下咽癌介入影像治疗

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1、下下 咽咽 癌癌hypopharyngeal carcinoma 下咽癌下咽癌(hypopharyngealhypopharyngeal carcinoma)carcinoma)较为较为少见。发病年龄多见于少见。发病年龄多见于60-6560-65岁之间，以男性岁之间，以男性为多见，男女之比为为多见，男女之比为2 2：1 1。在下咽癌中，发生。在下咽癌中，发生于于梨状窝梨状窝者最为常见，占者最为常见，占60-70%60-70%；其次为咽后；其次为咽后壁区，占壁区，占2525一一3030；而发生于环后区者少见，；而发生于环后区者少见，占占5 5。病因学病因学研究表明下咽癌的发生可能与过度研究表明下

2、咽癌的发生可能与过度烟酒刺激、嚼槟榔及营养不良如维生素烟酒刺激、嚼槟榔及营养不良如维生素C C和铁和铁元素缺乏等因素有关。元素缺乏等因素有关。下咽癌合并第二原发呼下咽癌合并第二原发呼吸道、消化道肿瘤的发生率约为吸道、消化道肿瘤的发生率约为26%26%。下咽是口咽的延续下咽是口咽的延续部分，位于喉的后方及部分，位于喉的后方及两侧，呈马蹄形，上界两侧，呈马蹄形，上界达会厌尖水平，下界至达会厌尖水平，下界至环状软骨下缘，与颈段环状软骨下缘，与颈段食管相连。食管相连。一、应用解剖一、应用解剖临床上分为三个区域：梨状窝区、环后临床上分为三个区域：梨状窝区、环后区和咽后壁区。区和咽后壁区。梨状窝区位于喉的

3、侧面，呈对称性分布，梨状窝区位于喉的侧面，呈对称性分布，形同一倒置的长梨状陷窝。其上至会厌形同一倒置的长梨状陷窝。其上至会厌咽皱襞，下至食管入口，内邻杓会厌皱咽皱襞，下至食管入口，内邻杓会厌皱襞、杓状软骨和环状软骨，外邻甲状软襞、杓状软骨和环状软骨，外邻甲状软骨板。骨板。环后区即环状软骨后缘的区域，即喉后环后区即环状软骨后缘的区域，即喉后方区域。其上至杓会厌皱襞，下至环状方区域。其上至杓会厌皱襞，下至环状软骨下缘，外邻梨状窝。软骨下缘，外邻梨状窝。咽后壁区为会厌溪的底部（相当于舌骨咽后壁区为会厌溪的底部（相当于舌骨上缘水平）与环状软骨下缘之间的咽后上缘水平）与环状软骨下缘之间的咽后壁。壁。由于

4、三个区域之间并无任何屏障，由于三个区域之间并无任何屏障，所以任何一个部位发生的癌肿可以很容所以任何一个部位发生的癌肿可以很容易地侵入另外一个部位，有时肿瘤较大易地侵入另外一个部位，有时肿瘤较大或范围较广时无法确定其原发部位。或范围较广时无法确定其原发部位。下咽淋巴引流丰富，其淋巴液主要引流至颈下咽淋巴引流丰富，其淋巴液主要引流至颈内静脉淋巴链（内静脉淋巴链（、区），其次引流至同区），其次引流至同侧副脊链（颈后淋巴结、锁骨上淋巴结（侧副脊链（颈后淋巴结、锁骨上淋巴结（区）。区）。下咽下部的淋巴引流还可随着喉返神经引流至气下咽下部的淋巴引流还可随着喉返神经引流至气管旁、食管旁管旁、食管旁(区）和锁

5、骨上淋巴结。咽后壁区）和锁骨上淋巴结。咽后壁肿瘤发生双侧颈淋巴结转移率达肿瘤发生双侧颈淋巴结转移率达60%60%，咽后淋巴，咽后淋巴结（结（RouviereRouvieress淋巴结）转移率高达淋巴结）转移率高达50%50%。由于下咽的淋巴引流丰富，并且确诊时往往由于下咽的淋巴引流丰富，并且确诊时往往为晚期病变，因此，临床上发生区域淋巴结转移为晚期病变，因此，临床上发生区域淋巴结转移率非常高。最早、最常见的淋巴结转移部位是率非常高。最早、最常见的淋巴结转移部位是二二腹肌下淋巴结腹肌下淋巴结。下咽癌约下咽癌约9595以上为鳞癌，以上为鳞癌，且其分化程且其分化程度较低。其他少见的病理类型有小涎腺来

