系统性红斑狼疮诊治指南

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1、系统性红斑狼疮诊治指南（草案）发表：（2006-05-15 06:52）;最后修改:2006-05-17 08:46;作者：中华医学会风湿分会系统性红斑狼疮诊治指南（草案）中华医学会风湿病学分会SLE是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。 血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主 要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容：1、明确诊断；2、评 估SLE疾病严重程度和活动性；3、拟定SLE常规治疗方案；4、处理难控制 的病例；5、抢救SLE危重症；6、处理或防治药物副作用；7、处理SLE患 者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。其中前3项为诊

2、疗常规，后4项常需 要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。1、临床表现SLE好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段，女：男为7-9： 1。美 国多地区的流行病学调查显示，SLE的患病率为14.6-122/10万人；我国 大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，显示SLE的患病率为70/10 万人，女性则高达113/10万人。SLE临床表现复杂多样，多数呈隐匿起 病，开始仅累及1-2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血 小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患 者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也 有一些患者一起病就累及多个

3、系统，甚至表现狼疮危象。SLE的自然病多 表现为病情的加重与缓解交替。1、1全身表现：患者常常出现发热，可能是SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是SLE常见但容易忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。1、2 皮肤与粘膜：在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性 的改变。其他皮肤损害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红 斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE皮疹无明显瘙痒， 明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接 受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者，若出现不明原因局部皮肤灼痛，有 可能是带状疮疹的前

4、兆。SLE 口腔溃疡或粘膜糜烂常见。在免疫抑制剂和 /或抗生素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。1、3 关节和肌肉：常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质 破坏。激素治疗中的SLE患者出现髋关节区域隐痛不适，需除外无菌性股 骨头坏死。SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。对于长期 服用激素的患者，要除外激素所致的肌病。1、4肾脏损害：又称狼疮肾炎，表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾 功能衰竭。50%-70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎 所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是 SLE的主要死亡原因之一。世界卫生组织将LN病理分

5、型为：1型：正常 或微小病变；II型：系膜增生性；111型：局灶节段增生性；W型：弥漫增 生性；V型：膜型；切型：肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导 治疗有积极的意义，通常I型和II型预后较好，W型和切型预后较差。但 LN的病理类型是可以转换的，1型和II型者可能转变为较差的类型，W 型和切型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。肾脏病理还可 提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增生性改变、纤维素样坏死、核碎 裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润、肾小管间质的炎症 等均提示LN活动；而肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者，肾损害进

6、展较快，但积极治疗 仍可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而 不能逆转慢性指数的继续升高。1、5神经系统损害：又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、 记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续 状态等。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合症， 头痛，运动障碍，脊髓病，癫痫发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍， 情绪失调，精神障碍；周围神经系统表现包括吉兰-巴雷综合征，植物神 经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变， 多发性神经病变，共计19种。存在一种或一种以上上述表现，并除外感 染、药物等继发因素，结

7、合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精 神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神 经元抗体、抗核糖核蛋白抗体相关；有局灶性神经定位体征的精神神经狼 疮，又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全 身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在 SLE不多见，表现为截瘫、感觉障碍，可伴有病理征阳性。脊髓的磁共振 检查可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎，应尽早积极治疗，避免造成不 可逆的损伤。1、6血液系统表现：贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血 可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血 所致，多有网织

8、红细胞升高，Coomb试验阳性。SLE可出现白细胞减少， 但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。本病所致的白 细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细 胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟 障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿 大。1、7肺部表现：SLE常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质为渗出液， 年轻人（尤其是女性）的渗出性浆膜腔积液，除需排除结核外应注意SLE 可能性。SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程 度X

9、线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较 少，一般不咯黄色粘稠痰，如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰， 提示呼吸道细菌感染。结核感染在SLE表现常呈不典型性。对持续发热患 者，应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能，应每周摄胸片，必要时应行 肺高分辨率CT检查，结合痰、支气管-肺泡灌洗液的涂片和培养，以明确 诊断，及时治疗。SLE所引起的肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的 毛玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症， 肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血 管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡

