医学课件神经妥乐平治疗神经源性疼痛有效性的系统评价

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1、1神经妥乐平治疗神经源性疼痛神经妥乐平治疗神经源性疼痛有效性的系统评价有效性的系统评价 刘芳刘芳北京大学第三医院北京大学第三医院Email:liufang8-2背背 景景 神经妥乐平神经妥乐平 神 经 源 性 疼 痛 或 神 经 病 理 性 疼 痛神 经 源 性 疼 痛 或 神 经 病 理 性 疼 痛（Neuropathic pain）3关于药品名称关于药品名称 neurotropin neurotropins,NTsqneurotrophinsqNeurotrophic factors qNerve growth factors4问题的提出问题的提出 神经妥乐平用于神经源性疼痛的有神经妥乐平

2、用于神经源性疼痛的有效性和安全性如何？效性和安全性如何？和其他治疗药物，如和其他治疗药物，如NSAID,抗癫痫抗癫痫药、抗抑郁药等相比，神经妥乐平药、抗抑郁药等相比，神经妥乐平在有效性和安全性上是否有优势？在有效性和安全性上是否有优势？5FIP2007主题主题 From Anecdote to Evidence:Pharmacists Helping Patients Make the Best Use of Medicines 循证药学与药品的优化使用循证药学与药品的优化使用 6ASHP-2015 GOALS Increase the extent to which health-syste

3、m pharmacists actively apply evidence-based methods to the improvement of medication therapy.Objective 3.1:For 100%of health-system patients,pharmacists will be actively involved in ensuring that they receive evidence-based medication therapy.Baseline 74.2%Objective 3.2:In 100%of health systems,phar

4、macists will be actively involved in the development and implementation of all evidence-based therapeutic protocols involving medication use.Baseline 95.3%(促进医疗系统药师主动应用循证医学方法改善药物治疗促进医疗系统药师主动应用循证医学方法改善药物治疗)7解决方法解决方法8循证实践五部曲循证实践五部曲 针对具体病人或研究课题提出临床问题针对具体病人或研究课题提出临床问题 高效率收集解决问题的最好研究证据高效率收集解决问题的最好研究证据 严格

5、评价研究证据的意义与价值、真实严格评价研究证据的意义与价值、真实性与可行性。性与可行性。将个人经验和证据用于指导具体病人。将个人经验和证据用于指导具体病人。对进行的临床实践作出评价，不断改进。对进行的临床实践作出评价，不断改进。9系统评价系统评价 针对具体临床问题针对具体临床问题 系统全面地收集临床研究文章系统全面地收集临床研究文章 用统一的科学评价标准、筛选出符合质用统一的科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献量标准的文献 用统计方法进行综合，得到定量结果用统计方法进行综合，得到定量结果 及时更新及时更新10研究目的研究目的 评价神经妥乐平治疗神经源性疼痛的有评价神经妥乐平治疗神经源性疼痛的

6、有效性和安全性效性和安全性11方法方法 检索策略检索策略 纳入标准纳入标准 数据收集数据收集 统计学分析统计学分析12检索策略检索策略 数据库数据库:Medline(-2006),Embase(-2006),Cochrane Central Register of Controlled Trials(searched October 2006),The Chinese Biomedical Database(CBM)(-2006)and China National Knowledge Internet(CNKI)(-2006)检索词检索词:神经妥乐平，神经源性疼痛及相神经妥乐平，神经源性疼痛

7、及相关疾病名称关疾病名称 13检索策略检索策略 其他其他 相关文献的参考文献相关文献的参考文献 厂家资料厂家资料14纳入标准纳入标准 研究类型研究类型 Types of studies 纳入患者特征纳入患者特征 Types of participants 干预措施干预措施 Types of intervention 结果测量结果测量 Types of outcome measures15研究设计研究设计 随机对照研究和半随机对照研究随机对照研究和半随机对照研究16纳入患者特征纳入患者特征 患有神经源性疼痛患有神经源性疼痛 不考虑年龄、性别、严重程度不考虑年龄、性别、严重程度 不考虑病因不考虑病

