早期胃癌的内镜诊断与治疗

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1、 内容纲要内容纲要o背景背景o概念概念o早期胃癌的内镜诊断早期胃癌的内镜诊断o早期胃癌的内镜治疗早期胃癌的内镜治疗3背景背景o我国每年胃癌新发病例约我国每年胃癌新发病例约4040万例，死亡约万例，死亡约3535万例，新万例，新发和死亡均占世界胃癌病例的发和死亡均占世界胃癌病例的40%40%。o进展期胃癌进展期胃癌5 5年生存率低于年生存率低于30%30%。o大部分早期胃癌内镜治疗后大部分早期胃癌内镜治疗后5 5年生存率超过年生存率超过90%90%。o我国早期胃癌诊治率低于我国早期胃癌诊治率低于10%10%，低于韩国和日本。，低于韩国和日本。510mm的早期胃癌。的早期胃癌。5概念概念癌前疾病：

2、与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险癌前疾病：与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、性，如：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病（肥厚性胃炎）病（肥厚性胃炎）、恶性贫血等，为临床概念。、恶性贫血等，为临床概念。癌前病变：已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异癌前病变：已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生（上皮内瘤变），为病理学概念。型增生（上皮内瘤变），为病理学概念。6概念概念 上皮内瘤变：是一种形态学上以细胞学和结构学异上皮内瘤变：是一种形态学上以细胞学和结构学异常，遗传学上以基因克隆性改变，生物学

3、行为上以易常，遗传学上以基因克隆性改变，生物学行为上以易进展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特征的癌前进展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特征的癌前病变。病变。级别：级别：低级别上皮内瘤变（低级别上皮内瘤变（Low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）：轻度和中度异型增生。）：轻度和中度异型增生。高级别上皮内瘤变（高级别上皮内瘤变（High grade intraepithelial neoplasia，HGIN）：重度异型增生和原位癌。）：重度异型增生和原位癌。7概念概念o整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标

4、本。单块标本。o完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均无肿瘤细胞浸润。无肿瘤细胞浸润。o治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险。风险。胃癌的高危人群胃癌的高危人群9 年龄年龄40岁岁 不良的饮食习惯（吸烟、饮酒）和饮食质量（高盐、霉变食不良的饮食习惯（吸烟、饮酒）和饮食质量（高盐、霉变食物、烟熏食物）物、烟熏食物）肿瘤家族史肿瘤家族史 精神创伤史、性格精神创伤史、性格 HP感染感染 有转化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、有转化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃、胃黏膜巨大皱襞症

5、、恶性贫血、隆起糜烂胃胃溃疡、残胃、胃黏膜巨大皱襞症、恶性贫血、隆起糜烂胃炎。可能转变成胃癌的病理学改变的癌前病变：肠上皮化生炎。可能转变成胃癌的病理学改变的癌前病变：肠上皮化生、不典型增生等加强随访检查、不典型增生等加强随访检查胃癌报警症状胃癌报警症状o消化道出血、呕吐、消瘦、下腹部不适、上消化道出血、呕吐、消瘦、下腹部不适、上腹部肿块等。腹部肿块等。o报警症状并不能作为是否行胃镜检查的指证，报警症状并不能作为是否行胃镜检查的指证，容易漏诊。容易漏诊。o建议有消化道症状的患者行胃镜检查排除胃建议有消化道症状的患者行胃镜检查排除胃癌等上消化道肿瘤。癌等上消化道肿瘤。早期胃癌的筛查方法早期胃癌的

6、筛查方法血清胃蛋白酶原（血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）：）：萎缩性胃炎：萎缩性胃炎：PG70g/L且且PG/PG3.0胃癌：胃癌：PG70g/L且且PG/PG 7.0促胃液素促胃液素-17（gastrin-17）：）：反应胃窦部黏膜萎缩情况反应胃窦部黏膜萎缩情况胃窦萎缩，促胃液素胃窦萎缩，促胃液素胃体萎缩，促胃液素胃体萎缩，促胃液素上消化道钡餐上消化道钡餐-已逐步被内镜取代已逐步被内镜取代内镜检查（最常用）内镜检查（最常用）11内镜诊断内镜诊断普通胃镜普通胃镜染色内镜（包括化学染色和电子染色）染色内镜（包括化学染色和电子染色）放大内镜放大内镜激光共聚焦显微内镜激光共聚焦显微内镜荧

