手足口病内科沙龙

《手足口病内科沙龙》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手足口病内科沙龙（63页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、手足口病手足口病Hand-Foot-Mouth Disease,HFMD南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 感染科感染科胡胡 静静病例病例1 1 患儿，男，患儿，男，2岁岁1月月，安徽省，安徽省和县人和县人，因，因“皮疹，发热，惊皮疹，发热，惊跳，嗜睡跳，嗜睡2天天”于于10月月22日日入院。热峰入院。热峰38.5，嗜睡，惊，嗜睡，惊跳明显，在当地诊所治疗效果欠佳，热不退，惊跳、跳明显，在当地诊所治疗效果欠佳，热不退，惊跳、嗜睡嗜睡呈加重趋势呈加重趋势，并出现双手持物，并出现双手持物抖动抖动。查体：查体：T:37.5，P:97次次/分，分，R:26次次/分，分，BP:11

2、5/67mmHg，嗜，嗜睡，双手及臀部可见散在红色丘疱疹，口腔粘膜及上腭可睡，双手及臀部可见散在红色丘疱疹，口腔粘膜及上腭可见疱疹及破溃，见疱疹及破溃，咽反射减弱咽反射减弱，颈软，两肺呼吸音粗，未闻，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心音有力，心律不齐，腹软，肝脾肋下未触及，及罗音，心音有力，心律不齐，腹软，肝脾肋下未触及，四肢活动自如，肌力正常，四肢活动自如，肌力正常，肌张力偏低肌张力偏低，双侧膝反射、提，双侧膝反射、提睾反射存在，双侧巴氏征：阴性。睾反射存在，双侧巴氏征：阴性。实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：WBC21.41109/L,N83.8%。抢救经过110-23 8:00 患

3、儿精神反应差，心率患儿精神反应差，心率145次次/分，血压分，血压148/100mmHg，脱水剂加量，并加米力农强心，丙球激素抗炎治疗，同时转脱水剂加量，并加米力农强心，丙球激素抗炎治疗，同时转PICU；10-23 16:30患儿反应极差，逐渐进入昏迷中，心率仍快，肺部听诊患儿反应极差，逐渐进入昏迷中，心率仍快，肺部听诊右下肺出现右下肺出现细湿罗音细湿罗音，行气管插管机械通气治疗；，行气管插管机械通气治疗；10-23 18:00患儿鼻饲回抽出患儿鼻饲回抽出咖啡样液体咖啡样液体，予胃肠减压，洗胃，止血，予胃肠减压，洗胃，止血对症支持治疗；对症支持治疗；10-23 19:00患儿患儿血压下降血压下

4、降至至86/47mmHg，并以生理盐水扩容，并加，并以生理盐水扩容，并加用多巴胺用多巴胺5g/kg.min；10-23 19:40患儿血压降至患儿血压降至55/29mmHg，再以生理盐水扩容，并多巴，再以生理盐水扩容，并多巴胺加量至胺加量至10g/kg.min；10-23 19:45患儿心率下降至患儿心率下降至80-90次次/分，即予以肾上腺素分，即予以肾上腺素0.3mg静推，静推，并予以胸外心脏按压对症处理，患儿心率一度上升至并予以胸外心脏按压对症处理，患儿心率一度上升至150次次/分，后下分，后下降，遂予以肾上腺素降，遂予以肾上腺素0.05g/kg.min维持。之后患儿反复心率下降，维持。

5、之后患儿反复心率下降，肝肾功能持续恶化，经多次心肺复苏；肝肾功能持续恶化，经多次心肺复苏；10-26 06:45呼吸道呼吸道大量出血大量出血，经抢救无效，宣布死亡。，经抢救无效，宣布死亡。病例病例2 2 患儿，女，患儿，女，2岁，岁，盱眙县人盱眙县人，因，因“皮疹、发热皮疹、发热3天，惊跳天，惊跳1天天”10月月24日日入院。热峰入院。热峰39.1，在外院予抗感染、抗病毒、，在外院予抗感染、抗病毒、甘露醇脱水治疗甘露醇脱水治疗2天，患儿出现惊跳，精神反应差伴有呕吐。天，患儿出现惊跳，精神反应差伴有呕吐。查体：查体：T:39.5，P:107次次/分，分，R:30次次/分，分，BP:105/69m