8、因 17干预措施干预措施 试验组：神经妥乐平试验组：神经妥乐平 对照组：对照组：空白对照空白对照 安慰剂安慰剂 其他药物：其他药物：NSAID、抗癫痫药、抗抑郁药等、抗癫痫药、抗抑郁药等18结果测量指标结果测量指标 主要指标主要指标 疼痛评价量表的评分疼痛评价量表的评分 次要指标次要指标 神经生理学测量神经生理学测量 不良反应不良反应 生活质量生活质量 治疗费用治疗费用 19数据收集数据收集 Data collection 两个系统评价员独立纳入研究、提取数两个系统评价员独立纳入研究、提取数据和评价方法学质量，通过协商达成共据和评价方法学质量，通过协商达成共识。识。提取数据提取数据:受试者类型

9、、研究方法、干预受试者类型、研究方法、干预措施、结果测量指标、不良反应报告措施、结果测量指标、不良反应报告20 统计学分析统计学分析 Statistical analysis 以以 RevMan 软件进行软件进行meta分析分析 计量资料：权重均数差值（计量资料：权重均数差值（Weighted mean difference,WMD)计数资料：比值比（计数资料：比值比（Odds ratio，OR)和和率差（率差（risk difference，RD）21结果结果 研究收集和纳入情况研究收集和纳入情况 方法学质量方法学质量 MetaMeta分析分析22研究纳入研究纳入 共检索到共检索到46 项临

10、床研究项临床研究 20项被排除项被排除 无对照组无对照组 两组干预措施不均衡两组干预措施不均衡 未检索到评价患者生活质量的研究未检索到评价患者生活质量的研究 未检索到评价神经妥乐平费用效益比的研究未检索到评价神经妥乐平费用效益比的研究23纳入研究的特征（一）纳入研究的特征（一）Intervention Studies reference Condition Cases(T/C)Neurotropin group Control group Duration Jadad score Yamamura H 19882 Diabetic neuropathy 101/104 8u/d Placebo

11、 14d 5 Xu WA 20013 Peripheral neuralgia 20/20 3.6u/d Blank 10d 1 Yang XY 20014 Diabetic neuropathy 25/28 3.6-7.2u/d Vitamin B12 500g/d 4w 1 Dong C 20025 Herpes zoster 21/26 3.6u/d Blank 4w 0 Duan Q 20026 Diabetic neuropathy 40/20 7.2u/d Vitamin B12 500g/d 8w 0 Lou Q 20027 Lumbar disc protrusion 35/4

12、5 10.8 u/d Blank 14d 0 Du JC 20038 Postherpetic neuralgia 15/15 7.2u/d CBZ 0.3g/d 8w 1 Hu XQ 20039 Peripheral nerve injury 44/42 3.6u/d Blank 6w 2 Yuan HW 200310 Cervical Spondylosis 32/31 7.2u/d Ibuprofen 0.6g/d 14d 1 Ning G 200411 Diabetic neuropathy 49/46 3.6u/d Vitamin B12 500g/d 4w 2 Tao JM 200

13、412 Lumber spondylopath 50/50 10.8 u/d NSAID 14d 1 Wang YL 200413 Herpes zoster 40/40 7.2u/d Blank 7-10d 1 24纳入研究的特征（二）纳入研究的特征（二）Intervention Studies reference Condition Cases(T/C)Neurotropin group Control group Duration Jadad score Zhang HF 200414 Peripheral neuropathy 186/365 7.2u/d PK 360u/d 15d/

14、30d 0 Lin J 200515 Root Sciatica 23/23 10.8 u/d Ibuprofen 0.6g/d 14d 1 Liu XC 200516 Diabetic neuropathy 25/25 7.2u/d Blank 30d 0 Tang ZY 200517 Diabetic neuralgia 20/20 3.6u/d Placebo 12w 4 Tian Y 200518 Cervical spondylopathy 45/30 7.2u/d Diclofenac 75mg/d 14d 1 Yuan XH 200519 Herpes zoster 35/31