10、率 极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗死、肺萎缩综合征。后者表现为肺 容积的缩小，横膈上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺 血管的受累，也无全身性肌无力、肌炎、血管炎的表现。1、8心脏表现：SLE患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞 少见。可有心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但 重症者可伴有心功能不全，为预后不良指征。SLE可出现疣状心内膜炎， 病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于：疣状心内膜炎瓣 膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改 变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。

11、SLE可以有冠状动脉受累，表现为心胶痛和心电图ST-T 改变，甚至出现急性心肌梗死，除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使 用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能 是冠状动脉病变的另两个主要原因。1、9消化系统表现：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹 泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期SLE可出 现肠系膜血管炎，其表现类似急腹病甚至被误诊为肠穿孔、肠梗阻而手术 探查。当SLE有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳性体征（反 跳痛、压痛），在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹症等继发 性因素后，应考虑本病。SLE肠系膜血管炎尚缺乏

12、有力的辅助检查手段， 腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接 征象，肠镜检查有时可发现肠粘膜有斑片样充血性改变。SLE还可以并发 急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。1、10其他：眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变 等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导 致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口 干、眼干，常有血清抗SSA、抗SSB抗体阳性。1、11免疫学异常：主要体现在抗核抗体谱方面。免疫荧光抗核抗体是 SLE的筛选检查。对SLE的诊断敏感性为95%,特异性相对较低为65%。除SL

13、E之外，其他结缔组织病的血清中也常存在ANA, 些慢性感染也可 出现低滴度ANA。ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗双链DNA 抗体对SLE的特异性为95%，敏感性为70%,它与疾病活动性及预后有关， 抗SM抗体的特异性高达99%，但敏感性仅为25%,该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关：抗单链 DNA、抗组蛋白、抗uIRNP、抗SSA、抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清 中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其他自身免疫性疾病，抗 SSB与继发干燥综合征有关。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体（包括抗心 磷脂

14、抗体和狼疮抗凝物）；与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体；与血小板 减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外, SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性，高丙种球蛋白血症和低补体血 症。SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表皮真皮 交界处有免疫球蛋白（IGG、IGM、IGA等）和补体（C3c、C1q等）沉积, 对SLE具有一定的特异性。LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫于蛋白和 补体成分沉积，被称为“满堂亮”。2诊断要点2、1早期多系统受累有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证 据，应警惕狼疮。早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，

15、抗炎退 热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产 生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗结核治疗不能治 愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺现象；肾脏疾病或 持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎； 反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。对这些可能为早期不典型 SLE的表现，需要提高警惕，避免诊断和治疗的延误。2、2诊断标准目前普通采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准（表1）。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结 缔组织病后，可诊断SLE,其敏感性和特异性分别为9

16、5%和85%,需强调指出 的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出 现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有 诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访， 以便尽早作出诊断和及时治疗。2、3 SLE病情活动性和病情轻重程度的评估2、3、1活动性表现：各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可 提示疾病的活动。与SLE相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关。提 示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累（可表现为癫痫、精神病、器 质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除 中枢神经系统感染

17、），肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），血 管炎，关节炎，肌炎，皮肤粘膜表现（如新发红斑、脱发、粘膜溃疡）胸膜 炎，心包炎，低补体血症，DNA抗体滴度增高，发热，血三系减少（需除外 药物所致的骨髓抑制），血沉增快等。国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括：SLEDAI，SLAM，OUT等，其 中以SLEDAI最为常用，其理论总积分为105分，但实际上绝大多数患者积 分小于45,活动积分20以上者提示有很明显的活动。2、3、2病情轻重程度的评估：轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床 稳定，所累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中 枢神经系统、皮肤、关节）功能正常

18、或稳定，呈非致命性。重型SLE：心 脏：冠状动脉血管受累,Libman-Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性 高血压；肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗死，肺萎缩，肺间质纤 维化；消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少（1X109/L），血小板减少（5X109/L），血栓性血小板减少 性紫癜，动静脉血栓形成；肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球 肾炎，肾病综合征；神经系统：抽搐、急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横 贯性脊炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；其他：包 括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡、肌炎，非感染性高热有衰 竭表现等。

