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1、脊柱外科专科疾病护理安全管理目标与措施腰椎疾病患者目标一： 防止患者坠床1. 患者谵妄、神志模糊、烦躁、有精神状态异常时，必须有 1 名家属看护， 并签署特殊患者24 小时陪护告知书。2. 床头放警示牌，一般护理记录单上如实记录，班班交接，床边重点交接。3. 定期检查床栏，应保证处于完好状态，患者卧床时床栏必须拉起，防止患 者坠床。4. 清醒的患者做好健康宣教，如有需要及时与管床护士沟通，不可随意下床， 下床必须有家属陪护。5. 躁动患者必要时给予约束，定时松解约束带，每 2 小时观察约束处皮肤情 况，严格交接班。6. 对于躁动患者，在使用镇静剂时，应每班评估患者的镇静评分，镇静程度 以及镇静
2、效果是否得当，当镇静水平保持在 2-4 级范围，镇静不宜过深过浅。及 时与医生沟通。7. 血糖不稳定、心律失常、癫痫、使用血管活性药、精神异常、心肌梗塞等 患者严禁下床。8. 尽量在床上大小便，减少下床的机会，在病情允许的情况下，患者在床边 大小便时必须专人看护。9. 患者烦躁、有坠床危险、家属拒绝镇静剂或约束时，经主任或护士长同意 后，可2 名家属陪护，并 24小时床边陪护床边不离人。目标二：防止患者压疮1. 患者入院或转入时，应按照 B 评分标准去评估，观察患者易受压的部位， 如有压疮，正确评估其大小及分级，逐级上报；患者及家属应知晓，并签字。2. 对于体质瘦弱的患者，应酌情给予骶尾部或骨
3、隆突处贴减压贴进行保护。3. 有压疮的患者，家属知晓并签字，床头、护士站有标识，护理记录单有换 药记录，压疮学组骨干按压疮上报流程上报；使用 R 型枕每 2 小时翻身。4根据B评分情况，按压疮指南进行护理，即每日进行压疮发生危险评估， 压疮发生的高危患者给予使用减压床垫，局部使用减压贴等，并按要求上报。5对不可避免发生压疮的患者，小组积极讨论，并请伤口护理中心会诊，制 定相应的护理方案。6对于院外压疮的患者，入院评估记录单有患者或家属的签字，一般护理记 录单有记录；医生首次病程记录中要与护士的记录一致。7班班交接皮肤，注意容易忽略部分的皮肤情况，如伤口引流管、吸氧患者 耳后皮肤，使用约束带部分
4、皮肤有无勒痕等，管床护士实行责任制，如发现有压 疮即刻汇报护理组长，护理组长进行监督及效果评估。8及时评估患者压疮大小及分级，记录应与事实相符。目标三:防止非计划拔管1妥善固定各种导管，并记录各种导管，并记录并标识导，导管名称置入长 度和时间，无法观察长度，须记录观察导管外露长度，交接班和巡视时仔细观察 各管道长度，确认是否在位通畅，按照导管管理规范将引流瓶放置再核实位置。2. 各导管标识要明确保持导管引流通畅并使引流袋位置低于引流口 50-60cm, 定期评估导管并做好护理记录（高位导管4小时评估一次，中危导管每班评估一 次，低危导管每天评估一次）。3对于清醒的患者要反复健康宣教，告知导管滑
5、脱风险，嘱患者翻身、更换 衣物时，注意观察导管，以防滑脱。4对于昏迷，意识不清的患者，每半小时巡视一次，观察各管道是否在位、 通畅等，防止管道移位、滑脱或堵管现象的发生。必要时使用约束带或使用镇静 剂。5护理组长每日及时做好导管的质控，发现问题及时指正。6. 加强导管管理制度的学习，正确使用导管管理评估来确定导管滑脱的发生 危险程度。7. 有高危导管的患者翻身不能由护理员或实习生单独操作，必须由管床护士 一同协助或指导进行。8. 烦躁患者并有高危导管，患者需在护理员视线范围内。9. 留置针等输液导管，应告知家属及患者在洗澡或出汗时，如贴膜潮湿，应 及时请护士更换贴膜，以防导管滑脱。10. 鼻肠
6、管、胃管等使用 3M 胶布妥善固定，胶布应每日更换，潮湿后随时更 换，以防导管的滑脱。目标四：防止跌倒发生1. 对于新入院或转入的病人应及时进行跌倒评分，评估患者的精神状态。2. 床头放警示牌，一般护理记录单上如实记录，班班交接，床边重点交接3. 潮湿地面须放有警示牌。4. 清醒的患者做好健康宣教，对于恢复期或患者无力，步履蹒跚的病人散步 时需有家人或护理员陪同。5. 病房卫生间内须配有防滑地垫，防止患者如厕或沐浴时跌倒。6. 血糖不稳定、心律失常、癫痫、使用血管活性药、精神异常、心肌梗塞等 患者严禁下床目标五：预防长期卧床导致坠积性肺炎的发生1. 掌握三四五六法的内容，理论联系实践运用到临床