6、度较低。其他少见的病理类型有小涎腺来源的腺癌，以及恶性黑色素瘤、恶性淋巴源的腺癌，以及恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤和软组织肉瘤等。比较而言，瘤和软组织肉瘤等。比较而言，起源于咽起源于咽后壁的下咽癌，其细胞分化程度最低，其后壁的下咽癌，其细胞分化程度最低，其次为梨状窝癌，而环后区癌的细胞分化程次为梨状窝癌，而环后区癌的细胞分化程度相对较好。度相对较好。二、病二、病 理理 下咽癌具有沿粘膜或粘下咽癌具有沿粘膜或粘膜下扩散的特点膜下扩散的特点，因此，因此肿瘤的实际病变范围往肿瘤的实际病变范围往往超出肿瘤的临床检查往超出肿瘤的临床检查所见。所见。8080以上的病变以上的病变呈呈浸润性生长浸润性生长，易侵犯

7、，易侵犯周围结构如口咽、喉和周围结构如口咽、喉和颈段食管，甚或延及鼻颈段食管，甚或延及鼻咽、咽旁间隙等。咽、咽旁间隙等。生长与扩散：生长与扩散：不到不到2020的病变可呈的病变可呈膨胀性生膨胀性生长长，肿瘤可表现为外生型肿物，肿瘤可表现为外生型肿物，但常同时多伴有粘膜下浸润。但常同时多伴有粘膜下浸润。远地转移常见于分化差的肿瘤远地转移常见于分化差的肿瘤或淋巴结有转移者。或淋巴结有转移者。下咽早期症状可表现为无特异性的咽喉下咽早期症状可表现为无特异性的咽喉疼痛，吞咽不适。随着病变的发展可引起吞疼痛，吞咽不适。随着病变的发展可引起吞咽困难、吞咽疼痛、牵涉性耳痛、声嘶、痰咽困难、吞咽疼痛、牵涉性耳痛

8、、声嘶、痰中带血及气道堵塞引起的症状。临床上以单中带血及气道堵塞引起的症状。临床上以单纯颈部包块就诊的患者亦常见，多见于小的纯颈部包块就诊的患者亦常见，多见于小的原发于梨状窝的肿瘤。环后区肿瘤常见症状原发于梨状窝的肿瘤。环后区肿瘤常见症状是疼痛和吞咽困难，气道堵塞、声音嘶哑等是疼痛和吞咽困难，气道堵塞、声音嘶哑等症状。症状。三、临床表现三、临床表现 通过仔细询问病史，临床症状和体格检通过仔细询问病史，临床症状和体格检查查,行间接喉镜、纤维喉镜和食管镜等检查以行间接喉镜、纤维喉镜和食管镜等检查以发现肿物位置，大小，侵犯范围，并可取得发现肿物位置，大小，侵犯范围，并可取得活检组织行病理学检查以明确

9、诊断。影像学活检组织行病理学检查以明确诊断。影像学检查包括颈部检查包括颈部CTCT或或MRIMRI检查以进一步明确肿瘤检查以进一步明确肿瘤 侵犯周围组织结构的范围。消化道造影或镜侵犯周围组织结构的范围。消化道造影或镜检，胸部检，胸部X X线片和腹部超声检查以排除第二原线片和腹部超声检查以排除第二原发肿瘤或远地转移。发肿瘤或远地转移。四、诊四、诊 断断下咽癌下咽癌CT表现表现 下咽癌的治疗既要考虑到局控率，有要保留咽喉的功下咽癌的治疗既要考虑到局控率，有要保留咽喉的功能。因此对能。因此对T1N0T1N0，T2N0T2N0的早期患者可选择单纯根治性放的早期患者可选择单纯根治性放疗或保守的手术治疗。

