规培脑出血教学查房ppt课件.ppt

《规培脑出血教学查房ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《规培脑出血教学查房ppt课件.ppt（48页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 高血压脑出血教学查房 （ Intracerebral Hemorrhage） 外科规培医师： 带教老师： 主治医师 上级医师： 主任医师 查房主查： 副主任医师 1 查房病种：高血压脑出血 床位号： 13床 患者姓名： 查房重点：高血压脑出血的诊治流程 查房难点：脑出血的诊断及治疗 注意事项：注意对患者的人文关怀，在病房保持 安静 2 病 史 患者信息 :XX，男性， 56岁，汉族 主诉： 突发左侧肢体力弱伴口齿不清 3小时余 现病史： 患者于 2018年 7月 27日 00时 20分左右突然诉左 侧肢体麻木无力 ， 无法控制身体 ， 之后很快出现口齿不清 ， 对答正确 ， 无明显头痛头晕

2、。 无恶心呕吐 ， 无大小便失禁 ， 无抽搐 。 之后因家属无法移动家属 ， 遂拨打 120， 送至我 院急诊 。 途中曾测血压偏高 （ 具体不详 ） ， 来院后测血压 144/89mmHg。 急查头颅 CT提示右侧基底节区脑出血 。 同时查生化提示血钾 3.43mmol/L 3 病 史 现病史： 血糖 7.67mmol/L.心电图示窦性心律 。 为进一步 诊疗 ， 请我科会诊后 ， 以 “脑出血 ”收住我科 。 发病以来 ， 患者神志嗜睡 ， 精神欠佳 ， 未进食 ， 体力下降 ， 无大小便 。 4 病 史 既往史 ：高血压病史 7年，血压最高时 170/90mmHg，自 服拉西地平治疗，

3、未 规律服药，平时血压略偏高。 2型糖 尿病病史 5年，目前口服二甲双胍（未 规律服药 ），血糖 控制情况不详。 个人史 ：吸烟史 30年，每日 20支，现未戒烟。无饮酒史。 婚姻史： 29岁结婚，育 1子，体健 家族史 ：父亲因 “脑溢血 ”去世，母亲患有糖尿病， 1个哥 哥， 2个弟弟均有糖尿病，否认家族中有传染病及遗传性 疾病。 5 体格检查 基本生命征： T： 36.9 ； P： 77次 /分； R： 20次 /分； BP： 141/85mmHg 。 神志嗜睡 ， 精神欠佳 ， 言语欠流利 ， 格拉斯哥评 分 13分 （ 睁眼 3言语 4运动 6） 。 双侧瞳孔等大 ， 左： 右 =3

4、:3mm， 对光反射存在 ， 额纹对称 ， 眼裂无增宽 无闭合不全 ， 左侧鼻唇沟变浅 ， 听力粗侧正常 ， 余 颅神经检查不能配合 。 左侧面部 、 躯体浅感觉减退 ， 右侧正常 。 左侧肢体肌张力降低 ， 肌力 1级 ， 右侧肢 体可遵嘱活动 ， 肌力 5级 。 左侧腱反射 （ +） ， 右侧 腱反射 （ +） 。 巴氏征左侧阳性 ， 右侧阴性 。 颈软 无抵抗 ， 脑膜刺激征未引出 。 共济运动无法配合 。 6 辅助检查 7 辅助检查 8 辅助检查 9 辅助检查 10 2018.7.27 2时 CT（入院时） 11 2018.7.27 11时 CT 12 2018.7.27 11时 颅脑

5、 CTA 13 2018.8.2 颅脑 CT 14 讨 论 1.点评病历书写优缺点 2.总结该病例病史特点 15 讨 论 病例特点 男性， 56岁 突发左侧肢体力弱伴口齿不清 3小时余 。 既往明确诊断为 高血压病 ， 未规律服药 ， 血压最高时 170/90mmHg,血压控制 情况差 。 2型糖尿病病史 5年 ， 未规律服用二甲双胍片 血糖控制不 详 入院查体： BP: 141/85mmHg 神志嗜睡 ， 精神欠佳 ， 言语 欠流利 ， 左侧鼻唇沟变浅 ， 左侧面部 、 躯体浅感觉减退 ， 左 侧肢体肌张力降低 ， 肌力 1级 ， 左侧腱反射 （ +） ， 巴氏征左 侧阳性 。 16 讨 论