7、光内镜荧光内镜超声内镜超声内镜普通胃镜普通胃镜早期胃癌内镜下黏膜特征早期胃癌内镜下黏膜特征发红发红苍白苍白糜烂、出血、颗粒、结节糜烂、出血、颗粒、结节血管走形紊乱、消失血管走形紊乱、消失异常肿瘤血管形成异常肿瘤血管形成腺管开口紊乱腺管开口紊乱13普通胃镜普通胃镜早期胃癌进展期胃癌（普通白光胃镜不易发现早期胃（普通白光胃镜不易发现早期胃癌，必须结合染色和放大技术）癌，必须结合染色和放大技术）早癌胃癌镜下表现：早癌胃癌镜下表现：发红、苍白、糜烂、出血、颗粒、结节、血管走形发红、苍白、糜烂、出血、颗粒、结节、血管走形紊乱、消失、异常肿瘤血管形成、腺管开口紊乱紊乱、消失、异常肿瘤血管形成、腺管开口紊乱

8、良性良性恶性恶性溃疡底溃疡底 均一白苔，均一白苔，底平且低于粘膜面底平且低于粘膜面 多覆污苔，不平多覆污苔，不平出血，凝血块附着出血，凝血块附着高于粘膜面高于粘膜面溃疡边缘溃疡边缘平滑平滑不整、易出血不整、易出血溃疡边界溃疡边界 炎性水肿，软炎性水肿，软周堤低周堤低侵润性隆起，硬侵润性隆起，硬凹凸不平凹凸不平15内镜下良恶性溃疡鉴别要点内镜下良恶性溃疡鉴别要点色素内镜色素内镜也称化学染色内镜；也称化学染色内镜；指通过各种途径（口服、直接喷洒、注射）将色素指通过各种途径（口服、直接喷洒、注射）将色素（染料）导入内镜下要观察的黏膜，使病灶与正常黏（染料）导入内镜下要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色

9、对比更加明显；膜颜色对比更加明显；有助于病变的辨认及目的性活检。有助于病变的辨认及目的性活检。碘染色碘染色正常食管粘膜被染成棕褐色。正常食管粘膜被染成棕褐色。糖原细胞呈深棕色（即过染）。糖原细胞呈深棕色（即过染）。糖原被消耗的异型细胞呈不同程度的黄色、甚至不染色。糖原被消耗的异型细胞呈不同程度的黄色、甚至不染色。靛胭脂染色靛胭脂染色正常胃黏膜正常胃黏膜小区清晰可见，胃底腺黏膜小区呈现为：规则、小区清晰可见，胃底腺黏膜小区呈现为：规则、厚、有光泽、淡红色。幽门腺黏膜小区呈现为：厚、有光泽、淡红色。幽门腺黏膜小区呈现为：不规则、薄、暗淡黄色。不规则、薄、暗淡黄色。异常胃黏膜异常胃黏膜染色剂将出现异

10、常沉积，使得该部位染色加重，染色剂将出现异常沉积，使得该部位染色加重，着色区呈现不均匀变化着色区呈现不均匀变化(即阳性所见即阳性所见)，病变区域，病变区域与周围正常组织境界明显。与周围正常组织境界明显。21电子染色内镜电子染色内镜内镜窄带成像术（内镜窄带成像术（Narrow Band Imaging，NBI）：利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带）：利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱，使血管及细微结构更加突出。光谱，使血管及细微结构更加突出。智能电子分光技术（智能电子分光技术（Fuji intelligent chromoend

11、oscopy，FICE）：利用）：利用3种不同波长的光谱组合成多达种不同波长的光谱组合成多达50种设置，从而获得不同种设置，从而获得不同黏膜病变的最佳图像。黏膜病变的最佳图像。FICE放大内镜放大内镜p结合电子染色，不仅能够精确观察消化道黏膜上皮腺结合电子染色，不仅能够精确观察消化道黏膜上皮腺凹等显微结构，还可以观察上皮微血管网的形态。能凹等显微结构，还可以观察上皮微血管网的形态。能够更好地帮助内镜医生区分黏膜病变的良恶性，还可够更好地帮助内镜医生区分黏膜病变的良恶性，还可判断恶性病变的边界和范围。判断恶性病变的边界和范围。p可在普通内镜检查同时，显示最高可放大可在普通内镜检查同时，显示最高可