15、7.2u/d Blank 10d 1 Zhang KY 200520 Diabetic neuropathy 30/30 7.2u/d Vitamin B12 500g/d 4w 1 Zhang QL 200521 Diabetic neuropathy 30/28 7.2u/d Blank 4w 0 Zhao H 200522 Herpes zoster 26/26 3.6u/d Danshen 14d 1 Zhao H1 200523 Herpes zoster 34/34 18u/d Blank 7d 1 Li JR 200624 Diabetic neuropathy 38/36 7.

16、2u/d PK 20u/d 14d 1 Liang LP 200625 Postherpetic neuralgia 30/28 7.2u/d CBZ 0.3g/d 6w 1 Yang XQ 200626 Therapeutic neuralgia 28/28 3.6u/d Blank 14d 1 Zhang XF 200627 Lumber discherniation 23/23 7.2u/d Placebo 10d 0 25Review:neurotropin in neuropatic painComparison:01 effective rate Outcome:01 NT vs

17、placebo or blank Study NT Control OR(fixed)Weight OR(fixed)or sub-category n/N n/N 95%CI%95%CI01 herpes zoster Yamamura H 1989 63/101 47/104 54.14 2.01 1.15,3.51 Yuan XH 2005 33/35 22/31 4.14 6.75 1.33,34.26 Zhao H1 2005 34/34 31/34 1.40 7.67 0.38,154.34 Yang XQ 2006 22/28 17/28 11.32 2.37 0.73,7.71

18、 Subtotal(95%CI)198 197 71.00 2.46 1.54,3.92Total events:152(NT),117(Control)Test for heterogeneity:Chi?=2.54,df=3(P=0.47),I?=0%Test for overall effect:Z=3.77(P=0.0002)02 peripharal neuralgia Hu XQ 2003 44/44 42/49 1.39 15.71 0.87,283.57 Subtotal(95%CI)44 49 1.39 15.71 0.87,283.57Total events:44(NT)

19、,42(Control)Test for heterogeneity:not applicableTest for overall effect:Z=1.87(P=0.06)03 diabetic neuropathy Zhang KY 2000 24/30 10/34 5.83 9.60 3.01,30.61 Yang XY 2001 23/25 19/28 4.46 5.45 1.05,28.32 Liu XC 2005 19/25 11/25 8.20 4.03 1.20,13.53 Zhang QL 2005 20/23 11/19 4.88 4.85 1.06,22.11 Subto

20、tal(95%CI)103 106 23.37 5.86 3.01,11.42Total events:86(NT),51(Control)Test for heterogeneity:Chi?=1.13,df=3(P=0.77),I?=0%Test for overall effect:Z=5.19(P 0.00001)04 compression in cervical and lumbar spondylosis Lou Q 2002 21/22 20/28 2.49 8.40 0.96,73.36 Zhang XF 2006 22/23 13/23 1.76 16.92 1.94,14

21、7.77 Subtotal(95%CI)45 51 4.24 11.93 2.58,55.05Total events:43(NT),33(Control)Test for heterogeneity:Chi?=0.20,df=1(P=0.65),I?=0%Test for overall effect:Z=3.18(P=0.001)Total(95%CI)390 403100.00 3.84 2.68,5.50Total events:325(NT),243(Control)Test for heterogeneity:Chi?=12.35,df=10(P=0.26),I?=19.0%Tes

22、t for overall effect:Z=7.33(P 0.00001)0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favours control Favours NTFig 1 治疗有效率的治疗有效率的meta分析：神经妥乐平和安慰剂或空白对照比较分析：神经妥乐平和安慰剂或空白对照比较 NT:neurotropin26治疗有效率的治疗有效率的meta分析：神经妥乐平和其他药物比较分析：神经妥乐平和其他药物比较Intervention Number of included studies OR(95%CI)P value Neurotropin vs.Mecobalamine or Vita

