气管切开术及环甲膜穿刺术

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1、耳鼻咽喉科董玉峰颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸骨上窝，前覆有皮肤和筋膜，两例胸骨舌骨肌骨上窝，前覆有皮肤和筋膜，两例胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管仅有颈段气管仅有7 78 8个气管环，甲状腺峡部一般个气管环，甲状腺峡部一般位于第位于第2 24 4气管环，气管切口直在峡部下缘处气管环，气管切口直在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，静脉位于

2、静脉位于7 78 8气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。时，不可切入过深，以免损伤食管壁。l喉梗阻和颈部气管阻塞喉梗阻和颈部气管阻塞 （1 1）急性喉炎）急性喉炎 （2 2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 （3 3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难致呼吸困难 （4 4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病病 （5 5）喉、颈部外伤）喉、颈部外伤 （

3、6 6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病）先天性疾病如喉蹼、神经疾病 （7 7）气管阻塞疾患引起的气道阻塞）气管阻塞疾患引起的气道阻塞l各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1 1）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。者。（2 2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特别是老年患者染、特别是老年患者（3 3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳）心、

4、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。l各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。人力能拔管者。人力l保证手术前手术后呼吸道通畅保证手术前手术后呼吸道通畅l特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经气管镜取出，或病情气管镜取出，或病情l危急，条件限制时，可经气管切开取出危急，条件限制时，可经气管切开取出异物。异物。正确掌握气管切开术适应证后

5、，选择气管正确掌握气管切开术适应证后，选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。切开术的时机也是一个极为重要的问题。应根据以下几个方面综合考虑作出最后应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定，即呼吸道阻塞的病因及气管切开决定，即呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的、呼吸困难的程度、病人全身情的目的、呼吸困难的程度、病人全身情况、设备和技术条件及家属对手术目的况、设备和技术条件及家属对手术目的理解和同意。理解和同意。l呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难，经保守治疗有可能缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察病情变化，如呼吸困难缓解或消失，即不必行气管切开术。儿童急性喉炎、急性喉水肿、急性会厌炎等经积极有效

6、的抗炎治疗后，症状即可减轻或消失；咽喉部烫伤患者呼吸困难最严重的时期为伤后410小时，在此期间发生III度呼吸困难，应立即行气管切开术。伤后24小时可脱离呼吸困难危险期，不必行气管切开术。l呼吸困难的病因不能很快消除，甚至会进一步加重者，应及早做气管切开术，如喉恶性肿瘤、很狭窄、双侧声带外展麻痹、重症肌无力等患者，即使只有轻度的呼吸困难，也应尽早手术，以利进一步做清理检查和治疗。l对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物满留的患者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也应及早作气管切开术。l急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因

7、此，对急性会厌炎患者应特别提高警惕。l不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者，均应急诊手术，不应保守观察。lI度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时（走路、玩耍、哭闹）有轻度吸入性呼吸困难症状，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等。lII度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难常，脉搏正常。lIll度呼吸困难：明显的吸气性呼吸困难，紫绀，三凹症，四凹症，烦躁不安，影响睡眠，影响饮食，脉搏快。l IV度呼吸困难：是呼吸困难的最后阶段，呼吸困难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。l对I度和II度呼吸困难者，一般可不做气管切开术。但如为喉癌、喉狭窄等，即使有I度或11度呼吸困难

8、也应考虑气管切开。急性会厌炎患者如出现II度呼吸困难也应及时气管切开。l Ill度呼吸困难患者，大多数患者需要及时手术，以免贻误时机，酿成大错。l 对IV度吸入性困难患者，不论原因，都应及时作气管切开，甚至紧急气管切开。l年轻力壮、心肺功能良好者，能耐受较长时间的呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者，气管切开术可暂缓。儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚至加重者，应及早作气管切开术。l医院设备、人力及技术条件如何，对手术时机的选择也有影响。家属的理解和同意也是顺利完成手术的必要条件。保持内套管通畅保持内套管通畅 是术后护理的关键。一般每隔是术后护理的关键。一般

