肩关节疾病的微创治疗现状.ppt

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1、肩关节疾病的微创治疗现状 石仕元 肩关节结构 肩关节镜手术的体位 沙滩椅位 侧卧位 关节镜下的结构 肩关节的常见疾病 活动度检查的注意点 外展时和肩胛骨切线平行 ,手心向外 上举时手臂手心向前 内旋记录时按拇指够到第几棘突为准 一 .肩峰撞击症 1992年 Neer提出 1986年 Johnson首先肩峰下减压的关节镜 技术 (ASAD) 1991年 Sampson首先描述切割阻断技术精 细成形 肩峰的分型 分类 原发性撞击 : 老年人肩峰下骨赘或年轻人喙 肩韧带肥厚突出引起 继发性撞击 :其他原因引起的疼痛和冈上肌 无力使三角肌将肱骨头向上移动的力量成 为主力而撞击 其他撞击 (后上撞击 ,

2、假性撞击等 ) 推荐两种特殊位 X片 1. 岗上肌出口位片（ Supraspinatus outlet view），可显示肩峰形态。 2. 30 斜位片（ 30 Caudal tilt view）， 可观察肩锁关节骨关节炎改变情况。 Hawkins撞击试验 检查者立于患者后方，使患者肩关节 内收位前屈 90度，肘关节屈曲 90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下 致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈 上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。 外旋撞击试验 (肩胛骨固定 ) 内旋撞击试验 Neer撞击试验 检查者立于患者背后，一手固

3、定肩胛骨，另 一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果 诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰 前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。 治 疗 保守治疗 :休息 . 热敷和冷敷 .按摩 .非甾体类 药 .局封等治疗 6-18月 . 关节镜下肩峰下减压术 :适合原发性外源性 撞击有 2型或 3型肩峰或喙肩韧带钙化者 ,预 后好 . 禁忌症 :1型肩峰的运动员中有肩关节 不稳定的继发性撞击 ;明显的盂肱关节退变 或肱骨头上移则不主张减压 . ASAD手术注意 肩峰切除范围 : 一般切除外 1cm及 1/3肩峰 厚度 手术入路 :后侧入路行精确的肩峰成

4、形切割 - 阻滞技术 , 也可行肩峰前外侧入路 (肩峰外 3.5-4cm,前外角和肩峰中点间的中线上 ) 3L灌注液中加 10ml肾上腺素或 1:1000可减 少视野出血 喙肩韧带是否要处理 ? 有病变的要切除 切割 -阻滞技术 二 . 肩袖损伤 由冈上肌 .冈下肌 .小圆肌 .肩胛下肌移行肱骨头的 腱膜组织 . 损伤的原因 :过顶运动后退变及年龄增加后自然退 变 ;撞击 ;过度力量作用 . 常见症状 :夜间疼痛及向三角肌止点放射 ,不能向患 侧侧睡 ;过顶运动时疼痛 ;无力伴主动活动度丧失 . 经常发生在优势肩（习惯用左手的人好发于左肩， 习惯用右手的人好发于右肩） 23个临床试验有 4个方

5、法有统计学意义 垂臂征 Drop Arm Sign 检查者将患者肩关节外展至 90度 以上，嘱患者自行保持肩外展 90 100度的位置，患肩无力坠落者为阳性 该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不 高，多见于冈上肌完全撕裂的病例 , 垂臂征阴性也不能排除 没有肩袖破裂 外旋力量减弱 (冈下肌 小圆肌 ) 冈上肌力量减弱 外旋力量减弱冈上肌力量减弱 内外 撞击试验 2个以上阳性则有 98的肩袖撕裂 .1个阳 性则要进一步检查 ,如 MR,关节造影 . 内外撞击试验 内旋衰减征 the internal rotation lag sign， IRLS） ，患者将手置于下背部，屈肘约 9

6、0度，手心向后。 检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。 然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。 阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是 部分损伤阳性率较高。 肩袖损伤和年龄的关系 肩袖撕裂的 Burkhart分型 新月型 U型 L型 巨大 .退缩 .难修复的撕裂 按撕裂大小分 4度 小撕裂 小于 1cm 中撕裂 1-3cm 大撕裂 3-5cm 巨大撕裂 大于 5cm 按破裂部份分三大型 A型 : 肩袖关节面破裂 B型 : 肩袖滑囊面破裂 C型 : 二面均罹及 各分 04级亚型 Partial Articular Suprapinatus Tendon

