应的危险因素、GC用量和时间对患者的体重、血压、浮肿情况、心功能用量和时间对患者的体重、血压、浮肿情况、心功能 血脂、血（尿）糖以及眼压等进行监测。血脂、血（尿）糖以

31、及眼压等进行监测。n6.强的松剂量强的松剂量7.5mg/天且持续超过天且持续超过3个月者应补充钙和个月者应补充钙和 维生素维生素D。应根据患者是否存在糖皮质激素诱导的骨质。应根据患者是否存在糖皮质激素诱导的骨质 疏松（疏松（GIOP）的危险决定是否加用双膦酸盐。）的危险决定是否加用双膦酸盐。n7.与非甾体抗炎药合用时，应予适当的胃保护治疗，包括与非甾体抗炎药合用时，应予适当的胃保护治疗，包括质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIs）、米索前列醇或换用选择性）、米索前列醇或换用选择性COX-2抑制剂。抑制剂。n8.GC治疗超过治疗超过1月的患者，术前应制定围手术期月的患者，术前应制定围手术期GC用药

32、用药 方案方案,以预防肾上腺皮质功能不全。以预防肾上腺皮质功能不全。n9.孕期应用孕期应用GC治疗对母婴而言无额外的不良反应。治疗对母婴而言无额外的不良反应。n10.接受接受GC治疗的儿童应定期检查生长情况，并考虑给治疗的儿童应定期检查生长情况，并考虑给予生长激素替代治疗以防止生长发育不良。予生长激素替代治疗以防止生长发育不良。Hoes et al.Ann Rheum Dis 2007;66:15601567严格掌握严格掌握GC的适应症和注重危险因素的评价的适应症和注重危险因素的评价 nGC已用于多种自身免疫病的治疗。然而，需要注意的是已用于多种自身免疫病的治疗。然而，需要注意的是并非所有风湿

33、病均可用并非所有风湿病均可用GC治疗，需要严格掌握适应症，治疗，需要严格掌握适应症，并遵循个体化的治疗原则。并遵循个体化的治疗原则。n对于重症结缔组织病患者，不可一味通过增加对于重症结缔组织病患者，不可一味通过增加GC剂量和剂量和疗程控制病情，而应尽早加用免疫抑制剂。疗程控制病情，而应尽早加用免疫抑制剂。n在给予患者在给予患者GC治疗前应充分考虑到可能出现的不良反应，治疗前应充分考虑到可能出现的不良反应，评估患者出现不良反应的危险因素，监测患者的体重、血评估患者出现不良反应的危险因素，监测患者的体重、血压、浮肿情况、心功能、血脂、血（尿）糖以及眼压等。压、浮肿情况、心功能、血脂、血（尿）糖以及

34、眼压等。正确的正确的GC剂量和疗程是安全用药的关键剂量和疗程是安全用药的关键 n目前临床使用的治疗原则多来源于专家意见和经验，缺目前临床使用的治疗原则多来源于专家意见和经验，缺乏大样本循证医学证据，尽管多年来一直被临床医生广乏大样本循证医学证据，尽管多年来一直被临床医生广泛应用，但在有些方面仍存在不合理之处。泛应用，但在有些方面仍存在不合理之处。nGC的应用强调个体化的原则，根据风湿病种类、疾病的应用强调个体化的原则，根据风湿病种类、疾病活动程度、危险因素以及患者的个体反应性。活动程度、危险因素以及患者的个体反应性。n起始剂量足、减量慢、维持量小；起始剂量足、减量慢、维持量小；特殊情况时的应用

35、特殊情况时的应用 n 外科手术：外科手术：GC治疗超过治疗超过1月的患者如将进行手术，须在月的患者如将进行手术，须在术前和术后给予足量的术前和术后给予足量的GC替代治疗，以防止可能发生的替代治疗，以防止可能发生的肾上腺皮质功能不全。肾上腺皮质功能不全。n中等大小的手术可以考虑术前给予氢化可的松中等大小的手术可以考虑术前给予氢化可的松100mg静点；静点；大手术可于麻醉前给予氢化可的松大手术可于麻醉前给予氢化可的松100mg，手术当天静点，手术当天静点2-3次。术后次。术后GC剂量可每日减半至术前水平。剂量可每日减半至术前水平。妊娠和哺乳妊娠和哺乳n妊娠期妇女的妊娠期妇女的GC治疗对母婴而言无额

36、外的不良反应。治疗对母婴而言无额外的不良反应。对母体而言，与未服用对母体而言，与未服用GC的患者相比，服用的患者相比，服用GC未增加未增加不良反应的发生率。但妊娠相关的不良反应如：高血压、不良反应的发生率。但妊娠相关的不良反应如：高血压、糖尿病及骨质疏松发生的危险性可能增加。糖尿病及骨质疏松发生的危险性可能增加。n对胎儿而言，大剂量对胎儿而言，大剂量GC可能导致低出生体重，而小剂可能导致低出生体重，而小剂量量GC不影响胎儿的生长发育，不影响胎儿的生长发育，FDA也认为也认为GC无致畸性无致畸性（B级证据）。级证据）。n哺乳期妇女，小剂量哺乳期妇女，小剂量GC是安全的，服药是安全的，服药4小时后

37、哺乳可小时后哺乳可以进一步增加安全性。以进一步增加安全性。生长发育：生长发育：nGC可能导致儿童的生长发育迟缓，接受可能导致儿童的生长发育迟缓，接受GC治疗的儿童应治疗的儿童应定期检查生长情况；定期检查生长情况；n生长激素可以预防生长激素可以预防GC引起的发育不良，治疗周期一般为引起的发育不良，治疗周期一般为2-4年。生长激素价格较高，且需要肌肉或皮下注射，其年。生长激素价格较高，且需要肌肉或皮下注射，其治疗受到一定限制。治疗受到一定限制。糖皮质激素诱导的骨质疏松（糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）防治）防治 n强的松剂量强的松剂量7.5mg/天且持续超过天且持续超过3个月者，应补充钙和个月

38、者，应补充钙和维生素维生素D。并应根据患者是否存在。并应根据患者是否存在GIOP的危险因素决定的危险因素决定是否加用双膦酸盐。是否加用双膦酸盐。n补充钙及维生素补充钙及维生素D可以降低可以降低GC导致的骨丢失及骨折风险。导致的骨丢失及骨折风险。n有骨密度值降低、女性、高龄、绝经后以及低体重指数等有骨密度值降低、女性、高龄、绝经后以及低体重指数等危险因素，加双膦酸盐可以有效预防和治疗危险因素，加双膦酸盐可以有效预防和治疗GIOP。小结小结v糖皮质激素是糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；是临床上最强大的抗炎药和免疫抑制剂；是临床上和风湿科应用最多的药物之一；改善患者的病情并挽救和风湿科应用最多的药物之一；改善患者的病情并挽救生命。生命。v正是由于其强大的免疫抑制作用，正是由于其强大的免疫抑制作用，糖皮质激素是双刃剑，糖皮质激素是双刃剑，在改变病理过程的同时也会导致副作用；严重者导致死在改变病理过程的同时也会导致副作用；严重者导致死亡。亡。n因此，要严格掌握因此，要严格掌握GC治疗风湿病的指针，避免大剂量长治疗风湿病的指针，避免大剂量长疗程使用，并注意不良反应的防治。疗程使用，并注意不良反应的防治。n对风湿病如对风湿病如SLE治疗强调激素联合羟氯奎、免疫抑制剂治疗强调激素联合羟氯奎、免疫抑制剂等，以增加等，以增加GC疗效减少不良反应。疗效减少不良反应。