9、每隔4 4 6 6小时清洗内套管小时清洗内套管1 1次。分泌物过多时，甚至间隔半小时清洗次。分泌物过多时，甚至间隔半小时清洗1 1次。取出内套管的方法是，左次。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。维持下呼吸道通畅维持下呼吸道通畅 保持室内温度和湿度，有条件者温度宜在保持室内温度和湿度，有条件者温度宜在2222左右，左右，湿度在湿度在90%90%以上。用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水以上。用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗生素药物。和抗生素药物。防止套管

10、阻塞或脱出防止套管阻塞或脱出 气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人再度发生气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人再度发生呼吸困难，应考虑以下呼吸困难，应考虑以下3 3种原因，并针对原因，及时处理种原因，并针对原因，及时处理:内套管阻塞内套管阻塞:迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。外套管阻塞外套管阻塞:滴入抗滴入抗生素药物，吸去管内深处痰液，必要时换管。生素药物，吸去管内深处痰液，必要时换管。外套管脱出外套管脱出:立即将原套立即将原套管再度擂入气管内。管再度擂入气管内。防止感染防止感染 每日换药每日换药1 1次，保持伤口次，保持伤口清洁，酌情应用抗

11、生素，控制感染。，酌情应用抗生素，控制感染。拔管拔管 若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，可考虑拔管。拔管前先堵管若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，可考虑拔管。拔管前先堵管1 12 2昼夜，如病人于活动、睡眠时呼吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶昼夜，如病人于活动、睡眠时呼吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢，伤口都能自愈。拔管形胶布将创缘拉拢，伤口都能自愈。拔管1 12 2夭内应加严密观察。夭内应加严密观察。L/O/G/O六安市二院六安市二院 什么是环甲膜？什么是环甲膜？广义的环甲膜即指弹性圆锥，为圆锥形有弹性的纤维结缔组织膜，连于环状软骨和甲状软骨之间，通常所说的环甲膜一般指狭义的环甲膜，

12、仅指弹性圆锥的前部，其上界为甲状软骨下缘，下界为环状软骨上缘，两侧界为环甲肌内侧缘。环甲膜前方为皮肤及皮下组织，血管仅有来自甲状腺上动脉发出的环甲动脉，左、右环甲动脉之间常有小吻合支自两侧横行，从环甲膜上部进人喉内；而神经只有迷走神经发出的喉上神经的外支，与甲状腺上动脉及环甲动脉伴行，穿过咽下缩肌而终于环甲肌。环甲膜的后方即喉腔的声门下腔部，其后壁为环状软骨板。因环甲膜位置表浅，无重要的血管、神经及特殊的组织结构，因此，是穿刺或切开最方便、最安全的部位。环甲膜在前正中线上增厚的部分(即连于环状软骨弓和甲状软骨前角之间的部分)叫环甲正中韧带，环甲膜穿刺术即在此进行。环甲膜穿刺术意义：环甲膜穿刺术

13、意义：环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应用较少，主要在院外急救或有人因各种原因引起喉梗塞而发生突然呼吸窒息等意外情况时的临时性抢救措施。是简便、快速建立人工气道的一种有效手段。适应症适应症:各种原因引起的上呼吸道完全或各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞不完全阻塞急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。通气管切开。牙关紧闭经鼻导管失败牙关紧闭经鼻导管失败 3岁以下小儿不宜做环甲膜切开者岁以下小儿不宜做环甲膜切开者4123 禁忌证禁忌证:无绝对禁忌证。无绝对禁忌证。已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜

14、水平以下时，不宜行环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。穿刺术。12 环甲膜解剖及穿刺位置：环甲膜解剖及穿刺位置：器械准备：器械准备：消毒手套、治疗盘（碘酒、乙醇、局麻醉、棉签、局麻醉药）穿刺针穿刺针（成都爱欧科技有（成都爱欧科技有 限公司制造）限公司制造）紧急状态下无需准备操作方法操作方法：1.如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。2.定位环甲膜穿刺点。3.用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。4.戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。5.穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉(危急情况下可不用麻醉)6.以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺人，注意勿用力过猛，出现落

