传染病护理学伤寒

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1、怀化医学高等专科学校怀化医学高等专科学校 学习目标学习目标课课 时：时：2学时教学目的和要求：教学目的和要求：1、了解伤寒的流行病学资料、发病机制及、了解伤寒的流行病学资料、发病机制及病理变化。病理变化。2、熟悉伤寒的临床表现（、熟悉伤寒的临床表现（重点重点）。）。3、熟悉伤寒的治疗要点及预防（、熟悉伤寒的治疗要点及预防（重点重点）。）。4、掌握伤寒的护理诊断及护理措施（、掌握伤寒的护理诊断及护理措施（难难点点）。）。女性，女性，15岁，学生，持续发热岁，学生，持续发热16天，天，T3839，伴乏力、食欲减退、腹胀、近，伴乏力、食欲减退、腹胀、近23天未解大便，于天未解大便，于1999年年7月

2、月12日入院。日入院。身体评估：身体评估：T 39，P90次次/min，面色苍白，面色苍白，神志恍惚，听力下降，前胸可见神志恍惚，听力下降，前胸可见56个充血性个充血性皮疹，心肺（），肝肋下皮疹，心肺（），肝肋下2.0cm，脾肋下，脾肋下1.0cm。实验室检查：白细胞实验室检查：白细胞2.0109/L，中性粒细，中性粒细胞胞0.44，淋巴细胞，淋巴细胞0.56，尿、便常规正常。，尿、便常规正常。伤寒伤寒:是由伤寒沙门菌引起的急性是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。主要经粪肠道传染病。主要经粪-口途径感染发口途径感染发病。病。一、病原学一、病原学伤寒沙门菌伤寒沙门菌:沙门菌属中沙门菌属中D D群

3、群生物学特点：生物学特点：G G-、无夹膜无芽胞、有鞭毛，、无夹膜无芽胞、有鞭毛，胆汁培养基更佳。胆汁培养基更佳。理化特点：自然环境生活力强，耐低温热、干燥理化特点：自然环境生活力强，耐低温热、干燥 抵抗力弱一般消毒剂敏感抵抗力弱一般消毒剂敏感致病原致病原:内毒素内毒素伤寒杆菌的抗原：伤寒杆菌的抗原：菌体抗原菌体抗原“O”“O”抗原抗原鞭毛抗原鞭毛抗原“H”“H”抗原抗原 表面抗原表面抗原“Vi”“Vi”抗原抗原伤寒杆菌伤寒杆菌电镜照片二、二、发发病病机机理理 （二）病理解剖：（二）病理解剖：全身单核全身单核-吞噬细胞系统的增生性反应，以吞噬细胞系统的增生性反应，以肠道最为显著。肠道最为显著。

4、肠伤寒肠伤寒1.传染源传染源 患者及带菌者是传染源患者及带菌者是传染源，在病程，在病程24周传染性最强。周传染性最强。三、流行病学三、流行病学2.传播途径传播途径 通过污染的手、餐具、食物、苍蝇、通过污染的手、餐具、食物、苍蝇、水源经口感染。水源经口感染。水源和食物被污染是主要途径。水源和食物被污染是主要途径。3.易患人群易患人群 普遍易感，以儿童及青壮年发病为普遍易感，以儿童及青壮年发病为多。多。病后可获持久免疫力病后可获持久免疫力。多发生于夏秋季。多发生于夏秋季。三、临床表现三、临床表现 典型伤寒典型伤寒 不典型伤寒不典型伤寒 特殊临床情况特殊临床情况 再燃与复发再燃与复发 并发症并发症