19、狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮肾炎，严重的 中枢神经系统损害，严重的溶血性贫血，血小板减少性紫癜，粒细胞缺乏症， 严重心脏损害，严重狼疮性肺炎，严重狼疮肝炎，严重血管炎等。SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。3治疗3、1 一般治疗3、1、1宣传教育：对患者进行宣传教育，使其正确认识疾病，消除恐惧 心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗，遵 从医嘱，定期随诊。懂得长期随访的必要性。避免过多的紫外线暴露，使用 防紫外线用品（防晒霜等），避免过度疲劳。3、1、2对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素：如注意控制高血压， 防治各种感染

20、。3、2药物治疗目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完 全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓组织脏器的病理损害。SLE 是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的 风险与效益比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的生机。3、2、1轻型SLE的药物治疗：患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括： NSAIDs可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面 的副作用。抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0.25gqd，或羟氯 喹200mg,每日1-2次。主要

21、不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可 停药1个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。有心脏病史者， 特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。可短期局部应用激素治疗皮 疹，但脸部病变应尽量避免应用强效激素类外用药一旦使用，不应超过1周。 小剂量激素（泼尼松W0.5mg/kg/d ）可减轻症状。权衡利弊，必要时可 用硫唑嘌呤、MTX、CTX等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊 娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。3、2、2重型SLE的治疗：治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。 诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解 （包括血消学指

22、标、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过度免疫抑制 诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数患者的诱导缓解期需 要超过0.5-1年才能达到缓解不可急于求成。1、糖皮质激素：具有强大的 抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。糖皮质激素对免疫细胞的 许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制突 出，在大剂量时还能够明显抑制体液免疫，使抗体生成减少，超大剂量则可 有直接的淋巴细胞溶解作用。激素的生理剂量相当于泼尼松7.5mg/d，能够 抑制前列腺素的产生。由于不同激素剂量的药理作用有所侧重，病情和患者 间对激素的敏感性有差异，因此临床用药要个体化。重型SLE的激

23、素标准剂 量是泼尼松1mg/kg/d，通常晨起1次服用（高热者可分次服用），病情稳定 后2周或疗程8周内，开始以每1-2周减10%的速度缓慢减量，减至泼尼松 0.5mg/kg/d后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg/d。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持 原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用的免疫抑制 剂如CTX、MTX、硫唑嘌呤等，联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效， 并避免长期使用较大剂量激素导致的严重副作用。对有重要脏器受累，乃至 出现狼疮危象的患者，可以使用较大剂量（泼尼松三2mg/kg/d）甚至MP冲 击，

24、MP可用至500-1000mg，每日一次，加入5%葡萄糖溶液250ml,缓慢静 脉滴注1-2小时，连续3天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击 后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d，疗程和间隔期长短视具体病情而定。MP冲 击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情 因人而宜。MP冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与CTX 冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。需强调的是，在大剂量冲击治疗前 或治疗中应密切观察有无感染发生，如有感染应及时给予相应抗感染治疗。SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑-垂体-肾腺轴，避免使用对该 轴影响较大的地塞米松等长

25、效和超长效激素。激素的副作用除感染外，还包 括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、 体重增加、水钠潴留等。治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度 胸片等作为评估基线，并定期随访奕指出对重症SLE患者、尤其是危及生命 的情况下，股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。大剂量MP 冲击疗法常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血 糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压 危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然 死亡的报道，所以MP冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分以上；用药前需注 意水

26、、电解质和酸碱平衡。2、CTX：是主要作用于S期的细胞周期特异性烷 化剂，通过影响DNA合成发挥细毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强嗵抑制B细胞增生和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药 物之一，尤其是在LN和血管炎的患者中，CTX与激素联合治疗能有效地区性 诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标 准CTX冲击疗法是：0.5-1.0g/m2体表面积，加入生理盐水250-500ml中静 脉滴注，每3-4周1次，个别难治、危重患者可缩短期冲击间期。多数患者 6-12个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续CTX冲击治疗，逐渐 延长用药间歇期，至3个