15、空感即表示针尖已进入喉腔。确定无疑后，扭下穿刺针、适当固定穿刺套管。7.术后处理：可经穿刺针接简易呼吸机或呼吸机给病人输氧。病人情况稳定后。尽早行普通气管切开。8.移去穿 刺套管后，伤口会自 行愈合，行局部皮肤 消毒、包扎。注意事项！注意事项！(1)该手术是一种急救措施，应争分抢秒，在尽可能短的时间内实施完成。(2)作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，一般不超过24小时。(3)穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜。(4)如穿刺点皮肤出血,干棉球压迫的时间可适当延长，如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗 穿刺完成后,挤压胸廓有气流出来,证实穿刺成功。连接穿刺针流程图：连接穿刺针流程图：灭

16、菌消毒：灭菌消毒：术毕清洗后经环氧乙烷灭菌备用。概述：概述：环氧已烷在低温下为无色液体，沸点环氧已烷在低温下为无色液体，沸点 108常压下常压下为无色气体，易燃易爆，空气中浓度达为无色气体，易燃易爆，空气中浓度达3以上即有爆炸以上即有爆炸危险。气体穿透力强，可穿透玻璃纸、聚乙烯或聚氯乙烯危险。气体穿透力强，可穿透玻璃纸、聚乙烯或聚氯乙烯薄膜。薄膜。环氧乙烷气体杀菌力强、杀菌谱广，可杀灭各种环氧乙烷气体杀菌力强、杀菌谱广，可杀灭各种微生物，属灭菌剂。微生物，属灭菌剂。适用范围适用范围：环氧乙烷不损害消毒的物品且穿透力较强，环氧乙烷不损害消毒的物品且穿透力较强，故大多数不宜用一般方法消毒的物品均可

17、用环氧乙烷消毒故大多数不宜用一般方法消毒的物品均可用环氧乙烷消毒和灭菌。例如，电子仪器、光学仪器、医疗器械、书籍、和灭菌。例如，电子仪器、光学仪器、医疗器械、书籍、文件、皮毛、棉、化纤、塑料制品、木制品、陶瓷及金属文件、皮毛、棉、化纤、塑料制品、木制品、陶瓷及金属制品、制品、橡胶制品橡胶制品、内窥镜、透析器和一次性使用的诊疗用、内窥镜、透析器和一次性使用的诊疗用品等。品等。环甲膜穿刺术视频环甲膜穿刺术视频l1于甲状软骨和环状软骨间作一长约于甲状软骨和环状软骨间作一长约24厘厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或

18、甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。橡胶管或塑料管，并妥善固定。l2手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。起喉狭窄。l3环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过过24小时。小时。l4对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。体位同气管切开术体位同气管切开术l1、一般需要镇静剂或少量麻醉药，第、一

19、般需要镇静剂或少量麻醉药，第2、3气管环处的皮肤气管环处的皮肤注射含注射含1：100000肾上腺素的利多卡因浸润麻醉。从环状软骨下肾上腺素的利多卡因浸润麻醉。从环状软骨下缘起垂直向下作缘起垂直向下作1cm长皮肤切口。长皮肤切口。l2、将气管插管撤至顶端位于声带下。、将气管插管撤至顶端位于声带下。l3、将气管穿刺针以、将气管穿刺针以45度角斜向尾端刺入气管前壁，直到可度角斜向尾端刺入气管前壁，直到可抽出大量气体。抽出大量气体。l4、把尖端呈、把尖端呈J形的导丝及导管插入气管，以之引导，用直径形的导丝及导管插入气管，以之引导，用直径逐步增大逐步增大(1236Fr)的扩张器扩张气管开口，直到达到合适大小。的扩张器扩张气管开口，直到达到合适大小。l5、将气管插管通过扩张器及导丝和导管插入气管。撤出扩、将气管插管通过扩张器及导丝和导管插入气管。撤出扩张器、导丝及导管，把插管缝于皮肤上。张器、导丝及导管，把插管缝于皮肤上。l有关术后护理与传统的气管切开术相同。有关术后护理与传统的气管切开术相同。