5、1.典型伤寒典型伤寒 病程病程45周，其经过可分为周，其经过可分为4期。期。初期（第初期（第1 1周）：周）：发热伴全身不适、发热伴全身不适、乏力食欲减退咽痛咳嗽乏力食欲减退咽痛咳嗽 特点：特点：体温呈阶梯式阶梯式上升 极期（极期（2-32-3周）：并发症多在此期出现。周）：并发症多在此期出现。v 发热：发热：高热、稽留热，持续高热、稽留热，持续10-1410-14天。天。v 消化道：消化道：食欲不振，腹部不适、腹胀、食欲不振，腹部不适、腹胀、便秘，右下腹压痛。便秘，右下腹压痛。v 神经系统：神经系统：中毒性脑病中毒性脑病v 循环系统症状：循环系统症状：常有相对缓脉。常有相对缓脉。可并发可并发

6、心肌炎。心肌炎。v 肝脾肿大肝脾肿大，以脾肿大多见，质软有压痛。，以脾肿大多见，质软有压痛。可并发中毒性肝炎。可并发中毒性肝炎。v 玫瑰疹玫瑰疹 病程病程611天在胸腹部分批出现，天在胸腹部分批出现，一般在一般在10个以内，直径个以内，直径24mm，色淡红，加，色淡红，加压退色，压退色，23天后消失。天后消失。（图）（图）（4）恢复期（第）恢复期（第5周）周）：体温正常，症状体温正常，症状消失，食欲恢复，一般消失，食欲恢复，一般1个月左右完全恢复。个月左右完全恢复。（3）缓解期（第）缓解期（第34周）周）：体温呈弛张热型逐渐下降，病情开始好体温呈弛张热型逐渐下降，病情开始好转，但仍易出现各种并

7、发症，如肠出血、转，但仍易出现各种并发症，如肠出血、肠穿孔等。肠穿孔等。轻型：轻型：原因：原因：早期接受有效抗菌药物者、早期接受有效抗菌药物者、年幼儿童年幼儿童特点：特点：发热、毒血症状轻、病程短发热、毒血症状轻、病程短2.不典型伤寒不典型伤寒 普通型：普通型：同典型临床经过者同典型临床经过者（3）逍遥型：）逍遥型：特点：病情轻微，可因突发肠出血或肠穿孔而特点：病情轻微，可因突发肠出血或肠穿孔而被发现。被发现。（4）暴发型：）暴发型：特点：多见于感染严重、机体免疫力差的患者。特点：多见于感染严重、机体免疫力差的患者。起病急，毒血症状重。起病急，毒血症状重。3.特殊临床情况特殊临床情况 （1）小

8、儿伤寒：）小儿伤寒：v 起病较急，热型不规则，起病较急，热型不规则，v 呕吐与腹泻较多见，呕吐与腹泻较多见，v 肝脾肿大明显，肝脾肿大明显，v 很少有玫瑰疹和相对缓脉，很少有玫瑰疹和相对缓脉，v 白细胞计数可不减少，有时反而增多，但嗜白细胞计数可不减少，有时反而增多，但嗜酸粒细胞仍减少或消失。酸粒细胞仍减少或消失。（2）老年伤寒：）老年伤寒：v 体温多不高，虚弱现象明显，体温多不高，虚弱现象明显，v 易并发支气管炎与心功能不全，易并发支气管炎与心功能不全，v 病程迁延，恢复缓慢，病死率较高。病程迁延，恢复缓慢，病死率较高。4.再燃与复发再燃与复发 （1）再燃：）再燃：部分患者进入恢复期前，体部

9、分患者进入恢复期前，体温尚未降至正常时，又重新上升，症状又加温尚未降至正常时，又重新上升，症状又加剧，称为再燃。可能与伤寒沙门菌菌血症尚剧，称为再燃。可能与伤寒沙门菌菌血症尚未得到完全控制有关。未得到完全控制有关。（2）复发：）复发：有些病例在退热有些病例在退热13周后临床周后临床症状再现，称为复发。复发的症状一般较轻，症状再现，称为复发。复发的症状一般较轻，病程较短，并发症与合并症较少。病程较短，并发症与合并症较少。与病灶内的与病灶内的伤寒沙门菌未被完全清除，当机体抵抗力降低伤寒沙门菌未被完全清除，当机体抵抗力降低时，再度繁殖侵入血流有关。时，再度繁殖侵入血流有关。5.并发症并发症（1）肠出