23、min B12 26,11 4.00 1.82,8.76 0.0005 Neurotropin vs.Carbamazapine 28,25 4.20 1.63,10.80 0.003 Neurotropin vs.NSAIDs 310,12,18 4.29 2.22,8.30 0.0001 Neurotropin vs.Danshen 122 4.03 1.08,15.09 0.04 Neurotropin vs.pancreatic kininogenase 214,24 1.45 1.03,2.04 0.04 27Fig 2 VAS评分的评分的Meta分析：神经妥乐平和安慰剂或空白对照比

24、较分析：神经妥乐平和安慰剂或空白对照比较 NT:neurotropin Review:neurotropin in neuropatic pain(Version 01)Comparison:02 VAS score for pain Outcome:01 NT vs placebo or blank Study NT Control WMD(random)Weight WMD(random)or sub-categoryNMean(SD)NMean(SD)95%CI%95%CI01 herps zosterZHAO23 34 0.97(0.08)34 3.17(0.74)17.79 -2.2

25、0-2.45,-1.95 YANG26 28 1.56(0.53)28 3.75(0.66)17.42 -2.19-2.50,-1.88 Subtotal(95%CI)62 62 35.21 -2.20-2.39,-2.00Test for heterogeneity:Chi?=0.00,df=1(P=0.96),I?=0%Test for overall effect:Z=22.01(P 0.00001)02 peripharal neuralgiaXU3 20 2.40(1.30)20 3.50(1.30)13.20 -1.10-1.91,-0.29 Subtotal(95%CI)20 2

26、0 13.20 -1.10-1.91,-0.29Test for heterogeneity:not applicableTest for overall effect:Z=2.68(P=0.007)03 diabetic neuropathyTANG17 20 0.86(0.60)20 2.93(1.00)15.92 -2.07-2.58,-1.56 Subtotal(95%CI)20 20 15.92 -2.07-2.58,-1.56Test for heterogeneity:not applicableTest for overall effect:Z=7.94(P 0.00001)0

27、4 compression in cervical and lumbar spondylosisLOU7 35 1.23(0.40)45 2.10(0.60)17.94 -0.87-1.09,-0.65 ZHANG27 23 0.50(0.40)23 2.50(0.50)17.73 -2.00-2.26,-1.74 Subtotal(95%CI)58 68 35.67 -1.43-2.54,-0.33Test for heterogeneity:Chi?=42.01,df=1(P 0.00001),I?=97.6%Test for overall effect:Z=2.54(P=0.01)To

28、tal(95%CI)160 170100.00 -1.76-2.31,-1.21Test for heterogeneity:Chi?=88.69,df=5(P 0.00001),I?=94.4%Test for overall effect:Z=6.29(P 0.00001)-4-2 0 2 4 Favours NT Favours control28VASVAS评分的评分的MetaMeta分析分析：神经妥乐平和其他药物比较：神经妥乐平和其他药物比较intervention Number of included studies WMD(95%CI)P value Neurotropin vs

29、.Mecobalamine or Vitamin B12 111-1.00-1.63,-0.37 0.002 Neurotropin vs.NSAIDs 215,18-2.00-3.23,-0.77 0.00001 Neurotropin vs.Danshen 122-2.00-2.44,-1.56 0.00001 29 药药物物不不良良反反应应的的MetaMeta分分析析Review:neurotropin in neuropatic painComparison:03 adverse drug reactions Outcome:02 NT vs placebo or control St

30、udy NT Control RD(fixed)Weight RD(fixed)or sub-category n/N n/N 95%CI%95%CI01 NT vs placebo or blank Yamamura H 1989 9/111 16/117 24.23 -0.06-0.14,0.02 Dong C 2002 1/21 0/26 4.94 0.05-0.07,0.16 Lou Q 2002 0/35 0/45 8.38 0.00-0.05,0.05 Liu XC 2005 0/25 0/25 5.32 0.00-0.07,0.07 Tang ZY 2005 3/20 2/20

