控制性降压在麻醉中的应用

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1、第十三章第十三章控制性降压在麻醉中的应用控制性降压在麻醉中的应用1 1.控制性降压控制性降压（Controlled hypotension）为减少手术出血或防止高血压危象为减少手术出血或防止高血压危象,给手术操作创造良好条件，减少输血量，给手术操作创造良好条件，减少输血量，保障病人安全，术中应用降压药物和技术保障病人安全，术中应用降压药物和技术 人为地人为地降低病人的血压，并根据具体情况降低病人的血压，并根据具体情况 控制控制降压程度降压程度和和持续时间持续时间的技术。的技术。一概述一概述2 输血并发症输血并发症 免疫性并发症：免疫性并发症：非免疫性并发症：血源传播性疾病非免疫性并发症：血源传

2、播性疾病 败血症败血症 大量输血并发症：凝血功能障碍；大量输血并发症：凝血功能障碍；低温低温 ；酸硷、电解质失衡；栓塞酸硷、电解质失衡；栓塞 手术禁区：手术禁区：血供丰富组织器官或精细部位血供丰富组织器官或精细部位 2.2.控制性降压控制性降压 麻醉学面临的重要课题麻醉学面临的重要课题33.3.控制性降压与休克控制性降压与休克 存在本质的区别存在本质的区别 休克（休克（shock)控制性降压控制性降压病因病因有有心功能心功能抑制抑制微循环障碍微循环障碍有效循环血容量有效循环血容量减少减少病理状态病理状态无无无抑制无抑制无无无无人为干预过程人为干预过程有有4二二.控制性降压的理论基础控制性降压的

3、理论基础1.1.维持血压的主要因素：维持血压的主要因素：CO CO、TSVRTSVR、循环血容量、血管弹性、血液粘度、循环血容量、血管弹性、血液粘度 MAP=CO MAP=CO TSVR TSVR（后三者恒定时）（后三者恒定时）通过主要改变通过主要改变 TSVR TSVR 即可达到降压目的即可达到降压目的2.2.周围血管系统：周围血管系统：小动脉小动脉 阻力血管（调控血压的重要因素）阻力血管（调控血压的重要因素）小静脉小静脉 容量血管容量血管5 3.3.降压时必须保证重要组织、器官血液灌流量维持降压时必须保证重要组织、器官血液灌流量维持 正常，避免产生缺血、缺氧性损害。正常，避免产生缺血、缺氧

4、性损害。怎样保证？怎样保证？(1)(1)保持血管内径在一定范围（泊肃叶层流公式）保持血管内径在一定范围（泊肃叶层流公式）(2)(2)保持毛细血管前血压保持毛细血管前血压 临界闭合压临界闭合压 （正常毛细血管前微小动脉平均压（正常毛细血管前微小动脉平均压 32 mmHg32 mmHg）64.4.控制性降压的控制性降压的“安全安全”限度限度 健康人：健康人：MAP 5055 mmHgMAP 5055 mmHg 老年人、高血压病人：老年人、高血压病人：MAP 80 mmHg MAP 80 mmHg 5.5.在一定血压范围，器官对血流有自身调节功能，在一定血压范围，器官对血流有自身调节功能，但不同器官

5、发挥自身血流调节作用的血压范围但不同器官发挥自身血流调节作用的血压范围 不同。不同。7三三.对机体重要器官的影响对机体重要器官的影响 脑组织：脑组织：代谢率最高（血流量占代谢率最高（血流量占CO13%CO13%）氧耗量最大（全身氧耗氧耗量最大（全身氧耗15-20%15-20%）对缺氧最敏感（仅耐受对缺氧最敏感（仅耐受3-5min3-5min）控制性降压最大顾虑：控制性降压最大顾虑：脑血流不足脑血流不足 脑缺氧性损害脑缺氧性损害（一）脑（一）脑81.1.脑血管、脑血流（脑血管、脑血流（CBFCBF）的影响：）的影响：若动脉血若动脉血 PO PO2 2、PCOPCO2 2、HH+、温度等在正常范围