12、放大1000倍的显倍的显微结构，实时模拟组织学检查，清晰显示目标部位胃微结构，实时模拟组织学检查，清晰显示目标部位胃小凹、细胞及亚细胞水平的显微结构，达到小凹、细胞及亚细胞水平的显微结构，达到“光学活光学活检检”的目的。的目的。超声内镜超声内镜超声内镜（超声内镜（EUS）是将内镜和超声相结合的消化道检）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描时，可利用内镜下的超声行实时扫描可以获得胃肠道的层

13、次结构的组织学特征及周围邻近可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。断水平。27第第1 1层层：粘膜层（高回声）粘膜层（高回声）第第2 2层层：粘膜肌层（低回声）粘膜肌层（低回声）第第3 3层层：粘膜下：粘膜下层层 （高回声）（高回声）第第4 4层层：固有：固有肌层肌层 （低回声）（低回声）第第5 5层层：外膜：外膜/浆膜层（高回声）浆膜层（高回声）胃息肉胃息肉 早期胃癌早期胃癌内镜下治疗内镜下治疗p 内镜下黏膜切除术（内镜下黏膜切除术（EMR）重点）重点讲述讲述p 内镜下黏膜剥离术（内镜

14、下黏膜剥离术（ESD）重点讲述）重点讲述p 内镜激光治疗内镜激光治疗p 内镜射频消融治疗内镜射频消融治疗p 内镜冷冻治疗内镜冷冻治疗p 内镜药物治疗内镜药物治疗 p 等等等等EMRp 内镜下粘膜切除术（内镜下粘膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。最常用的是透明帽法和套扎器法。最常用的是透

15、明帽法和套扎器法。p内镜下分片黏膜切除术（内镜下分片黏膜切除术（endoscopy piecemeal mucosal resection，EMPR）指将病灶分几部分多次）指将病灶分几部分多次切除，适用于病变最大径切除，适用于病变最大径2cm的巨大平坦病变且传统的巨大平坦病变且传统EMR法无法一次性完整切除。法无法一次性完整切除。ESDp内镜下粘膜剥离术（内镜下粘膜剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层。膜下层。p整块切除：内镜下一次性整块切除病变。整块切除

16、：内镜下一次性整块切除病变。p完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。切缘均为阴性。p治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。ESD流程流程早期胃癌早期胃癌ESDESD疗效评估疗效评估 ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率（治疗胃早癌可实现较高的整块切除率（92%97%）和完整）和完整切除率（切除率（73.6%94.7%），），5年总生存率和年总生存率和5年疾病生存率分别为年疾病生存率分别为96.2%97.1%和和100%。ESD适应症（胃）适应症（胃）1.不论病灶大小，无合

17、并溃疡的分化型黏膜内癌。不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。2.肿瘤直径肿瘤直径30 mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。、合并溃疡的分化型黏膜内癌。3.肿瘤直径肿瘤直径30 mm、无合并溃疡的分化型、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。黏膜下癌。4.肿瘤直径肿瘤直径20 mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。5.20 mm的胃黏膜高级别上皮内瘤变。的胃黏膜高级别上皮内瘤变。6.EMR术后复发、再次行术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。困难的黏膜病变。7.高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可

18、视为手术者可视为ESD相对适应证。相对适应证。术后随访术后随访p对癌前病变患者，在对癌前病变患者，在ESD术后定期随访，第术后定期随访，第1年及第年及第2年各年各行内镜检查行内镜检查1次，以后每次，以后每3年连续随访年连续随访1次。次。p早癌早癌ESD术后术后3、6、12个月定期内镜随访，并行肿瘤指标个月定期内镜随访，并行肿瘤指标和影像学检查；和影像学检查；无残留或复发者术后每年连续随访无残留或复发者术后每年连续随访1 1次；次；残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手 术切除，每术切除，每3 3个月随访个月随访1 1次；次；病变完全清除后每年连续随访病变完全清除后每年连续随访1 1次。次。如何提高早期胃癌诊断如何提高早期胃癌诊断重视病史（现病史、既往史、家族史、体征）重视病史（现病史、既往史、家族史、体征）临床医生责任心，细致观察，杜绝漏诊胃癌临床医生责任心，细致观察，杜绝漏诊胃癌认识早期胃癌的特点认识早期胃癌的特点必要的检查必要的检查+特殊检查（色素内镜、放大内镜、超声内镜、特殊检查（色素内镜、放大内镜、超声内镜、共聚焦内镜等）共聚焦内镜等）正确的取材部位与合格的标本正确的取材部位与合格的标本高危人群的密切跟踪随访，特别是癌前疾病与癌前病变高危人群的密切跟踪随访，特别是癌前疾病与癌前病变