6、mHg，神，神志清楚，精神略萎，呼吸平稳，面色正常，双手、足、膝、志清楚，精神略萎，呼吸平稳，面色正常，双手、足、膝、臀部可见散在红色丘疱疹，口腔粘膜及上腭可见疱疹及破溃，臀部可见散在红色丘疱疹，口腔粘膜及上腭可见疱疹及破溃，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心音有力，律齐，腹软，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心音有力，律齐，腹软，肝脾肋下未扪及肿大，四肢活动自如，肌力及肌张力正常，肝脾肋下未扪及肿大，四肢活动自如，肌力及肌张力正常，布氏征克氏征：阴性，双侧巴氏征阴性。布氏征克氏征：阴性，双侧巴氏征阴性。辅助检查：入院辅助检查：入院血糖血糖：9.8mmol/L；胸片胸片：左下肺小片状高：左下肺

7、小片状高密度影。密度影。抢救经过217:00 入院予甘露醇，甘油果糖入院予甘露醇，甘油果糖5ml/kg，速尿脱水利尿。请，速尿脱水利尿。请ICU会诊，未转会诊，未转ICU;18:55 患儿精神萎靡，肢体抖动频繁，患儿精神萎靡，肢体抖动频繁，心率快，呼吸快心率快，呼吸快，冷汗冷汗，血糖升高血糖升高，予米乐松冲击减轻脑水肿，静脉丙种球蛋白支持治疗予米乐松冲击减轻脑水肿，静脉丙种球蛋白支持治疗,再请再请ICU会诊，仍未转；会诊，仍未转；19:40 患儿咳出粉红色泡沫痰。心电监护示：患儿咳出粉红色泡沫痰。心电监护示：P 196次次/分，分，R 68次次/分，分，BP91/57mmHg，四肢冰凉，大汗淋

8、漓，四肢冰凉，大汗淋漓，咽反射减弱咽反射减弱，颈抗颈抗，两肺呼吸音粗，两肺呼吸音粗，两肺可闻及大量两肺可闻及大量细湿啰音细湿啰音，心音尚有力，肌力及肌张力正常。转，心音尚有力，肌力及肌张力正常。转PICU气管插气管插管机械通气治疗。管机械通气治疗。21:28 出现心率下降至出现心率下降至45次次/分，面色青紫，经皮氧饱和度下降，气管插管内分，面色青紫，经皮氧饱和度下降，气管插管内可见可见鲜红色血性液体鲜红色血性液体，紧急予胸外心脏按压，肾上腺素，紧急予胸外心脏按压，肾上腺素1/2支静推，调整呼吸支静推，调整呼吸机参数机参数PEEP由由8cmH2O调至调至13cmH2O,患儿无心跳，又予肾上腺素

9、原液患儿无心跳，又予肾上腺素原液1支支气管内滴入及肾上腺素原液气管内滴入及肾上腺素原液1/2支静推后，患儿仍无心跳，予电除颤一次，患支静推后，患儿仍无心跳，予电除颤一次，患儿仍未恢复心跳，继续胸外心脏按压，再次电除颤一次，及肾上腺素原液儿仍未恢复心跳，继续胸外心脏按压，再次电除颤一次，及肾上腺素原液1/2静推后，患儿仍无心跳，瞳孔散大，对光反射消失，心电图呈一条直线；静推后，患儿仍无心跳，瞳孔散大，对光反射消失，心电图呈一条直线；22:00宣布死亡，总共抢救历时宣布死亡，总共抢救历时33分钟，入院仅分钟，入院仅6小时。小时。病例病例3 3 患儿，男，患儿，男，8月月23天天，浦口人，因，浦口人

10、，因“皮疹皮疹10天天，反应差，反应差3天，加重伴发热天，加重伴发热1天天”入院。热峰入院。热峰38.8，精神差，精神差进行性进行性加重。加重。入院查体：入院查体：T：38.8，神志欠清神志欠清，嗜睡状态，精神差，嗜睡状态，精神差，对刺激反应差对刺激反应差，呼吸尚平稳，面色正常，双手、足、膝盖、，呼吸尚平稳，面色正常，双手、足、膝盖、臀部可见散在红色细小斑丘疹，部分已结痂，双侧瞳孔等臀部可见散在红色细小斑丘疹，部分已结痂，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，咽红，口腔粘膜及上腭未见明显大等圆，对光反应存在，咽红，口腔粘膜及上腭未见明显疱疹及破溃，疱疹及破溃，咽反射减弱咽反射减弱，颈软，两肺呼吸音粗

11、，未闻及，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，罗音，HR：142次次/分，心音有力，腹软，肝脾肋下未扪分，心音有力，腹软，肝脾肋下未扪及肿大，肌力及肌张力正常。布氏征克氏征：阴性，双侧及肿大，肌力及肌张力正常。布氏征克氏征：阴性，双侧巴氏征、欧本汉姆征阳性。巴氏征、欧本汉姆征阳性。辅助检查：入院随机血糖：辅助检查：入院随机血糖：5.1mmol/L。抢救经过317:30 入院后予抗感染，抗病毒，营养支持治疗，甘露醇、甘油果糖入院后予抗感染，抗病毒，营养支持治疗，甘露醇、甘油果糖5ml/kg Q6h交替脱水降颅压，米乐松交替脱水降颅压，米乐松2mg/kg抗炎减轻脑水肿，丙球抗炎减轻脑水肿，丙球1g/k

