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1、病理科质量安全管理与持续改进方案检查标准 1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需 要。考核方法与措施措施：依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结 构合理化；进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研 及教学工作需要；健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行 分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；加强科室新业务新技术、法律、法规的学 习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。检查标准 2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对
2、制 度。考核方法与改进措施：严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、 实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后 验收同时签字；严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签 收，并填写“病理科日常工作交接记录”严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；加强 病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对 和准确编写病理号的工作；严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填 写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签
3、收送手术室；科室 质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议， 对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准 3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告 时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。改进措施：严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难 病例做好特殊检查记录、会诊记录等；严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊 制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理
4、诊断能力；加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高 工作人员的诊断技术水平；科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况； 每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理 高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病 理自送检到出具结果时间W40分钟的质量指标。检查标准 4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。考核方法与改进措施：不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计冰冻切片 与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断
5、符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控办， 确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率295%的质量指标；安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期 察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率285%的质量指标。检查标准 5：环境保护及人员防护符合规定。考核方法与改进措施：遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符 合院内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全；严格遵 守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本 更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境；检查标准 6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质 量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。改进措施： 科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施； 定期召开 与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。
病理科质量安全管理与持续改进方案