6、 病例特点 辅助检查： 血常规 、 凝血正常 急诊系列： 血钾 3.43mmol/L,血糖 7.67mmol/L。 糖化血红蛋白： 7.1% 颅脑 CT提示 ：右侧基底节区脑出血 复查颅脑 CT及 CTA： 右侧基底节区脑出血； WILLIS环变 异，未见颅脑血管瘤样扩张。 17 讨 论 3、 入院后主要诊断及依据 ？ 18 讨 论 初步诊断： 1、 右侧基底节区脑出血 依据： 56岁 ， 男性 ， 突发左侧肢体力弱伴口齿不清 3小时余 ， 入院颅脑 CT示右侧基底节区脑出血 。 2、 低钾血症 依据： 入院时急诊系列示血钾 3.43mmol/L， 诊断成立 。 3、 高血压病 2级 很高危

7、依据： 高血压病史 7年 ， 血压最高时 170/90mmHg， 自服拉西地平治疗 ， 未规律服药 ， 平时血压略偏高 。 患者合并糖尿病 ， 并出现高血压脑出血 。 4、 2型糖尿病 依据： 2型糖尿病病史 5年 ， 目前口服二甲双胍 （ 未规律服药 ） ， 糖化血 红蛋白 7.1%。 19 原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的 20%30%，急性期病死率 30%40% 概念 20 高血压 -最常见病因 病因 &发病机制 1. 病因 脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 血液病 (白血病 再障 血小板减少性紫癜 血友病 红细胞增多症 镰状细胞病 ) 脑淀粉样血管病 动脉瘤 动静脉畸形 Moyamoy

8、a病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性 &转移性肿瘤 梗死后脑出血 抗凝 &溶栓治疗 21 病因 &发病机制 2. 发病机制 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压 (血压突然升高 ) CT动态监测发现 , 脑出血分两型 : 稳定型 -血肿形态规则 , 密度均一 活动型 -形态不规则 , 密度不均 多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤 出血 48h后进入脑水肿高峰期 22 图 8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面 病理 高血压性脑出血发生部位 基底节区约 70% 脑叶 脑干 小脑齿状核各 10% 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血 的好发部位 4

9、2%, 外侧支称为出血动脉 23 幕上半球出血 , 血肿向下挤压 丘脑下部 &脑干移位 变形 小脑幕疝 中线结构 (丘脑下部 &脑干 )下移 中心疝 幕下脑干 &小脑大量出血 枕大孔疝 病理 脑疝是脑出血最常见的直接死因 血肿周围脑组织受压 , 水肿明显 ,较大血肿引起脑组织 &脑室移位 变形 脑疝形成 24 1. 高血压性脑出血常发生于 5060岁 , 男性略多 活动 激动时发病 , 多无预兆 剧烈头痛 呕吐 血压明显升高 临床症状数 min至数 h达高峰 临床表现 症状 体征因出血部位 &出血量而异 轻偏瘫是基底节 丘脑 内囊出血常见的早期症状 约 10%的病例出现痫性发作 , 常为局灶性

10、 重症迅速转入意识模糊 &昏迷 25 表 8-3 高血压性脑出血临床特点 部位 昏迷 瞳孔 眼球运动 运动、感觉障碍 偏盲 癫痫发作 壳核 较常见 正常 向病灶侧偏斜 主要为轻偏瘫 常见 不常见 丘脑 常见 小 , 光反射迟钝 向下内偏斜 主要为偏身感觉障碍 可短暂出现 不常见 脑叶 少见 正常 正常或向病灶 侧偏斜 轻偏瘫或偏身感觉障 碍 常见 常见 脑桥 早期出现 针尖样瞳孔 水平侧视麻痹 四肢瘫 无 无 小脑 延迟出现 小 , 光反射存在 晚期受损 共济失调步态 无 无 临床表现 2. 常见临床类型 &特点 26 CT检查 -首选 圆形 &卵圆形均匀高密度血肿 , 边界清楚 可显示穿破脑