12、g冲击，速冲击，速尿利尿尿利尿;18:00 P:157次次/分，分，R:60次次/分，分，BP:125/77mmHg，米力农，米力农0.25ug/kg.min;请请ICU会诊，未转会诊，未转ICU;22:00 心率、血压仍快心率、血压仍快,米力农调至米力农调至0.5ug/kg.min;再请再请ICU会诊，仍未转会诊，仍未转ICU;05:50 纳奶后出现呕吐一次，非喷射性，为胃内容物，纳奶后出现呕吐一次，非喷射性，为胃内容物，SpO2下降，下降，80%左右。左右。予吸痰一次，予吸痰一次，SpO2上升至上升至100%；07:00 出现呕吐一次，少许咖啡色样液体，出现呕吐一次，少许咖啡色样液体，Sp

13、O2 78%，立即予吸痰，吸出，立即予吸痰，吸出少许少许咖啡色样液体咖啡色样液体，心电监护，心电监护R 15次次/分分，HR 210次次/分，分，BP 140/80mmHg予皮囊加压给氧，气管插管，予皮囊加压给氧，气管插管，SpO2 80%左右左右;07:15 患儿带气管插管入患儿带气管插管入PICU,患儿面色青紫，无自主呼吸，心率骤降，四肢患儿面色青紫，无自主呼吸，心率骤降，四肢凉，双瞳孔直径凉，双瞳孔直径4mm，对光反射消失，立即予以胸外按压，皮囊加压给氧，对光反射消失，立即予以胸外按压，皮囊加压给氧，肾上腺素肾上腺素0.5mg静推，纳洛酮静推，纳洛酮0.4mg静推，患儿仍无自主心率，予以

14、肾上腺静推，患儿仍无自主心率，予以肾上腺素气管内滴入，反复予以肾上腺素素气管内滴入，反复予以肾上腺素0.3mg静推，继续皮囊加压给氧，胸外按静推，继续皮囊加压给氧，胸外按压，抢救无效，患儿心率不恢复，双瞳孔散大，对光反射消失压，抢救无效，患儿心率不恢复，双瞳孔散大，对光反射消失;08:53 宣布死亡。宣布死亡。案例案例4 4 患儿，男，患儿，男，1岁岁5月，安徽省月，安徽省临泉人临泉人，因，因“发热伴惊跳发热伴惊跳4天，天，间断间断抽搐抽搐1天天”入院。热峰入院。热峰39度，伴有呕吐，呈喷射性，度，伴有呕吐，呈喷射性，抽搐表现为双眼上翻，大汗，四肢抖动，间歇发作抽搐表现为双眼上翻，大汗，四肢抖

15、动，间歇发作5次，次，每次每次1分钟，间歇期神志尚清，遂转我院治疗，入我院抢分钟，间歇期神志尚清，遂转我院治疗，入我院抢救室时患儿面色发绀，双眼上翻，心率下降，给予肾上腺救室时患儿面色发绀，双眼上翻，心率下降，给予肾上腺素，纳洛酮治疗，患儿心率恢复，气管插管后送入素，纳洛酮治疗，患儿心率恢复，气管插管后送入PICU。入院查体：入院查体：T40，P173次次/分，分，R30次次/分，分，BP119/72mmHg，神神志不清，反应差，皮囊加压给氧，面色苍，口唇微绀，双志不清，反应差，皮囊加压给氧，面色苍，口唇微绀，双足及肛周散在红色疱疹，前囟已闭，颈软，双瞳等大等圆，足及肛周散在红色疱疹，前囟已闭

16、，颈软，双瞳等大等圆，2mm，对光反射迟钝对光反射迟钝，咽红，两肺呼吸音粗，咽红，两肺呼吸音粗，心音稍钝心音稍钝，未及杂音，腹软，肝脾未及肿大，四肢肌张力偏低，未及杂音，腹软，肝脾未及肿大，四肢肌张力偏低，肢端肢端凉凉。入入PICU两小时后，两小时后，呼吸道出血呼吸道出血，抢救无效死亡。，抢救无效死亡。手足口病历史 1957年新西兰首次报导，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出HFMD 命名。1972年EV 71在美国被首次确认。1981年上海首次报道本病，此后10几个省份均有本病报道。2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理年份年份发病数发病数死亡数死亡数病死率病死率(/(/万