27、月1次，维持数年。过去认为CTX累积剂量不应超 过9-12g以上，新近的研究提示，CTX累剂量并不受此限制。但是，由于各 人对CTX的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐 受性有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔 期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。白细胞计数对指导CTX治疗 有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细低谷不小于 3.0X109/L。CTX冲击治疗对白细胞影响有一定规律性，一次大剂量CTX进 入体内，第三天左白细胞开始下降，7-14至低谷，之后白细胞逐渐上升，至 21天左右恢复正常。对于间隔期少于3周者，应更密切

28、注意血象监测。大剂 量冲击前需查血常规。除白细胞减少和诱发感染外，CTX冲击治疗的副作用 包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功 能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），出血性膀胱 炎、膀胱纤维化和长期口服而导致膀胱癌。3、硫唑嘌呤：嘌呤类似物，可 通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及CTX冲击疗法，尤 其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较 好。用法1-2.5mg/kg/d，常用剂量50T00mg/d。副作用包括：骨髓抑制、 胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严 重脱发和造血

29、危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2- 3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏症或急性再障性贫血处理，以后 不宜再用。4、MTX：为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细 胞毒作用。疗效不及CTX冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量10T5mg, 每周1次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮 肤损害为主的SLE。其副作用有胃肠道反应、口腔溃疡、肝功能损害、骨髓 抑制，偶见MTX导致的肺炎、肺纤维化。5、环抱素：可特异性抑制T淋巴 细胞白细胞介素（IL）-2的产生，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种 非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮肾炎（特别是V型LN

30、）有效，环抱素剂量3- 5mg/kg/d,分2次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、 高血钾等，有条件者应通过测血药浓度调整剂量。血肌酐较用药前升高30%, 需要减药或停药。环抱素对LN的总体疗效不如CTX冲击疗法，且价格昂贵， 毒副作用较大，停药后病情容易反跳等。6、霉酚酸酯：为次黄嘌呤单核苷 酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗 狼疮性肾炎有效，能够有效的控制W型LN活动。剂量10-30mg/kg/d，分2 次口服。3、2、3狼疮危象的治疗：治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后 遗症。通常需要大剂量MP冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持

31、治疗， 以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和 维持巩固治疗。急进性肾小球肾炎：表现为急性进行性少尿、浮肿、蛋白 尿/血尿、低蛋白血症、贫血、肾功能进行性下降、血压增高、高血钾、代 谢性酸中毒等。B超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合 WHO的LN的W型。治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防 治感染，纠正高血压、心力衰竭等并发症，为保护重要脏器，必要时需要透 析支持治疗。为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理类型，制定治疗方案和判断预后，应抓住时机肾穿。对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病 变为主的患者，应积极使用激素（泼尼松三2mg/k

32、g/d），或使用大剂量MP 冲击疗法，同时用CTX400-800mg，每2周静脉冲击治疗。神经精神狼疮： 必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球性脑膜炎、病毒性脑膜炎等中 枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治 疗，包括抗精神病药物（与精神科医生配合），癫痫大发作或癫痫持续状态 时需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。抗心磷脂抗体相关神经精神狼疮，应 加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大 剂量MP冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，在除外中枢神经系统 感染的情况下，可试用地塞米松10mg，或地塞米松10mg加MTXIOmg鞘内注 射，

33、每周1次，共2-3次。重症血小板减少性紫癜：血小板20X109/L, 有自发出血倾向，常规激素治疗无效（1mg/kg/d），应加大激素用量用至 2mg/kg/d以上。还可静脉滴注长春新碱1-2mg/周，共3-6次。静脉输注大 剂量免疫球蛋白（IVIG）对重症血小板减少性紫癜有效，可按0.4g/kg/d, 静脉滴注，连续3-5天为个疗程。IVIG 一方面对SLE本身具有免疫治疗作用， 另一方面具有非特异性抗感染作用，可以对大剂量MP和CTX的联合冲击治 疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗 的成功率。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫癜还可试用其他免疫抑制 剂，如C