11、室 血肿周围水肿带 占位效应 脑室铸型 (大量积血 )脑室扩张 血肿吸收 低密度 &囊性变 图 8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶 辅助检查 1. CT检查 27 分辨 45周 的脑出血 (CT不能辨认 ) 区别陈旧性脑出血 &脑梗死 显示血管畸形流空现象 辅助检查 2. MRI检查 28 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎 辅助检查 3. 数字减影脑血管造影 (DSA) 检出 29 无 CT检查条件 无颅内压增高表现 辅助检查 4. CSF检查 脑压增高 CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 30 高血压脑出血诊断要点（需达到以下全部标准） 1.有确切的高血

12、压病史； 2.典型的出血部位；（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、 小脑半球）； 3.DSA/CTA/MRA排除继发性脑血管病 4.早期（ 72小时内）或晚期（血肿消失 3周后）增强 MRI检 查排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（ CM）等疾病 5.排除各种凝血功能障碍性疾病 讨 论 31 讨 论 4. 主要诊断的鉴别诊断 32 鉴别诊断 颅内动脉瘤破裂出血： 前交通动脉瘤可形成单侧或双测额 叶内侧血肿，大脑中动脉瘤可破入额叶或颞叶内，也可在 外囊或外侧裂间形成血肿。 脑血管淀粉样变： 其发生与年龄有关，年龄越大发病率越 高。多引起皮质下白质出血，最常见于额叶、顶叶和颞叶， 而不累及基底节区。 脑血管

13、畸形： 出血多位于皮质下，也可在脑实质深部、脑 室内、脑室旁形成脑内血肿，多见于青少年或青壮年。 讨 论 33 治 疗：（ 1） 保守治疗 首要原则：保持安静 ， 稳定血压 ， 防止继续出血；根据情 况 ， 适当降颅内压 ， 防止脑水肿 ， 维持水电解质 、 血糖 、 体温平衡；加强呼吸道管理及护理 ， 预防及防止颅内及全 身并发症 。 1.控制血压： 应用静脉降压 、 口服降压药物 。 （ 收缩压控 制在 140mmHg以下 ） 2.降低颅内压 ， 控制脑水肿： 抬高床头 30 ；应用必要的 镇静剂；脱水药物的应用 。 3.血糖管理： 无论是否有糖尿病 ， 入院时高血糖均预示 ICH患者的死

14、亡和转归不良风险增高 。 然而 ， 低血糖可导 致脑缺血性损伤及脑水肿 ， 故也需及时纠正 。 故应监测血 糖 ， 控制血糖在正常范围内 。 讨 论 34 治 疗：（ 1）保守治疗 4.止血药： 出血 8h内可适当应用 ， 一般不超过 48h；凝血 功能正常的患者 ， 一般不建议常规使用 。 5.抗血管痉挛 ：合并蛛网膜下腔出血者 ， 可使用钙离子通 道拮抗剂 （ 尼莫地平 ） 。 6.激素治疗： 存在争议 ， 若影像学表现明显水肿 ， 可考虑 短期激素治疗 。 7.呼吸道管理： 意识障碍重者 ， 可考虑气管插管或气管切 开 。 考虑肺部感染者 ， 早期痰培养及药敏 ， 选用有效抗生 素治疗

15、。 8.神经保护剂： 有报道显示 ， 神经保护剂是安全 、 可耐受 的对预后有改善 。 讨 论 35 治 疗：（ 1） 保守治疗 9.体温控制： 控制在正常范围 ， 尚无确切证据支持低温治 疗 。 10.预防应激性溃疡 ：应用 PPI制剂预防应激性溃疡 。 11.维持水电解质平衡： 定期复查生化 、 离子； 12.抗癫痫治疗： 出现癫痫患者需抗癫痫治疗 ， 也有主张 幕上较大血肿及幕上手术患者需预防癫痫治疗 。 13.下肢静脉血栓和肺栓塞预防： 应鼓励患者尽早活动 ， 腿抬高 ， 可联合应用弹力袜及肢体气压按摩装置预防下肢 静脉血栓及相关栓塞事件 。 讨 论 36 治 疗：（ 2）手术治疗 主