6、，、温度等在正常范围，而而MAPMAP在在5050150mmHg150mmHg范围内波动，范围内波动，CBFCBF可无改变。可无改变。若若 MAP 50 mmHg MAP 50 mmHg，CBFCBF则随则随 BP BP下降而减少。下降而减少。深麻醉可使脑血管自身调节功能丧失。深麻醉可使脑血管自身调节功能丧失。（1 1）脑血管自身调节功能：）脑血管自身调节功能：9PaCOPaCO2 2 1 mmHg1 mmHg，CBF 1ml/min.100gCBF 1ml/min.100gMAP 50 mmHgMAP 50 mmHg，CBFCBF对对PaCOPaCO2 2改变无反应改变无反应（3 3）PaC

7、OPaCO2 2对对CBFCBF影响明显，二者呈线性变化：影响明显，二者呈线性变化：（2 2）脑灌注压（）脑灌注压（CPPCPP）对脑血管自身调节功能影响最大）对脑血管自身调节功能影响最大 CPP=MAP-ICPCPP=MAP-ICP（4 4）不同药物对）不同药物对CBFCBF、CPPCPP影响不同影响不同10MAP MAP 脑血管阻力脑血管阻力 CBF ICP CBF ICP药物：硝普钠、硝酸甘油、异氟醚药物：硝普钠、硝酸甘油、异氟醚 ICP ICPICPICP显著升高者，脑血管阻力显著升高者，脑血管阻力，CBFCBF，此时一旦此时一旦 MAP MAP，脑缺血、缺氧性损害更严重，脑缺血、缺氧

8、性损害更严重，行降压极不安全。故应先降低行降压极不安全。故应先降低ICPICP，谨慎降压。，谨慎降压。2.2.对对ICPICP的影响：的影响：11(二）循环系统：二）循环系统：MAP MAP 回心血量回心血量 CO CO 冠状动脉血流量冠状动脉血流量 周围血管扩张周围血管扩张心脏前、后负荷心脏前、后负荷 心肌氧耗心肌氧耗1.1.降压时心肌氧供需平衡仍能维持正常降压时心肌氧供需平衡仍能维持正常 2.2.降压药影响：降压药影响：可引起可引起反射性心动过速反射性心动过速 降低心肌血流灌注降低心肌血流灌注 抑制心肌抑制心肌123 3、对冠心病人影响：、对冠心病人影响：可降低心肌血流灌注可降低心肌血流灌

9、注 心肌是否缺血依赖于心肌氧代谢需要的变化心肌是否缺血依赖于心肌氧代谢需要的变化 某些药物可降低心肌氧耗，或改善血流灌注，某些药物可降低心肌氧耗，或改善血流灌注，避免避免缺血缺血 强力扩血管药（强力扩血管药（ATPATP、硝普钠）可引起、硝普钠）可引起“冠脉窃冠脉窃血血”13（三）肾：（三）肾：1.1.肾血流具良好自身调节功能：肾血流具良好自身调节功能：MAP 75180 mmHg MAP 75180 mmHg：肾血流维持恒定：肾血流维持恒定 MAP 70mmHg MAP 1ml/kg/h1ml/kg/h）特殊：特殊：（有条件）（有条件）血气分析血气分析 、Hb Hb、HCTHCT30(二）麻醉管理：二）麻醉管理：麻醉平稳麻醉平稳 补足血容量补足血容量 降压程度、速度适当降压程度、速度适当 调节体位调节体位 充分供氧充分供氧 全面、及时、准确监测全面、及时、准确监测 逐渐停降压，防止反跳性高血压逐渐停降压，防止反跳性高血压 加强术后护理，严防术后低血压加强术后护理，严防术后低血压31谢 谢！32