10、对晚期病变，主张手术、放疗、疗或保守的手术治疗。对晚期病变，主张手术、放疗、化疗相结合的综合治疗，化疗相结合的综合治疗，可以降低局部复发率，改善远可以降低局部复发率，改善远期生存率。对于原发病变肿块较大的，或伴有颈部淋巴期生存率。对于原发病变肿块较大的，或伴有颈部淋巴结转移者通常采用结转移者通常采用“手术手术+辅助性放疗辅助性放疗”的综合治疗模式。的综合治疗模式。研究结果表明，梨状窝癌采用手术与放疗结合的综合研究结果表明，梨状窝癌采用手术与放疗结合的综合治疗可明显提高疗效，治愈率达治疗可明显提高疗效，治愈率达71%71%，而单纯手术或单纯，而单纯手术或单纯放疗治愈率分别为放疗治愈率分别为53%

11、53%和和27%27%。术前放疗和术后放疗效果。术前放疗和术后放疗效果无统计学差异。无统计学差异。五、治疗原则五、治疗原则 对晚期下咽癌，可应用化学治疗与手术或对晚期下咽癌，可应用化学治疗与手术或放疗相结合的综合治疗模式。目前研究较多放疗相结合的综合治疗模式。目前研究较多的有手术前或放疗前的的有手术前或放疗前的诱导化疗诱导化疗和和术后辅助术后辅助性化疗性化疗，但其疗效目前仍不确定。但如能通，但其疗效目前仍不确定。但如能通过术前诱导化疗减轻肿瘤负荷，将有利于手过术前诱导化疗减轻肿瘤负荷，将有利于手术切除，并且能够缩小手术切除范围，达到术切除，并且能够缩小手术切除范围，达到保留器官功能的目的。总之

12、，化疗在下咽癌保留器官功能的目的。总之，化疗在下咽癌治疗中的应用仍在探索中。治疗中的应用仍在探索中。(一一)放射治疗适应症放射治疗适应症 1 1单纯放射治疗：根据治疗目的的不同分单纯放射治疗：根据治疗目的的不同分为根治性放疗和姑息性放射治疗。对于为根治性放疗和姑息性放射治疗。对于T1T1，T2T2期早期病变或病理类型为低分化癌或未分化癌期早期病变或病理类型为低分化癌或未分化癌者，均应首选根治性放疗。对于晚期肿瘤不宜者，均应首选根治性放疗。对于晚期肿瘤不宜行手术治疗或术后复发的病变可采用姑息性放行手术治疗或术后复发的病变可采用姑息性放射治疗。射治疗。六、放射治疗六、放射治疗 2 2与手术相结合：

13、可以手术的与手术相结合：可以手术的T3T3、T4N0-1T4N0-1的病人作计划性的术前放疗。手术切的病人作计划性的术前放疗。手术切缘不净、残存，淋巴结直径缘不净、残存，淋巴结直径66cmcm者，或颈清者，或颈清扫术后提示广泛性的淋巴结转移、淋巴结包扫术后提示广泛性的淋巴结转移、淋巴结包膜外受侵、周围神经受侵者，均应行术后放膜外受侵、周围神经受侵者，均应行术后放疗。疗。有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状者，应先行气管切开术后才能吸道梗阻症状者，应先行气管切开术后才能考虑放疗。考虑放疗。放射治疗禁忌证：放射治疗禁忌证：1局部肿瘤严重水肿、坏死和感染者

14、。局部肿瘤严重水肿、坏死和感染者。2 邻近气管、软组织或软骨广泛受侵者邻近气管、软组织或软骨广泛受侵者3 颈部淋巴结大而固定者、且有破溃者颈部淋巴结大而固定者、且有破溃者4 有明显喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸有明显喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状者。道梗阻症状者。(1)(1)放射源的选择：放射源的选择：6060CoCo或高能或高能X X射线为首选，辅以电子射线为首选，辅以电子线。线。(2)(2)照射体位及固定：最简单的体位是侧卧位垂直照射，照射体位及固定：最简单的体位是侧卧位垂直照射，但重复性及精确性不够。理想的但重复性及精确性不够。理想的体位体位是仰卧位水平照是仰卧位水平照射，头垫合适

15、角度的头枕，使颈椎拉直，面罩固定。射，头垫合适角度的头枕，使颈椎拉直，面罩固定。(3)(3)照射野：主要采用两侧面颈联合野水平对穿照射照射野：主要采用两侧面颈联合野水平对穿照射+下下颈锁骨上野垂直照射技术。颈锁骨上野垂直照射技术。因为下咽癌可沿粘膜和粘膜下扩散，并容易出现颈部淋巴因为下咽癌可沿粘膜和粘膜下扩散，并容易出现颈部淋巴结转移结转移(包括颈静脉链、副脊链淋巴结及咽后淋巴结包括颈静脉链、副脊链淋巴结及咽后淋巴结)，所以照，所以照射范围应包括原发病变及射范围应包括原发病变及、区颈淋巴结引流区及区颈淋巴结引流区及咽后淋巴结，气管旁、食管旁淋巴结（咽后淋巴结，气管旁、食管旁淋巴结（区）。区）。

