教学课件第五节慢性阻塞性肺疾病

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1、第四节第四节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病临床护理教研室临床护理教研室气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症炎症以慢性以慢性咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰或伴有或伴有喘息喘息及反复发作为临床特征；每及反复发作为临床特征；每年发病持续年发病持续3个月以上，连续个月以上，连续2年或年或2年以上，并可排除具年以上，并可排除具有咳嗽、咳痰、喘息的其他疾病有咳嗽、咳痰、喘息的其他疾病可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。慢性支气管炎慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病一、概念一、概念内科护理学第二章第八节内科护理学第

2、二章第八节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病终末细支气管远端终末细支气管远端 （呼吸细支气管、肺泡（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPDCOPD是一种具有是一种具有气流受限气流受限特征特征的肺部疾病，气流受限的肺部疾病，气流受限不完全不完全可逆可逆，呈，呈进行性发展进行性发展。临床上和具有气道阻塞特征临床上和具有气道阻塞特征的的慢支慢支和和肺气肿肺气肿有密切关系有密切关系 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺

3、疾病 发病率高发病率高 发病率不断增加发病率不断增加 社会经济负担重社会经济负担重慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病国外国外COPD现状现状o在美国，在美国，COPD是是的死亡原因的死亡原因(仅次仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。o1985-1995年间，美国因年间，美国因COPD就医的就医的人数从人数从930万上升到万上升到1600万。万。o1995年因年因COPD住院的人医疗费用估计达住院的人医疗费用估计达到到147亿美元。亿美元。内科护理学第二章第八节内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病表表3 3各地区有差别，男女之间有差别各地区有差别，男女

4、之间有差别引自程显声等引自程显声等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 1998.211998.21：749749地区地区北京北京 湖北湖北 辽宁辽宁 合计合计15396 8382 9341 33119981 247 165 13936.37 2.96 1.77 4.2116960 8129 9043 34132458 42 127 6272.70 0.52 1.40 1.8432356 16511 18384 672511439 289 292 20204.5 1.8 1.6 3.0患病率患病率(%)男男 19921992年对不同地区年对不同地区1515岁以上人群岁以上人群COPDCOPD

5、患病率患病率我国我国COPD现状现状人数人数例数例数患病率患病率(%)人数人数例数例数患病率患病率(%)人数人数例数例数女女合计合计内科护理学第二章第八节内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病二、病因与发病机制二、病因与发病机制确切的病因不清，可能与下列因素有关确切的病因不清，可能与下列因素有关1、吸烟：、吸烟：重要的发病因素，重要的发病因素，吸烟者慢支的患病率比不吸烟者高吸烟者慢支的患病率比不吸烟者高2-82-8倍倍烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能

6、降低而致感染。减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感染。吸烟可刺激粘膜下感受器，引起支气管吸烟可刺激粘膜下感受器，引起支气管 平滑肌收缩，气流受限平滑肌收缩，气流受限内科护理学第二章第八节阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿2 2、感染：、感染：是是COPDCOPD发生发展的重要因素之一。发生发展的重要因素之一。病毒和细菌病毒和细菌感染为本病急性发作的主要原因。病毒感染以流感感染为本病急性发作的主要原因。病毒感染以流感病毒、病毒、鼻病毒鼻病毒、腺病毒和、腺病毒和呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒为常见，为常见，细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌及葡萄球菌为多见，

7、细菌感染每继发于病毒或菌及葡萄球菌为多见，细菌感染每继发于病毒或支支原体感染原体感染、气道黏膜受损的基础上发生。、气道黏膜受损的基础上发生。长期、反长期、反复病毒或细菌等感染，可复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡。伤细支气管和肺泡。3 3、职业粉尘和化学物质：职业粉尘和化学物质：有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气及臭氧等对气道黏有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气及臭氧等对气道黏膜上皮均有刺激和细胞毒作用。据报告，空气中的烟尘或膜上皮均有刺激和细胞毒作用。据报告，空气中的烟尘或二氧化硫超过二氧化硫超过1000g/m3时，慢性支气管炎急性发作

8、时，慢性支气管炎急性发作就显著增多，其他粉尘如二氧化硅、煤尘、蔗尘、棉屑等就显著增多，其他粉尘如二氧化硅、煤尘、蔗尘、棉屑等亦可刺激、损伤支气管黏膜，使肺清除功能遭受损害，为亦可刺激、损伤支气管黏膜，使肺清除功能遭受损害，为细菌感染创造条件。细菌感染创造条件。4、过敏因素、过敏因素 喘息型慢性支气管炎患者多有过敏史，对多喘息型慢性支气管炎患者多有过敏史，对多种过敏源激发的皮肤试验，阳性率亦较高，种过敏源激发的皮肤试验，阳性率亦较高，痰液中嗜酸性粒细胞数量和组胺含量和血中痰液中嗜酸性粒细胞数量和组胺含量和血中IgE具有增多的趋向，此类患者实际上应属具有增多的趋向，此类患者实际上应属哮喘或慢性支气