16、要目标：及时清除血肿 、 解除脑压迫 、 缓解严重颅内高 压及脑疝 、 挽救患者生命 ， 尽可能减少由血肿压迫导致的 继发性脑损伤及残疾 。 1.基底节区脑出血 。 1.1外科手术指征： 颞叶沟回疝； CT、 MRI等影像学检查有明显颅内 压升高表现 （ 中线移位 5mm， 同侧脑室受压闭塞超过 1/2， 同侧脑池 、 脑沟模糊消失 ） ；实际测量颅内压 25mmHg 1.2手术术式 开颅血肿清除术 小骨窗开颅血肿清除术 神经内镜血肿清除术 立体定向骨孔血肿抽吸术 讨 论 37 治 疗：（ 2） 手术治疗 1.3术后处理 血压控制： 同内科治疗 感染控制： 颅内感染；肺部感染 体温控制： 体温

17、升高原因： 1、 颅内血肿刺激 2、 感染 3、 中枢性高热 。 治疗措施包括：治疗感染 ， 物理降温 ， 亚低温治疗 。 将体温控制在正 常范围 ， 尽量不低于 35 。 内环境稳定： 纠正电解质紊乱 ， 控制随机血糖在 11.1mmol/L。 营养支持 术后再出血或脑梗塞：出现以下情况须及时复查颅脑 CT 1.意识障碍加深 2.瞳孔变化不等大或双侧瞳孔散大 3.血压升高或 Cushing反应 4.一侧肢体活动差或肌力下降 ， 痛刺激反应减退 5.颅内压监测显示颅内压升高 讨 论 38 治 疗：（ 2） 手术治疗 2.丘脑出血 。 2.1外科手术指征： 同基底节脑出血 2.2手术术式 各种血

18、肿清除手术： 参照基底节区脑出血 脑室钻孔引流术： 适用于丘脑出血破入脑室 ， 丘脑实质血肿较小 ， 但 发生梗阻性脑积水并继发颅内高压患者 ， 一般行侧脑室额角钻孔外引流 术 。 术后处理： 同基底节区脑出血 3.脑叶出血 同基底节区脑出血 4.脑室出血 4.1手术治疗适应证 4.1.1少量到中量出血 ， 患者意识清楚 ， GCS 8分 ， 无梗阻性脑积水 ， 可保守治疗或持续腰大池引流； 4.1.2出血量较大 ， 超过侧脑室 50%， GCS 8分 ， 合并梗阻性脑积水 ， 行脑室钻孔外引流 4.1.3出血量较大 ， 超过侧脑室 75%甚至铸型 ， GCS 8分 ， 明显颅内 压高者 ，

19、需开颅手术直接清除脑室内血肿 4.2术后处理：同基底节区出血 讨 论 39 治 疗：（ 2） 手术治疗 5.小脑出血 。 5.1外科手术指征： 5.1.1血肿超过 10ml， 四脑室受压或完全闭塞 ， 有明显占位效应及颅 内高压 5.1.2脑疝患者 5.1.3合并梗阻性脑积水 5.1.4实际测得颅内压 25mmHg340mmH2O。 5.2手术方法： 幕下正中或旁正中入路 ， 骨瓣开颅血肿清除术 术后处理： 同基底节区脑出血 6.脑干出血 严重脑干出血保守治疗死亡率及残废率很高 ， 国内有手术治疗探索及报 告 ， 有助于降低死亡率 。 但其手术指征 、 术式及疗效等有待进一步研究 和总结 。

20、讨 论 40 讨 论 1.右侧基底节区脑出血 2.低钾血症 3.高血压病 2级 很高危 4.2型糖尿病 目前诊断 41 讨 论 7 是否要调整患者的治疗方案？ 42 讨 论 降压： 络活喜： 5mg 1次 /日 口服 替米沙坦： 80mg 1次 /日 口服 脱水：甘露醇 125ml 1/12h 静滴 甘油果糖 250ml 1/12h 静滴 降糖：二甲双胍 500mg 3次 /日 口服 营养神经： 0.9%氯化钠注射液 250ml+醒脑静 20ml 1次 / 日 静滴 补液： 10%葡萄糖注射液 500ml+氯化钾 10ml+普通胰岛 素 8u 雾化 建议加强宣教，指导患者饮食，监测血压、血糖。按时翻 身叩背，主动被动活动双下肢。 调整治疗方案 43 推荐阅读文献 中国脑出血诊疗指导规范 2015年 5月 44 总 结 评价规培医师在此次查房过程中的表现 今后需要完善之处 45 思考题 急性意识障碍患者的诊断思路？ 46 谢谢！ 47 此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！ 48