31、4.25 0.05-0.15,0.25 Zhao H1 2005 0/34 0/34 7.23 0.00-0.06,0.06 Yang XQ 2006 0/28 0/28 5.96 0.00-0.07,0.07 Subtotal(95%CI)274 295 60.31 -0.01-0.05,0.02Total events:13(NT),18(Control)Test for heterogeneity:Chi?=3.46,df=6(P=0.75),I?=0%Test for overall effect:Z=0.75(P=0.46)02 NT vs pancreatic kininogena

32、se LI JR 2006 1/38 0/36 7.86 0.03-0.04,0.10 Subtotal(95%CI)38 36 7.86 0.03-0.04,0.10Total events:1(NT),0(Control)Test for heterogeneity:not applicableTest for overall effect:Z=0.73(P=0.47)03 NT vs carbamazapine Liang LP 2006 3/30 4/28 6.16 -0.04-0.21,0.13 Subtotal(95%CI)30 28 6.16 -0.04-0.21,0.13Tot

33、al events:3(NT),4(Control)Test for heterogeneity:not applicableTest for overall effect:Z=0.50(P=0.62)04 NT vs NSAID Tao JM 2004 2/50 0/50 10.64 0.04-0.03,0.11 Tian Y 2005 0/45 3/30 7.66 -0.10-0.22,0.02 Subtotal(95%CI)95 80 18.29 -0.02-0.08,0.04Total events:2(NT),3(Control)Test for heterogeneity:Chi?

34、=5.02,df=1(P=0.03),I?=80.1%Test for overall effect:Z=0.58(P=0.56)05 NT vs Danshen Zhao H 2005 3/52 2/26 7.37 -0.02-0.14,0.10 Subtotal(95%CI)52 26 7.37 -0.02-0.14,0.10Total events:3(NT),2(Control)Test for heterogeneity:not applicableTest for overall effect:Z=0.31(P=0.75)Total(95%CI)489 465100.00 -0.0

35、1-0.04,0.02Total events:22(NT),27(Control)Test for heterogeneity:Chi?=9.57,df=11(P=0.57),I?=0%Test for overall effect:Z=0.94(P=0.35)-0.5-0.25 0 0.25 0.5 Favours NT Favours control30讨论讨论 神经妥乐平的疗效和安全性神经妥乐平的疗效和安全性 系统评价的局限性系统评价的局限性31神经妥乐平的疗效神经妥乐平的疗效 对于缓解神经源性疼痛的疗效对于缓解神经源性疼痛的疗效 和安慰剂或不治疗相比和安慰剂或不治疗相比 和其他治疗药

36、物相比：缺乏同抗癫痫药和抗和其他治疗药物相比：缺乏同抗癫痫药和抗抑郁药相比的研究抑郁药相比的研究32神经妥乐平的神经妥乐平的安全性安全性 纳入研究中未见严重不良反应纳入研究中未见严重不良反应 缺乏长期应用神经妥乐平安全性的证缺乏长期应用神经妥乐平安全性的证据，特别是同据，特别是同 NSAID、抗癫痫药和抗、抗癫痫药和抗抑郁药相比抑郁药相比 33系统评价的局限性系统评价的局限性 多数纳入研究质量较差多数纳入研究质量较差 语言的限制语言的限制 研究样本量小研究样本量小 不同研究间的异质性不同研究间的异质性 发表偏倚发表偏倚34结论结论 对于神经源性疼痛治疗的提示对于神经源性疼痛治疗的提示 神经妥乐平可作为可选择的治疗手段之一神经妥乐平可作为可选择的治疗手段之一 对今后相关研究的提示对今后相关研究的提示 神经妥乐平和抗抑郁药、抗癫痫药对比神经妥乐平和抗抑郁药、抗癫痫药对比 神经妥乐平作为其他止痛药的辅助用药的评价神经妥乐平作为其他止痛药的辅助用药的评价 评价对生活质量的影响、费用评价对生活质量的影响、费用/效益比效益比 评价长期应用的疗效和安全性评价长期应用的疗效和安全性35Thanks