34、TX,环抱素等。其他药物包括达那唑、三苯氧胺、维生素C等。内 科保守治疗无效，可考虑脾切除。弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质 病变：部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咯血，支气管镜有助于明确 诊断。本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，预后很差。迄今为止无治 疗良策。对SLE累及肺脏应提高警惕，结合SLE病情系统评估，影像学、血 气分析和纤维支气管镜等手段，以求早期发现、及时诊断。治疗包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗。可试用大剂量MP冲击治疗，IVIG 和血浆置换。严重的肠系膜血管炎：常需2mg/kg/d以上的激素剂量方能 控制病情，应注意水电解质酸碱平衡，加强肠外营养支持，防

35、治合并感染， 避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时手 术治疗。3、3特殊治疗血浆置换等治疗不宜列入常规治疗，应视患者具体情况选择应用。3、4妊娠生育妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌证。而今大多数SLE患者在疾病控制后， 可以安全地妊娠生育。一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年 以上，细胞毒免疫抑制剂（CTX、MTX等）停药半年，激素仅用小剂量维持时 方可怀孕。非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体病 情恶化的危险，因此病情不稳定时不应怀孕。SLE患者妊娠后，需要产科和 风湿科医生双方共同随访诊治。妊娠期间如病情活动，应根据具体情况决定 是否

36、终止妊娠。如妊娠前3个月病情明显活动，建议终止妊娠。出现疾病活 动时，可用泼尼松W30mg/d，因泼尼松经过胎盘时可被灭活，故短期服用一 般对胎儿影响不大。因地塞米松（倍他米松）可以通过胎盘屏障，影响胎儿， 故不宜服用。如妊娠后期病情活动，也可根据病情短期加大激素剂量，妊娠 前3个月至妊娠期应用CTX、MTX等免疫抑制剂，因为可影响胎儿的生长发 育导致畸胎。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低 剂量阿司匹林（50mg/d ）和/或小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。4预后不定期随诊、不遵循医嘱、不规范治疗是致死的重要原因。近年来，由 于加强了对病人的教育，以及诊疗水平的提高，

37、SLE的预后与过去相比已有显著提高。经正规治疗，1年存活率96%, 5年存活率为85%, 10年存活率已 起过75%。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤 其是伴有严重神经精神狼疮和急进性狼疮肾炎者；而慢性肾功能不全、药物（尤其是长期使用大剂量激素）的不良反应和冠状动脉粥样硬化性心脏病 等，是SLE远期死亡的主要原因。表1美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准1颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4 口腔溃疡经医

38、生面貌到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液6浆膜炎胸膜炎或心包炎7肾脏病变 尿蛋白0.5g/24h或+,或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型）8神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9血液系统 溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗11抗核抗体凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假 阳性三者中具备一项阳性）在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常附录临床SLEDAI积分表积

39、分临床表现8癫痫发作：最近开始发作的，除外代谢、感染、药物所致8精神症状：严重紊乱干扰正常活动。除外尿毒症、药物影响8器质性脑病：智力的改变伴定向力、记忆力或其他智力功能的损害并出现反复不定的临床症状，至少同时有以下两项：感觉紊乱、不连贯 的松散语言、失眠或白天瞌睡、精神运动性活动增加或减少，除外代谢、 感染、药物所致8视觉障碍：SLE视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致8颅神经病变：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变8狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛药无效8脑血管意外：新出现的脑血管意外，应除外动脉硬化8脉管炎：溃疡、坏疽、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗死、出血或经活检、血管造影证实4 关节炎：2个以上关节痛和炎性体征（压痛、肿胀、渗出）4 肌炎：近端肌痛或无力伴肌酸磷酸激酶增高，或肌电图改变或活检证 实4 管型尿：血红蛋白、颗粒管型或红细胞管型4血尿：红细胞5/HP，除外结石、感染和其他原因4蛋白尿：0.5g/24h,新出现或近期升高4 脓尿：白细胞5/HP,除外感染2 脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发2 新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹2 粘膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻粘膜溃疡2 胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚注：SLEDAI积分对SLE病情的判断：0-4分，基本无活动；5-9轻度活动；10-14中度活动；三15分，重度活动