肝硬化的并发症-内科主治医师辅导

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1、肝硬化的并发症-内科主治医师辅导肝硬化往往因并发症而死亡。一、上消化道出血上消化道出血为本病最常见的并发症，多突然发生，出血量大、 除呕鲜血外，常伴有血便。易出现休克及诱发肝性脑病，病死率较高。 许多患者过去有消化道出血史。在肝硬化患者上消化道出血中，除因 食管胃底静脉曲张破裂外，部分患者出血的原因为并发急性胃粘膜病 变或消化性溃疡。鉴别需作内镜检查。二、肝性脑病肝性脑病见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系 统的综合症，临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。是肝硬化最常见 的死亡原因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静 脉分流术后的病人。（一）病因及发病机理目前尚未尽知。

2、但普遍认为其病理生理基础是肝功能衰竭和门静 脉之间有手术分流或自然形成的侧支循环。由于肝功能减退，解毒作 用降低，维持脑功能所必需的物质减少，而含氮等毒性物质得不到肝 脏有效的解毒；广泛门腔静脉之间的分流，使有毒物质得以绕过肝脏， 直接经侧支入循环而达脑部，此外大脑敏感性增加也可能是重要因素 肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生是多种因素作用的 结果。1. 氨中毒学说 血氨增高是肝性脑病的临床特征之一，肠道细菌的 尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物质而产生氨，正常人每天从胃 肠道吸收氨4克，肾脏和骨骼肌也产生氨。在脑组织中大量氨与a- 酮戊二酸结合成谷氨酸时，导致三羟酸循环障碍，严重影

3、响细胞代谢 和能量来源。影响氨中毒的因素也很多，如血pH.NH3和NH4 +的 相互转化受pH的影响，NH3较易通过血脑屏障而引起氨中毒，凡能 引起碱中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中枢，故肝性脑 病常有过度通气及呼吸性碱中毒，加重血氨增高。血容量过低。 缺氧。感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在发病机理中十分重要， 临床治疗也常收到一定效果，但血氨增高与昏迷程度可不平行，有的 病例血氨并不增高，说明氨中毒不是肝性脑病的唯一病因。2. 氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在 肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其转变的二甲基亚砜均可引起 昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫

4、化物挥发的气味。严重肝病 血中甲基硫醇浓度增高，伴肝性脑病者增高更明显。短链脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性脑病患者血浆和 脑脊液中明显增多。在动物实验中，单独使用氨、硫醇和短链脂肪酸中的任何一种， 如剂量较小，进入大脑浓度较低，不足以引发肝性脑病；若联合使用 即使剂量不变，也能引脑病症状。为此有人提出三者协同作用，可能 在发病机理中占有重要地位。3. 假神经递质学说 食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸， 经肠菌脱羧酶的作用，分别转变为酪胺和苯乙胺，在脑内经羟化酶的 作用分别形成醴胺（卩一酪氨）和苯乙醇胺，后二者的化学结构与 神经递质去甲肾上腺素相似，但传递神经冲动的作用很弱，因此称

5、为 假神经递质，使大脑皮层产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。正常锥体外系基底节保持抑制与兴奋的平衡，当多巴胺被假神经 递质取代后，则乙酰胆碱能占优势，出现扑击震颤。左旋多巴能通过 血脑屏障，故临床上曾使用左旋多巴治疗肝性脑病，但疗效不肯定。到目前为止，假神经递质的理论还未得到完全证实。4. 氨基酸代谢不平衡学说；患者血浆中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、 酪氨酸和色氨酸增多；而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸减 少，两种氨基酸代谢呈不平衡现象。肝功能衰竭时胰岛素在肝内灭活 作用降低，血浓度增高，而胰岛素有促进支链氨基酸进入肌肉组织的 作用，而致血浆含量降低。脑中增多的色氨酸可衍生更多的对中枢神 经

6、有抑制作用的递质5 一羟色胺，有拮抗去甲肾上腺素的作用，而致 昏迷。丫一氨基丁酸（GABA）是哺乳动物大脑中主要的抑制性神经 递质，由肠道细菌产生。近年发现在实验性肝性脑病的动物模型中 GABA血浆浓度增高，脑组织中受体增多，血脑屏障的通透性也增高。 有人认为昏迷与其有关。5. 大脑敏感性增加严重肝病时对缺氧、感染、低血压、低血糖、 电解质紊乱、吗啡巴比土类苯二氮卓类异常敏感，易发生精神症状， 甚至昏迷。（二）肝性脑病的常见诱因1. 上消化道出血 是最常见的诱因。大量血液在肠道内分解形成氨 或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病。2. 摄入过多的含氮物质 如饮食中蛋白质过多，口服铵盐、蛋氨