16、(二二)放射治疗技术放射治疗技术 两侧面颈联合野的上界一般至颅底，以完全包两侧面颈联合野的上界一般至颅底，以完全包括咽后淋巴结（括咽后淋巴结（RouviereRouvieress淋巴结），下界至食管淋巴结），下界至食管入口入口(相当于环状软骨下缘水平相当于环状软骨下缘水平)，包括整个鼻咽、，包括整个鼻咽、口咽、下咽部、喉部、颈段食管入口及上、中颈部口咽、下咽部、喉部、颈段食管入口及上、中颈部和咽后淋巴引流区，后界以完全包括颈后淋巴结（和咽后淋巴引流区，后界以完全包括颈后淋巴结（V V区）为准，通常在颈椎棘突后缘。靶剂量达区）为准，通常在颈椎棘突后缘。靶剂量达DTt40GyDTt40Gy时，照射

17、野后界前移至颈椎椎体中、后时，照射野后界前移至颈椎椎体中、后1 13 3交界处交界处以避开脊髓。以避开脊髓。DT50GyDT50Gy时照射野的上下界可适当回缩时照射野的上下界可适当回缩继续照射，继续照射，DT60GyDT60Gy时再次缩野至病灶局部，追加剂时再次缩野至病灶局部，追加剂量至量至DT70Gy-75Gy/7W-8WDT70Gy-75Gy/7W-8W。对有颈淋巴结转移的病人，对有颈淋巴结转移的病人，颈后可采用合适能量的电子线来补量，一般不宜超颈后可采用合适能量的电子线来补量，一般不宜超过过1212MeVMeV能量，而对能量，而对N0N0的病人则无此必要。的病人则无此必要。两侧面颈联合野

18、水平对穿照射两侧面颈联合野水平对穿照射+下颈下颈锁骨上野垂直照射野锁骨上野垂直照射野 下颈和锁骨上常规作预防性照射。预防性下颈和锁骨上常规作预防性照射。预防性照射的剂量为照射的剂量为5050GyGy2525次。次。为避免在两侧面颈联合野和下颈、锁骨上为避免在两侧面颈联合野和下颈、锁骨上野交界处照射剂量叠加，致脊髓超量照射，最野交界处照射剂量叠加，致脊髓超量照射，最好采用在好采用在两侧面颈联合野的脊髓部位挡铅两侧面颈联合野的脊髓部位挡铅。因。因为在下颈、锁骨上野的中央脊髓部位挡铅有可为在下颈、锁骨上野的中央脊髓部位挡铅有可能造成部分咽喉和气管旁淋巴结被遮挡。能造成部分咽喉和气管旁淋巴结被遮挡。下

19、咽癌面颈联合野两种脊髓挡铅示意图下咽癌面颈联合野两种脊髓挡铅示意图A 侧野挡铅B 下颈前野挡铅 (4)(4)剂量及分割方式：多采用常规分割照射技剂量及分割方式：多采用常规分割照射技术，即分次剂量术，即分次剂量2 2GyGy，每日每日1 1次，每周次，每周5 5次。单次。单纯根治性放疗纯根治性放疗DT70-80Gy/7W-8WDT70-80Gy/7W-8W，术前照射剂术前照射剂量为量为5050GyGy，术后照射剂量应根据术后肿瘤有术后照射剂量应根据术后肿瘤有无残存等情况给予无残存等情况给予50 50 GyGy70Gy70Gy。对晚期下咽对晚期下咽癌可考虑用超分割放疗技术。癌可考虑用超分割放疗技术