7、上。2. 床头抬高30-45 度。3. 鼓励病人咳嗽咳痰，解释雾化吸入的重要意义。4. 鼓励病人进行早期活动，如八步操；鼓励病人下床行走，爬楼，活动遵循 由简单到复杂的过程。5. 管床护士给予病人坠积性肺炎的预防措施的宣教。6. 带教“三生”时做到放手不放眼，起到监督、指导作用。颈椎病患者目标一： 防止颈椎二次伤害1. 患者谵妄、神志模糊、烦躁、有精神状态异常时，必须有 1 名家属看护， 并签署特殊患者24 小时陪护告知书。2. 床头放警示牌，一般护理记录单上如实记录，班班交接，床边重点交接。3. 定期检查床栏，应保证处于完好状态，患者卧床时床栏必须拉起，防止患 者坠床。4. 清醒的患者做好健
8、康宣教，如有需要及时与管床护士沟通，不可随意下床， 下床必须有家属陪护。5. 对于躁动患者，在使用镇静剂时，应每班评估患者的镇静评分，镇静程度 以及镇静效果是否得当，当镇静水平保持在 2-4 级范围，镇静不宜过深过浅。及 时与医生沟通。6. 患者烦躁、有坠床危险、家属拒绝镇静剂或约束时，经主任或护士长同意 后，可2 名家属陪护，并 24小时床边陪护床边不离人。目标二：防止跌倒发生1. 对于新入院、转入以及术后的病人应及时进行跌倒评分，评估患者的精神 状态。2. 床头放警示牌，一般护理记录单上如实记录，班班交接，床边重点交接3. 潮湿地面须放有警示牌。4. 清醒的患者做好健康宣教，对于恢复期或患
9、者乏力，步履蹒跚的病人散步 时需有家人或护理员陪同。5. 病房卫生间内须配有防滑地垫，防止患者如厕或沐浴时跌倒6. 血糖不稳定、心律失常、癫痫、使用血管活性药、精神异常、心肌梗塞等 患者严禁下床目标三：防止非计划拔管1. 妥善固定各种导管，并记录各种导管，并记录并标识导，管名称置入长度 和时间，无法观察长度，须记录观察导管外露长度，交接班和巡视时仔细观察各 管道长度，确认是否在位通畅，按照导管管理规范将引流瓶放置在核实位置。2. 各导管标识要明确保持导管引流通畅并使引流袋位置低于引流口 50-60cm 定期评估导管并做好护理记录（高位导管 4 小时评估一次，中危导管每班评估一 次，低位导管每天
10、评估一次）。3. 对于清醒的患者要反复健康宣教，告知导管滑脱风险，嘱咐患者翻身以及 更换衣物时，务必注意观察导管，以防滑脱。4. 对于昏迷，意识不清的患者，每半小时巡视一次，观察各管道是否在位，通畅等，防止管道移位、滑脱或堵管现象的发生；必要时约束或使用镇静剂。5. 护理组长每日及时做好导管的质控，发现问题及时指正。6. 加强导管管理制度的学习，正确使用导管管理评估来确定导管滑脱的发生 危险程度。7. 有高危导管的患者翻身不能由护理员及实习生单独操作，必须由管床护士 一同协助或指导进行。8. 烦躁患者且有高危导管，患者需在护理员视线范围内。9. 留置针等输液导管，应告知家属及患者在洗澡或出汗时
11、，如贴膜潮湿，应 及时请护士更换贴膜，以防导管滑脱。10. 鼻肠管、胃管等使用3M胶布妥善固定，胶布应每日更换，潮湿后随时更 换，以防导管的滑脱。目标四：防止喉头水肿的发生1. 术后床头摇高 302. 术后预防性使用药物，加强雾化治疗，减少痰液。3. 床头放警示牌，一般护理记录单上如实记录，班班交接，床边重点交接4. 中高度危险的患者床边备负压吸引器随时吸痰、床边备气切包。目标 5：确保患者转运安全1. 患者外出行各项检查时，首先评估患者的一般情况及潜在并发症。2. 转运前应常规复测生命体征，并跟医生及时沟通，医生同意后方可转运。3. 转运前做好急救仪器和急救药品物品准备，比如氧气枕、脉氧仪、
12、血压计， 除颤仪必要时准备皮球囊、转运呼吸机等。4. 转运前应做好患者的评估，遵医嘱给予必要的镇静和约束，做好各管道的 管理，转运昏迷患者时要将痰液吸尽，尿袋及负压引流袋倾倒干净。5. 转运途中密切观察患者的病情变化，如有异常即刻返回科室。6. 手术患者由医护人员护送至导管室，保证患者安全。目标六：预防患者压疮1.患者入院或转入时，应按照 B 评分标准去评估，观察患者易受压的部位， 如有压疮，正确评估其大小及分级，逐级上报；患者及家属应知晓，并签字。2.对于体质瘦弱的患者，应酌情给予骶尾部或骨隆突处贴减压贴进行保护。3. 有压疮的患者，家属知晓并签字，床头、护士站有标识，护理记录单有换 药记录
13、，压疮学组骨干按压疮上报流程上报；使用 R 型枕每 2 小时翻身。4根据B评分情况，按压疮指南进行护理，即每日进行压疮发生危险评估， 压疮发生的高危患者给予使用减压床垫，局部使用减压贴等，并按要求上报。5对不可避免发生压疮的患者，小组积极讨论，并请伤口护理中心会诊，制 定相应的护理方案。6对于院外压疮的患者，入院评估记录单有患者或家属的签字，一般护理记 录单有记录；医生首次病程记录中要与护士的记录一致。7班班交接皮肤，注意容易忽略部分的皮肤情况，如伤口引流管、吸氧患者 耳后皮肤，使用约束带部分皮肤有无勒痕等，管床护士实行责任制，如发现有压 疮即刻汇报护理组长，护理组长进行监督及效果评估。8及时评估患者压疮大小及分级，记录应与事实相符。
脊柱外科专科疾病护理安全管理目标与措施