9、管炎合并哮喘的范畴。哮喘或慢性支气管炎合并哮喘的范畴。5、蛋白酶、蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡蛋白酶蛋白酶 遗传遗传 中性粒细胞中性粒细胞肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿）（肺气肿）抗蛋白酶系统抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维破坏肺弹力纤维+肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞吞噬功能下降吞噬功能下降 粘液分泌增多粘液分泌增多纤毛运动减退纤毛运动减退气道慢性炎症气道慢性炎症 气道重塑气道重塑气流受限气流受限反复反复感染感染慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病身体状况身体状况 一、症状：一、症状：起病特点：多在中年以上，缓慢起病，部起病特点：多在中年以上，缓慢起病，部分病人有急性上感史，在气候变化、受凉分病人有急性上

10、感史，在气候变化、受凉后发病，夏季转暖时可自然缓解。后发病，夏季转暖时可自然缓解。主要症状：主要症状：三大症状：咳、痰、喘、炎。三大症状：咳、痰、喘、炎。o咳咳 咳嗽，以晨起为著。咳嗽，以晨起为著。慢性支气管炎慢性支气管炎o 痰痰 一般呈白色泡沫状，若伴发感染则痰一般呈白色泡沫状，若伴发感染则痰量增多，粘稠度增加，可呈脓性或偶尔痰量增多，粘稠度增加，可呈脓性或偶尔痰中带血。痰以清晨较多，其原因：夜间积中带血。痰以清晨较多，其原因：夜间积聚聚+付交感神经兴奋。痰量分级付交感神经兴奋。痰量分级 小量小量 2050ml /24h 中等量中等量50100ml /24h 大量大量 100ml/24ho

11、喘喘 原因：反复发作后，由于支气管狭窄原因：反复发作后，由于支气管狭窄痉挛，可发生喘息，加之感染，可呈哮喘痉挛，可发生喘息，加之感染，可呈哮喘样发作。样发作。o 炎炎 反复感染发炎，迁延不愈。反复感染发炎，迁延不愈。二、体征o 早期可无体征。以后在肺底可听到干湿性罗音。o喘息型病人可听到哮鸣音。o晚期病人可有肺气肿体征。三、临床分型、分期三、临床分型、分期o 分型：分型：单纯型：单纯型：表现为咳嗽、咳痰反表现为咳嗽、咳痰反复发作，但不伴有哮喘。复发作，但不伴有哮喘。喘息型喘息型：除反复发作的咳嗽、：除反复发作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多为慢支咳痰外，尚有哮喘，多为慢支的晚期。的晚期。分期 急性

12、发作期：急性发作期：在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴有发在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。慢性迁延期：慢性迁延期：有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上者。有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上者。临床缓解期：临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持在两个月以上者。在两个月以上者。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性咳嗽慢性咳嗽终身不愈终身不愈 晨间咳嗽明显晨间咳嗽明显 夜间可有咳嗽夜间可有咳嗽慢性咳痰慢性咳痰多为晨间排痰多为晨间排痰:白

13、色粘液性或浆液泡沫性白色粘液性或浆液泡沫性急性发作或细菌感染急性发作或细菌感染:粘稠或脓性粘稠或脓性喘息和胸闷喘息和胸闷症状症状晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁气短气短（标志性症标志性症状）状）呼吸困难呼吸困难进行性进行性 持续性持续性 活动后加重活动后加重 呼吸道感染后加重呼吸道感染后加重三、三、临床表现临床表现（Clinical situation)叩诊叩诊：过清音，心浊音过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移界下移 听诊：听诊：呼吸音普遍减弱，呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿呼气延长，部分闻及干湿啰音啰音 体征体征视

14、诊：视诊：桶状胸桶状胸 触诊：触诊：触觉语颤减弱触觉语颤减弱内科护理学第二章第八节内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病护理评估护理评估慢性阻塞性肺疾病病人的护理慢性阻塞性肺疾病病人的护理COPD的分期的分期 1.急性加重期急性加重期 在短期内咳嗽、咳痰、气在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多。短和（或）喘息加重、脓痰量增多。2.稳定期稳定期 咳嗽、咳痰、气短等症状稳定咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。或轻微。四、四、并发症并发症（Complication)o慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 o自发性气胸自发性气胸 o慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病内科护理学第二章第八