10、血）肠出血 多见于多见于病后病后23周周，有腹泻者多，有腹泻者多见。饮食不当、腹泻为诱因。见。饮食不当、腹泻为诱因。（2）肠穿孔：）肠穿孔：穿孔部位多在穿孔部位多在回肠末端回肠末端。多见。多见于病后于病后第第34周周。（3）其他并发症：）其他并发症：中毒性心肌炎、中毒性肝中毒性心肌炎、中毒性肝炎、支气管肺炎等。炎、支气管肺炎等。四、实验室检查四、实验室检查1.血常规血常规 白细胞总数减少，嗜酸性粒细胞减白细胞总数减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。少或消失。2.细菌培养细菌培养 血培养在病程血培养在病程12周阳性率最高周阳性率最高。骨髓培养阳性率较血培养高，且出现早、持续骨髓培养阳性率较血培养高，且

11、出现早、持续久久，适合于疑似伤寒但血培养又为阴性者。，适合于疑似伤寒但血培养又为阴性者。粪粪培养第培养第3周阳性率高周阳性率高。尿培养在病程后期较高。尿培养在病程后期较高。3.肥达反应肥达反应 通常自第通常自第1周末出现阳性，阳周末出现阳性，阳性率逐渐升高，一般在性率逐渐升高，一般在46周达高峰。抗体效周达高峰。抗体效价价01:80，H1:160有参考意义。有参考意义。注意：注意：只有只有“O”O”抗体上升而抗体上升而“H”H”抗体抗体不上升可能是发病早期；不上升可能是发病早期；只有只有“H”H”抗体上升而抗体上升而“O”O”抗体不增高抗体不增高可能是不久前患过伤寒或经伤寒菌苗预防接可能是不久

12、前患过伤寒或经伤寒菌苗预防接种，或因其他发热性疾患所致的非特异性回种，或因其他发热性疾患所致的非特异性回忆反应。忆反应。早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不高。体效价可能不高。沙门菌沙门菌D D群与群与A A群有部分的共同抗原，后者群有部分的共同抗原，后者的感染可产生的感染可产生“O”O”与与“H”H”抗体的交叉反应。抗体的交叉反应。某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病等，可出现假阳性反应。病等，可出现假阳性反应。因此肥大反应不能作为诊断伤寒的唯一依据因此肥大反应不能作为诊断伤寒的唯一依据。五、治疗要点五、治

13、疗要点 病原治疗病原治疗 首选首选 第三代喹诺酮类药物第三代喹诺酮类药物 用法：用法：氧氟沙星氧氟沙星（氟嗪酸）（氟嗪酸）0.2 tid 环丙沙星环丙沙星 0.25 0.25 tid 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 0.2 bid0.2 bid 诺氟沙星诺氟沙星 0.4 tid-qid0.4 tid-qid 疗程：疗程：用药用药3 35 5天左右退热，体温正常后仍天左右退热，体温正常后仍继续服用继续服用10101414天。天。副反应：副反应：胃肠道不适、失眠。胃肠道不适、失眠。氯霉素氯霉素适应症：适应症：对绿霉素敏感的非多重耐药伤寒沙门对绿霉素敏感的非多重耐药伤寒沙门菌所致的伤寒散发病例菌所致的伤寒

14、散发病例用法：用法：成人，成人，1.5-2g tid-qid1.5-2g tid-qid,必要时可用必要时可用静脉滴注静脉滴注疗程：疗程：热退后减半，再用热退后减半，再用10-1410-14天，总疗程约为天，总疗程约为2-32-3周。周。副反应：副反应：粒细胞减少，偶可见血小板减少粒细胞减少，偶可见血小板减少 第三代头孢菌素类第三代头孢菌素类适应症：适应症：效果良好，价格昂贵效果良好，价格昂贵儿童和孕妇可选用儿童和孕妇可选用用法：用法：头孢噻肟头孢噻肟 头孢哌酮头孢哌酮（先锋必）（先锋必）头孢三嗪头孢三嗪（菌必治）（菌必治）疗程：疗程：1014天。天。每日剂量每日剂量24g，儿童儿童100mg