20、。起源于不同部位的下咽癌的治疗原起源于不同部位的下咽癌的治疗原则和照射野设计原则：则和照射野设计原则：1 梨状窝癌梨状窝癌 对于少数对于少数T1N0 早期，位早期，位于梨状窝内侧壁的肿瘤，可于梨状窝内侧壁的肿瘤，可给予较保守的给予较保守的 照射野。包括照射野。包括整个喉咽和中上颈淋巴结，整个喉咽和中上颈淋巴结，下颈锁骨上常规照射。下颈锁骨上常规照射。即面颈联合野的上界和后界即面颈联合野的上界和后界缩小，不包括缩小，不包括 鼻咽，咽后淋鼻咽，咽后淋巴结及上颈后淋巴结。巴结及上颈后淋巴结。2 咽后壁区癌咽后壁区癌：有有沿着椎前筋摸膜扩散和咽后淋巴结沿着椎前筋摸膜扩散和咽后淋巴结转移的特点，所以不论

21、病期早晚均应转移的特点，所以不论病期早晚均应先大野照射。（见常规照射野）先大野照射。（见常规照射野）3 3 环后区癌：环后区癌：分化程度较高，靶区分化程度较高，靶区应包括原发灶，中上颈淋巴结和颈段应包括原发灶，中上颈淋巴结和颈段食管入口食管入口2-32-3cmcm。即上界偏低，可在下即上界偏低，可在下颌骨角水平，下界下移以包括颈段食颌骨角水平，下界下移以包括颈段食管入口下管入口下2-32-3cmcm。（1 1）性别和年龄：生存率随患者年龄的增长而下降，女）性别和年龄：生存率随患者年龄的增长而下降，女性患者预后好于男性。有研究表明，年轻患者往往确性患者预后好于男性。有研究表明，年轻患者往往确诊时

22、诊时T T、N N分期较低。但年轻的下咽癌患者合并发生第分期较低。但年轻的下咽癌患者合并发生第二原发癌危险性明显增加。二原发癌危险性明显增加。（2 2）种族因素：白色人种下咽癌的发病率较黑色人种低，）种族因素：白色人种下咽癌的发病率较黑色人种低，而生存率亦明显增高而生存率亦明显增高26%26%。（3 3）肿瘤生长部位：发生在梨状窝的肿瘤，尤其是杓会）肿瘤生长部位：发生在梨状窝的肿瘤，尤其是杓会厌皱襞和内侧壁发生的肿瘤，一般肿瘤较小，病变局厌皱襞和内侧壁发生的肿瘤，一般肿瘤较小，病变局限，故预后明显好于环后区和咽壁区癌。而发生于梨限，故预后明显好于环后区和咽壁区癌。而发生于梨状窝顶壁的肿瘤，容易

23、向四周浸润发展，其预后较梨状窝顶壁的肿瘤，容易向四周浸润发展，其预后较梨状窝其他壁发生的肿瘤明显变差。状窝其他壁发生的肿瘤明显变差。九、预后九、预后（4 4）肿瘤分期：随着）肿瘤分期：随着T T、N N分期的增加，肿瘤的局部控分期的增加，肿瘤的局部控制率、治愈率和生存率明显下制率、治愈率和生存率明显下 （5 5）肿瘤细胞的分化程度：肿瘤细胞分化程度的高低）肿瘤细胞的分化程度：肿瘤细胞分化程度的高低对肿瘤治疗的局部控制率有一定的影响，分化程度低对肿瘤治疗的局部控制率有一定的影响，分化程度低的肿瘤局部控制作用要高于分化好的肿瘤，但前者治的肿瘤局部控制作用要高于分化好的肿瘤，但前者治疗失败的主要原因

24、为远处转移，而后者失败原因主要疗失败的主要原因为远处转移，而后者失败原因主要为局部未控或复发，因此它们对总的预后影响不大。为局部未控或复发，因此它们对总的预后影响不大。（6 6）患者的一般状态：患者伴有体重下降，营养不良，）患者的一般状态：患者伴有体重下降，营养不良，恶液质、贫血，或合并肺气肿等疾病时预后不良。恶液质、贫血，或合并肺气肿等疾病时预后不良。（7 7）肿瘤生物学因素：最近研究结果显示如肿瘤表达人）肿瘤生物学因素：最近研究结果显示如肿瘤表达人乳头瘤病毒（乳头瘤病毒（HPVHPV）DNA DNA 则提示预后不良，生存率明显则提示预后不良，生存率明显降低。降低。（8 8）治疗情况：如术后切缘阳性，或肿瘤对射线抗拒者）治疗情况：如术后切缘阳性，或肿瘤对射线抗拒者则预后不良。则预后不良。谢谢 谢！谢！