15、节内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病护理评估护理评估-实验室检查实验室检查慢性阻塞性肺疾病病人的护理慢性阻塞性肺疾病病人的护理1.呼吸功能检查呼吸功能检查2痰液检查痰液检查 3X线检查线检查 4血液检查血液检查 5动脉血气分析动脉血气分析 痰涂片或培养可见肺痰涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌等。菌、甲型链球菌等。涂片中可见大量中性涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯粒细胞、已破坏的杯状细胞等，喘息型者状细胞等，喘息型者嗜酸性粒细胞增多。嗜酸性粒细胞增多。细菌感染时白细胞计细菌感染时白细胞计数、中性粒细胞增多。数、中性粒细胞增多。喘息型慢支嗜

16、酸性粒喘息型慢支嗜酸性粒细胞增多。肺气肿缺细胞增多。肺气肿缺氧时可有红细胞、血氧时可有红细胞、血红蛋白增多。红蛋白增多。PaO2降低，降低，PaCO2正常或升高，当出现正常或升高，当出现失代偿性呼吸性酸中失代偿性呼吸性酸中毒时，毒时，pH值降低。值降低。o肺功能测定肺功能测定oFEV1/FVC：评价气流受限的敏感指标。oFEV1%百分比：评估COPD严重程度良好指标。FEV1/FVC%70%FEV180%预计值时预计值时可确定为不能完全可逆可确定为不能完全可逆的气流受限。的气流受限。护理评估护理评估慢性阻塞性肺疾病病人的护理慢性阻塞性肺疾病病人的护理 COPD严重程度分级严重程度分级 七、治疗

17、要点七、治疗要点l急性发作期急性发作期控制感染控制感染祛痰、止咳祛痰、止咳解痉、平喘：解痉、平喘：2受体激动剂、茶碱类、受体激动剂、茶碱类、糖皮质激素糖皮质激素内科护理学第二章第八节内科护理学第二章第八节continue 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病七、治疗要点七、治疗要点l戒烟戒烟 支气管扩张药支气管扩张药 祛痰药祛痰药l家庭氧疗家庭氧疗l呼吸肌功能锻炼和康复治疗呼吸肌功能锻炼和康复治疗内科护理学第二章第八节缓解期缓解期慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病护理诊断护理诊断慢性阻塞性肺疾病病人的护理慢性阻塞性肺疾病病人的护理营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与痰液粘稠、咳嗽无力

18、有关。与痰液粘稠、咳嗽无力有关。清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与与COPD致通气障碍有关。致通气障碍有关。气体交换受损气体交换受损 自发性气胸。自发性气胸。潜在并发症潜在并发症 缺乏缺乏COPD防治知识防治知识 知识缺乏知识缺乏 与反复呼吸道感染等与反复呼吸道感染等致消化吸收功能障碍有关。致消化吸收功能障碍有关。营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与反复呼吸道感染等与反复呼吸道感染等致消化吸收功能障碍有关。致消化吸收功能障碍有关。营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与反复呼吸道感染等与反复呼吸道感染等致消化吸收功能障碍有关。致消化吸收功能障碍有关。营养失调：营养失调

19、：低于机体需要量低于机体需要量 与反复呼吸道感染等与反复呼吸道感染等致消化吸收功能障碍有关。致消化吸收功能障碍有关。缺乏缺乏COPD防治知识防治知识 知识缺乏知识缺乏 营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与反复呼吸道感染等与反复呼吸道感染等致消化吸收功能障碍有关。致消化吸收功能障碍有关。自发性气胸。自发性气胸。潜在并发症潜在并发症（一）一般护理（一）一般护理 1调整体位调整体位 卧床时，取卧床时，取半坐或端坐位半坐或端坐位 1、环境和体位、环境和体位o室内环境安静、舒适，室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。戒

20、直接吸入冷空气。戒烟。烟。o协助病人取舒适卧位，协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常并及时更换体位，常取半卧位，借助重力取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善胸腔容量扩大，改善呼吸困难。呼吸困难。护理措施护理措施2、饮食指导、饮食指导o高热量、高蛋白、高维生素饮食高热量、高蛋白、高维生素饮食o补充适宜的水份、防止便秘。并发肺心病尿少病人，限制钠水补充适宜的水份、防止便秘。并发肺心病尿少病人，限制钠水摄入。钠盐摄入。钠盐3g 水水1500ml/do少食多餐少食多餐增进食欲增进食欲o保持口腔清洁保持口腔清洁o进餐前适当休息，避免不良刺激进餐前适当休息，避免不

21、良刺激o经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食o提供舒适的进餐环境提供舒适的进餐环境o餐后避免平卧餐后避免平卧必要时静脉补充营养必要时静脉补充营养密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。痰液的性质和量。内科护理学第二章第八节（二）、病情观察（二）、病情观察 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病鼻导管持续低流量、低浓度吸氧：氧流量鼻导管持续低流量、低浓度吸氧：氧流量12L/min，氧浓度氧浓度25%29%，每天持续，每天持续1015h长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）持续低流量吸氧，每日持续低流