15、/kg，分两次静脉注分两次静脉注射射 2.对症治疗对症治疗 v 高热高热时进行物理降温，一般慎用发汗退热时进行物理降温，一般慎用发汗退热剂。剂。v 便秘者便秘者应多饮水，可使用甘油灌肠剂（开应多饮水，可使用甘油灌肠剂（开塞路）或生理盐水低压灌肠，禁用泻药和高塞路）或生理盐水低压灌肠，禁用泻药和高压灌肠。压灌肠。v 腹胀腹胀时可用松节油腹部热敷（有肠出血者时可用松节油腹部热敷（有肠出血者禁用），或肛管排气，禁用新斯的明等促进禁用），或肛管排气，禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物。肠蠕动的药物。v 腹泻腹泻者选择低糖低脂肪的食物，可给予黄者选择低糖低脂肪的食物，可给予黄连素治疗。连素治疗。3.并发症的

16、治疗并发症的治疗（1）肠出血：）肠出血：绝对卧床休息，暂禁饮食，镇绝对卧床休息，暂禁饮食，镇静，及时补充血容量，必要时输血。给予止血静，及时补充血容量，必要时输血。给予止血药，如积极的内科止血无效，可考虑手术治疗。药，如积极的内科止血无效，可考虑手术治疗。（2）肠穿孔：）肠穿孔：并发腹腹膜炎者，及时进行手并发腹腹膜炎者，及时进行手术治疗，同时给予足量有效抗菌药物控制腹膜术治疗，同时给予足量有效抗菌药物控制腹膜炎。炎。六、预防六、预防 1.控制传染源控制传染源 对患者进行隔离。对病人的排对患者进行隔离。对病人的排泄物及其污染物品进行严格消毒。慢性携带者泄物及其污染物品进行严格消毒。慢性携带者应调

17、离饮食业。接触者进行医学观察应调离饮食业。接触者进行医学观察15天。天。2.切断传播途径切断传播途径 是预防和控制伤寒的主要是预防和控制伤寒的主要措施。做好措施。做好“三管一灭三管一灭”（饮食管理、水源（饮食管理、水源管理、粪便管理、消灭苍蝇）工作。管理、粪便管理、消灭苍蝇）工作。3.保护易患人群保护易患人群 对易感者进行伤寒、副对易感者进行伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗预防接种。皮下注射伤寒甲、乙三联菌苗预防接种。皮下注射3次，间隔次，间隔710天，各天，各0.5mL、1.0mL、1.0mL；免疫期为；免疫期为1年。每年可加强年。每年可加强1次，次，1.0mL,皮下注射。皮下注射。七、常见护理诊

18、断七、常见护理诊断1体温过高体温过高（体温（体温40左右）与伤寒沙门左右）与伤寒沙门菌感染所至毒血症有关。菌感染所至毒血症有关。2便秘（便秘（排便次数减少、粪便干结、腹排便次数减少、粪便干结、腹胀）胀）与肠蠕动减弱、活动量减少有关。与肠蠕动减弱、活动量减少有关。3营养失调营养失调（低于机体需要量（低于机体需要量 呕吐、高热、呕吐、高热、食欲减退）与进食减少、消耗过多有关。食欲减退）与进食减少、消耗过多有关。4潜在并发症潜在并发症肠出血、肠穿孔。肠出血、肠穿孔。5有传播感染的可能有传播感染的可能与伤寒沙门菌从粪便中与伤寒沙门菌从粪便中排出有关。排出有关。八、护理措施八、护理措施（一）一般护理（一