7、 Avulsion , PASTA 叫“肩袖的关节面处部分撕裂” , 较小而不 全的破裂或年龄较大而症状尚可者关节镜下清理即 可 ; 处理 A4型用 2种方法修复 : 常规修复法 ,切开残 留肩袖 ,全层修复 . 经肌腱 PASTA 铆钉修补法 , 保 留残留部 , 穿过残留组织铆钉缝合修补 治 疗 肩袖撕裂可以分为完全性撕裂和不完全性撕裂 （部分撕裂）。无论哪种撕裂，开始均应采取保 守治疗，包括休息、消炎镇痛药物治疗、康复锻 炼、消除致病危险因素等，局部封闭可以帮助减 轻疼痛，但不能多次使用，因为多次使用会引起 肩袖变脆，加重撕裂。当保守治疗无效时，需要 手术治疗，手术包括： 1）去除危险因

8、素，如肩峰 下成形术，扩大肩峰下间隙； 2）对部分撕裂进行 缝合（关节镜下或小切口） 急性损伤有广泛的肩袖撕裂的年轻患者 ; 明确外 伤后不能抵抗外旋的老年患者 (60-70岁 )应手术治 疗 . 手术方法 Mini-open手术 : 小切 口在三角肌前外侧做 4cm肌肉劈裂切口 关节镜手术 注意 :过度张力的情况 下经松解中央部分还 不能达到骨床 ,宁愿留 一部分不修复 ,而不要 使修复部分张力太大 关节镜下修复 带线铆钉技术 (Twin Fix,GII) 无结铆钉技术 (Mitek, Quick T) 可吸收铆钉 (Sure Tac) 打结技术 三 SLAP损伤 定义 : 1985年 An

9、drews等人描述了上盂唇前后病损 , 包括磨 损、分离和有时出现肱二头肌腱部分撕裂 . 发生率 : 6% 盂唇的血供来源于关节囊或骨膜的血管 ,上盂唇的血供不 丰富 ,并随年龄的增长而减少 ,所以 SLAP损伤未修复的话愈 合能力有限 . 另外 , 肱二头肌长头腱大部分附着于 12点的 盂唇上 , 位于关节内，但在滑膜外，既减少肱骨前 后方向移动，也减少了上下方向的移动，还提供 上臂上举的支点断裂后屈肘丧失 16%,前臂旋后 11%. 诊 断 牵拉和挤压是造成 SLAP损伤的常见原因 . 疼痛是最常见的主诉 , 还有卡锁、弹响等 . 物理检查 : OBriens试验 MR检查 : 可分 4型

10、 I. 肩盂及肱骨二头肌腱附着点完整 ,上盂唇 表现为磨损变性 2. 上盂唇和肱骨二头肌腱从肩胛盂附着点 分离 ,使复合体至拱部从盂颈部分离 3. 半月状上盂唇的桶柄样撕裂 ,剩余的肱骨二 头肌腱和盂唇边缘附着完好 4.上盂唇桶柄样撕裂并延伸到肱骨二头肌腱附 着处 . (2个或 2个以上的 SLAP联合损伤为复合 病损 , 2.3, 2.4合并常见 ) 治疗 关节镜下修复 四 Bankart损伤 肩关节前方不稳 定义 ：盂唇从盂缘撕脱 或盂肱下韧带 (IGHL)从 下肩胛颈的骨膜撕脱 . (盂肱下韧带的作用是限制肱 骨头向前移位 ) Hill-Sachs损伤 : 当肩关节前脱位时 , 肱骨头撞

11、 向关节盂导致肱骨头后外侧面嵌插骨折 ,减低 了关节的稳定性 . 肩关节不稳 分为 : 前方不稳 , 后方不稳 , 多向不稳 . 创伤性单向不稳 (TUBS):常伴有 Bankart损伤 , 手术一般情况下有效 . 非创伤性多向不稳 (AMBRI): 一般用康复治疗 Bankart损伤的诊断 症状：肩关节的疼痛、交锁卡住以及易脱 位的倾向 , 患者常常觉得不能控制自己的肩 关节。 体检： 陷窝试验 sulcus test(沟槽征 ), 恐惧 试验 影像学表现：常规 X片往往没有异常发现。 CT可以鉴别有无关节盂或肱骨头的骨性缺 损。核磁共振或核磁共振造影可以比较清 楚的显示 Bankart 损