22、量吸氧，每日15h，使，使PaO260mmHg或或SaO2 90%,对对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。量和生存率。LTOT指征指征PaO255mmHg或或SaO288%,有或没有高碳有或没有高碳酸血症；酸血症；PaO2：5560mmHg，或，或SaO20.55）。）。（三）氧疗的护理（三）氧疗的护理（1）止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作）止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。（2）祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤）祛

23、痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。枢和加重呼吸道阻塞和炎症。（四）用药护理（四）用药护理 1）缩唇式呼吸锻炼）缩唇式呼吸锻炼（五）呼吸功能锻炼（五）呼吸功能锻炼2）腹式呼吸锻炼）腹式呼吸锻炼 护理措施护理措施-气体交换受损气体交换受损（六）心理护理（六）心理护理 医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专人陪护，向病人

24、及陪患解释清楚，者应有专人陪护，向病人及陪患解释清楚，慢支肺气肿的特点，鼓励病人积极配合治慢支肺气肿的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。疗护理，提高生活质量。内科护理学第二章第八节内科护理学第二章第八节continue 1、预防疾病：、预防疾病：应鼓励病人戒烟；避免粉尘和刺激应鼓励病人戒烟；避免粉尘和刺激气体的吸入；避免和呼吸道感染的气体的吸入；避免和呼吸道感染的病人接触；避免感冒病人接触；避免感冒2康复锻炼：康复锻炼：指导病人和家属了解、适应慢性病，指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康复治疗。在病人能力范围内，坚持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。鼓励自我护理。（7）健

25、康指导）健康指导：健康指导健康指导3 3家庭氧疗家庭氧疗 了解氧疗的目的、注意事项；了解氧疗的目的、注意事项；注意安全：供氧装置周围严禁烟火注意安全：供氧装置周围严禁烟火导管须每天更换，以防堵塞；导管须每天更换，以防堵塞；监测氧流量有条件者最好购置制氧机。监测氧流量有条件者最好购置制氧机。防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。4.4.加强心理护理加强心理护理 内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病护理评价护理评价 病人是否病人是否能进行呼能进行呼吸功能锻吸功能锻炼炼 能否有能否有效咳嗽，效咳嗽，排痰是排痰是否顺畅否顺畅。是否能自是否能自我监测病我监

26、测病情情。慢性阻塞性肺疾病病人的护理慢性阻塞性肺疾病病人的护理测测你是否是测测你是否是COPDCOPD的高危人群的高危人群 1 1你经常咳嗽吗？你经常咳嗽吗？2 2你经常咳出黏痰吗？你经常咳出黏痰吗？3 3你在进行爬楼梯、遛狗、逛街购物等日常活动时，你在进行爬楼梯、遛狗、逛街购物等日常活动时，是否比同年龄人更容易呼吸困难？是否比同年龄人更容易呼吸困难？4 4你超过你超过4040岁吗？岁吗？5 5你吸烟或曾经吸烟吗？你吸烟或曾经吸烟吗？o如果以上有三个回答为如果以上有三个回答为“是是”，请向医生咨询是否，请向医生咨询是否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试，可能患上慢阻肺并且去做一个简单的

27、肺功能测试，以便确诊。以便确诊。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病小结小结概念概念临床临床表现表现病因病因发病发病机制机制并发症并发症辅助辅助检查检查诊断诊断要点要点治疗治疗要点要点预防预防护理护理呼吸困难呼吸困难症状 肺气肿征肺气肿征体征体征戒烟、加强呼吸肌锻炼戒烟、加强呼吸肌锻炼给予氧疗给予氧疗加强体育锻炼加强体育锻炼加强心理护理加强心理护理给予高热量、高蛋白、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食高维生素饮食让我们的呼吸更自由让我们的呼吸更自由RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管 AS：肺泡囊From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd

28、 ed.吸烟对气流受限的影响吸烟对气流受限的影响255075025507510025岁岁测测值值的的%FEV1死亡死亡致残致残照常吸烟且照常吸烟且对吸烟敏感对吸烟敏感年龄（岁）年龄（岁）不吸烟或对不吸烟或对吸烟不敏感吸烟不敏感50岁时停岁时停止吸烟止吸烟60岁时岁时停止吸烟停止吸烟何时有呼吸困难何时有呼吸困难?n=3265静坐或躺下静坐或躺下上楼上楼说话说话02080是是(%)少许家务少许家务4060洗澡、穿衣洗澡、穿衣2024333468Rennard et al.ERJ 2002病理学病理学（Pathology)电镜下正常气道粘电镜下正常气道粘膜表面的纤毛膜表面的纤毛慢性支气管炎气道慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变粘膜的纤毛改变病理学病理学（Pathology)normalCOPD