19、）一般护理1隔离与消毒隔离与消毒 按肠道隔离措施，按肠道隔离措施，将患者隔将患者隔离至临床症状消失后，每隔离至临床症状消失后，每隔57天粪便培养天粪便培养1次，连续次，连续2次阴性为止。次阴性为止。对病人的粪、尿、呕对病人的粪、尿、呕吐物及其污染物品进行严格消毒。吐物及其污染物品进行严格消毒。2休息与活动休息与活动 严格卧床休息严格卧床休息 3营养与饮食营养与饮食 v 发热期应给予高热量、高维生素、易消化发热期应给予高热量、高维生素、易消化的无渣流质或半流饮食，少量多餐。的无渣流质或半流饮食，少量多餐。v 热退热退5天后，改用少渣软食。天后，改用少渣软食。v 热退热退2周后才能恢复正常饮食。周

20、后才能恢复正常饮食。v 恢复期患者常有饥饿感，容易饮食过量，恢复期患者常有饥饿感，容易饮食过量，容易诱发肠出血或肠穿孔。容易诱发肠出血或肠穿孔。4日常卫生日常卫生 保持皮肤、口腔卫生。保持皮肤、口腔卫生。5病情观察病情观察 v 肠出血。肠出血。v 肠穿孔肠穿孔 。v 在应用抗菌药物治疗期间，要注意观在应用抗菌药物治疗期间，要注意观察药物的毒副反应察药物的毒副反应（二）对症护理（二）对症护理1高热高热 v 监测体温变化，每监测体温变化，每4小时测体温小时测体温1次。次。v 体温过高时给予冷敷、冰敷、温水或乙醇体温过高时给予冷敷、冰敷、温水或乙醇擦浴等物理降温措施。擦浴等物理降温措施。v 多饮水。

21、多饮水。2便秘便秘 v 观察便秘程度，观察便秘程度，v 较重者给予开塞露或生理盐水低压灌肠。较重者给予开塞露或生理盐水低压灌肠。3腹胀腹胀 v 观察腹胀程度。观察腹胀程度。v 减少或停止食用易产气食物，如牛奶、减少或停止食用易产气食物，如牛奶、豆浆、糖等。豆浆、糖等。v 必要时给予松节油腹部热敷或肛管排气。必要时给予松节油腹部热敷或肛管排气。（三）心理护理（三）心理护理 关心体贴患者，鼓励患关心体贴患者，鼓励患者战胜疾病的信心。者战胜疾病的信心。（四）健康教育（四）健康教育 女性，女性，15岁，学生，持续发热岁，学生，持续发热16天，天，T3839，伴乏力、食欲减退、腹胀、近，伴乏力、食欲减退

22、、腹胀、近23天未解大便，于天未解大便，于1999年年7月月12日入院。日入院。身体评估：身体评估：T 39，P90次次/min，面色苍白，面色苍白，神志恍惚，听力下降，前胸可见神志恍惚，听力下降，前胸可见56个充血性个充血性皮疹，心肺（），肝肋下皮疹，心肺（），肝肋下2.0cm，脾肋下，脾肋下1.0cm。实验室检查：白细胞实验室检查：白细胞2.0109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.44，淋巴细胞，淋巴细胞0.56，尿、便常规正常。，尿、便常规正常。问题：问题：1、写出最可能的医疗诊断及诊断依据。、写出最可能的医疗诊断及诊断依据。2、为明确诊断还应做哪些进一步检查？为明确诊断还应做哪些进一步检查？3、写出主要的护理诊断及护理措施写出主要的护理诊断及护理措施参考文献参考文献:1、传染病学传染病学2、实用内科学实用内科学3、内科学理论与技术新进展内科学理论与技术新进展4、内科护理学内科护理学本科教材本科教材5、现代感染性疾病与传染病学现代感染性疾病与传染病学谢谢 谢谢 大大 家家 07452381910