12、伤。 陷窝试验 sulcus test 恐惧试验 治 疗 保守治疗：包括 1）休息， 6月内不能参加 对抗性运动； 2）口服消炎镇痛药可以减轻 疼痛； 3）积极的肌肉锻炼。 手术治疗： 25岁以下患者应于第一次脱位 时手术治疗 ; 当保守治疗无效，肩关节脱位 反复发生时，则需要手术治疗。可在关节 镜下或切开手术做关节盂韧带及盂唇缝合 术 (Bankart手术 ), 术后应有 30度的外展角 度为宜 . 关节镜下手术 入路 运用各种铆钉技术 (第三代 ): 铆钉向内下 45、 盂关节面下 1cm、每一点钟一枚 . 五 . 肩周炎 关节镜治疗 肩周炎命名的历史 : 我认为最先认识的是 我们祖国医学

13、 (冻结肩 、五十肩等 ) 1872年 Duplay 年首先使用 肩周炎 odman于 1934 年将其定义为 冻结肩 (frozen shoulder )主 要针对肩周炎患者活动度明显下降 1946 年 Neviaser提出 粘连性关节炎 (adhsive capsulitis)的概念组织活检发现，肩关节 囊挛缩，关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化 . 肩周炎的定义 根据美国肩肘外科医生的定义 肩周炎 是引起盂肱关节僵硬的粘连性关节 囊炎 (adhesive capsulitis) 肩关节周围疼痛 肩关节各个方向主动和被动活动度降低 影像学检查除骨量减少外无明显异常 肩周炎的临床表现 以肩痛为主

14、 ,可能伴有活动受限 喙肱韧带处压痛明显 被动外旋疼痛 影像学检查阴性 肩周炎的分类 原发性 (primary)肩周炎 : 又称特发性 (idiopathic), 无明确病因 继发性 (secondary)肩周炎 : 继发于患侧 上肢创伤、手术、肩峰下撞击症、肩 袖损伤等慢性肩痛 肩周炎的组织病理 关节腔容量减小 -正常关节造影可以容纳 1518ml 液体 , 肩周炎病例中 ,小于 10ml,大多数低于 56ml. MRI研究认为超过 4mm的关节囊厚度对诊断肩周炎 有 95%的特异 性和 70%的敏感度 . 关节囊明显增厚 ,滑膜充血增厚 . 喙肱韧带可能是其原发病灶 肩周炎的自然病程 原发

15、性肩周炎 a. 疼痛期 (the painful phase) 2.59个月 , 表现为逐 渐加重的肩周疼痛 b. 僵硬期 (the siffening phase) 412个月 , 表现为 疼痛缓解 ,以渐进性肩关节各向活动度降低为特 点 ,以外旋活动度降低为明显 c. 缓解期 (the thawing phase) 526个月 , 活动度 逐渐恢复 d. 肩周炎有自限性 ,未经治疗者整个病程 1242个 月 ,平均 30个月 . 有约 60%的病例患肩活动度难 以恢复正常 目前国际上缓解疼痛的治疗手段 1. 口服药物，如 NSAID，疗效有限 . 2. 早期局封和康复治疗有较好的疗效 .

16、3. 降钙素，如“密盖息”，的应用，治疗原理是基 于肩周炎属于“反射性交感神经营养不良”的理 论，尚有待深入研究 . 4. 关节扩张法，又称为水成形技术，主要针对关节 腔容量的减小，关节内注射 40 50毫升的液体， 混有布比卡因、利多卡因等局麻药，和皮质类固 醇激素。有学者报道对于缓解疼痛和恢复关节活 动度具有良好效果。 恢复关节活动度的治疗 1. 功能锻炼，有一定效果，但必须持之以恒 2. 麻醉下手法松解 ,松解有骨折、关节脱位、 肩袖损伤、臂丛神经损伤、关节周围软组织 损伤等并发症。因而采用这种治疗方式需要 慎重。 3. 推荐关节镜下粘连松解 : 显效 -简单 - 快速 关节镜下粘连松解 对于一些比较难治的肩周炎和一些对生活质量 要求较高的人士，近年来随着关节镜微创技术和 设备的进步，国际上学术界重点推荐采用关节镜 技术松解粘连、僵硬的“肩周炎”，甚至门诊手 术即可完成。这是治疗肩周炎的重大进步，肩周 炎关节镜下松解术具有简单、快速、有效的特点， 主要包括肩袖间隙的粘连松解，盂肱上韧带、喙 肱韧带、肩胛下肌腱的松解。术后对于缓解肩周 炎的疼痛和恢复关节活动度，具有明显疗效。因 而关节镜下松解术对于保守治疗无效的肩周炎病 例，是一种良好的治疗手段。