7、酸 等。3. 水电解质紊乱及酸硷平衡失调 大量放腹水及利尿致电解质紊 乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。进食 少、呕吐、腹泻、排钾利尿、继发性醛固酮增多及腹水等，均可导致 低钾性碱中毒，从而促进NH3透过血脑屏障进入脑内。4. 缺氧与感染 增加组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加 氨的毒性。5. 低血糖 葡萄糖的氧化磷酸过程有助于NH3与谷氨酸的结合， 故低血糖可增加氨的毒性。6. 便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长 有利于毒物吸收。7. 安眠药、镇静剂及手术 麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负 担。镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成

8、缺氧。三）临床表现肝性脑病的临床表现常因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓 急，以及诱因的不同而很不一致。为了观察脑病的动态变化，利于早 期诊断、处理和分析疗效，根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电 图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。1. 一期 前驱期轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言 思考减慢，反应迟钝，应答尚准确，但吐词不清且缓慢。可有扑击样 震颤，亦称肝震颤，嘱患者两臂平伸手指分开时，出现手向外侧偏斜， 掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。 脑电图多数正常，此期历时数天至数周，有时症状不明显，易被忽视。2. 二期 昏迷前期以意识错乱、行

9、为失常及睡眠障碍为主，前一期 症状加重。定向力和理解力减退，对时间、地点、人物的概念混乱， 不能完成简单的计算和智力动作，如搭积木、用火柴杆摆五角星等。 言语不清、书写障碍、举止反常，如衣冠不整、随地便溺等。多有睡 眠时间倒错，昼睡夜醒。可有幻觉、恐惧、狂躁、易被误认为精神病。 有明显的神经体征，如肌张力增加、腱反射亢进、踝阵挛及病理反射 阳性等。此外尚可出现不随意运动及运动失调，此期扑击样震颤甚易 查出，脑电图出现弥漫性慢波、具有一定的特征性。3. 三期 昏睡期以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或 加重，患者大部分时间为昏睡状态，但可以唤醒。醒时常有神志不清 和错乱，常有幻觉。扑击样

10、震颤仍可查出，肌张力增加，四肢运动有 抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图异常。4. 四期 昏迷期由浅昏迷逐渐转入深昏迷。神志完全丧失、不能唤 醒。浅昏迷时，对疼痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进。深昏 迷时，各种反射消失，肌张力降低，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换 气过度。脑电图明显异常。上述分期界限不一定明显，常有前后各期交错重叠。近来有人主 张增加亚临床期肝性脑病，有人称之为0 期肝性脑病。现已开展视觉 诱发电位(Visual evokedpotentials, VEP)测定的新技术，能更精确 地反映大脑的电活动，可检出症状出现之前的肝性脑病。肝功损害严重的肝性脑病常有明显黄疸、出血倾向和肝

11、臭。易并 发各种感染、脑水肿和肝肾综合症等情况,使临床表现更加复杂。三、感染肝硬化患者抵抗力低下,肝脏枯否氏细胞功能减退,加之肠道瘀 血,细菌易透过肠壁进入腹腔,或进入门脉、经侧支直接进入体循环, 故常并发感染如肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症和原发性腹 膜炎等。自发性腹膜炎的致病菌多为大肠杆菌及副大肠杆菌,近来发 现厌氧菌也是致病菌之一。一般起病较急,主要表现为腹痛和腹胀。 有发热、恶心、呕吐与腹泻,严重者有休克。患者腹水迅速增长,腹 部有不程度的压痛和腹膜刺激征。腹水多为渗出液,但因渗出的腹水 常被原有的漏出性腹水所稀释,其性质可介于漏出和渗出液之间,腹 水应作普通细菌和厌氧菌培养及药

12、物敏感试验。本并发症病情严重, 需及时发现,积极治疗。四、功能性肾衰（肝肾综合征）肝硬化有大量腹水时，由于有效循环血容量不足等因素，可出现 功能性肾衰，又称肝肾综合症。其特点为自发性少尿或无尿、稀释性 低钠血症、低尿钠和氮质血症。患者肾脏缺乏器质性改变，将其移植 给他人可发挥正常的肾功能，说明肾衰是功能性的，而非器质性损害。 上消化道出血、休克、大量的腹水和强烈利尿、内毒素血症和钠水代 谢紊乱等与本病密切相关医学教育网搜集整理。五、电解质和酸碱平衡紊乱肝硬化患者在腹水出现以前已有电解质紊乱，出现腹水和其他并 发症后，电解质紊乱更加严重。常见者为低钠血症、低钾低氯血症与 代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。故应及时纠正。六、原发性肝癌相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。当肝硬化患者在 短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、腹水 转变为血性等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。