17、万 )2008488,955488,9551261262.582.5820091155,5251155,5253533533.053.0520101774,6691774,6699059055.105.1020111619,7061619,7065095093.143.142012.1-101920,9731920,9735535532.772.77我院收治情况我院收治情况年份总数脑脊髓炎死亡2008200920102011848966108912671620460067我国手足口病的应对 2008年4月30日肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）。2008年5月2日，手足口病纳入丙

18、类传染病管理。2008年11月19日手足口病诊疗指南（2008年版）。2010年4月21日卫生部发布手足口病诊疗指南（2010年版）。2011年4月29日卫生部发布肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）可怕的手足口病？！老病新发，死残惊人 变化神速，非病乃妖 机制两论，疫苗无效手足口病的定义 手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD)是肠道病毒肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜脑炎、脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征、肺水肿、循环

19、障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。肠道病毒肠道病毒手足口病的病原手足口病的病原 柯萨奇病毒A组16、4、5、9、10型 柯萨奇病毒B组2、5型 肠道EV71病毒疱疹性咽峡炎的病原疱疹性咽峡炎的病原 柯萨奇病毒A组110、16、22型 柯萨奇病毒B组1-5型 埃可病毒6、9、16、17、25、30型肠道病毒的特性肠道病毒的特性50紫外线及干燥氧化剂、甲醛、碘酒 4 可存活1年，-20 可长期保存 病毒适合在湿、热的环境下生存与传播。乙醚来苏尔75%酒精迅速灭活迅速灭活不能灭活不能灭活流行病学特征 传染源 传播途径 易感人群 流行特征传染源病人是本病的主要传染源

20、。患者、隐性感染者和无症状带毒者均有传染性。病人咽部排毒1-2周，粪便排毒2-8周。潜伏期：2-10天；隔离期：2周。传播途径 通过人群间的通过人群间的密切接触密切接触进行传播进行传播 空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒 日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品传播 水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染 医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严传播 易感人群 普遍易感,隐性感染与显性感染之比为1001，受感染后可获得免疫力（持续时间不明确）成人多通过隐性感染获得抗体 患者主要为儿童，3岁年龄组发病率最高,4岁以内占85%95%流行特征 地区分布：极为广泛，无严格地区性；季节分

21、布：四季均可发病，冬季发病较少见，春、夏、秋季多见；流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间,托幼机构易发生集体感染。发病机制EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高血性泡沫痰呼吸浅促、呼吸困难呼吸浅促、呼吸困难皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉心率增快、血压升高心率增快、血压升高口腔疱疹皮疹发热精神差嗜睡易惊EV71 引发神经系统并发症的机制1.诱发机体细胞免疫发生改变，如T 淋巴细胞数量显著下降，刺激患者致炎细胞因子水平的提高。2诱发神经细胞凋亡。3.通过受体-病毒抗原结

22、合方式，感染宿主神经细胞，继而致神经细胞病变受损。EV71感染第感染第1期期（手足口出疹期（手足口出疹期普通型普通型）*潜伏期潜伏期2-10d2-10d，短约，短约12-24h12-24h。*前驱症状为口痛、厌食、拒吃及发热（前驱症状为口痛、厌食、拒吃及发热（热程热程较短较短1-5天，多数天，多数2-3天天）。）。*在口腔出现水疱疹或溃疡。在口腔出现水疱疹或溃疡。EV71感染第感染第1期期*皮肤先出现丘疹或斑丘疹，后转为呈卵圆形周围绕以红晕皮肤先出现丘疹或斑丘疹，后转为呈卵圆形周围绕以红晕小而清晰的水疱，小而清晰的水疱，2-3d2-3d后吸收，后吸收，4-74-7d d后消退。后消退。*皮疹常

23、发生在手指和足趾背、侧面，特别在指甲周围，但皮疹常发生在手指和足趾背、侧面，特别在指甲周围，但也有波及手指屈面和掌趾，是本病的特征。也有波及手指屈面和掌趾，是本病的特征。*在婴儿好发于臀部，罕见有肘部、膝部。在婴儿好发于臀部，罕见有肘部、膝部。本病皮疹通常本病皮疹通常不不痛、痛、不不痒、痒、不不结痂、结痂、不不留疤；留疤；EV71感染第感染第2期期（神经系统受累期）（神经系统受累期）少数少数EV71EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程发生在病程1-51-5天内，表现为脑膜炎、脑炎、脊髓灰质天内，表现为脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症

24、状体征：炎样综合征、脑脊髓炎症状体征：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁，精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁，肢体抖动肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等，、急性肢体无力、颈项强直等，脑脊液检查为脑脊液检查为无菌性无菌性脑膜炎改变，脑膜炎改变，脑脊髓脑脊髓CTCT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRIMRI检查可见异常。检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例此期病例属于手足口病重症病例重型重型，大多数病例，大多数病例可痊愈。可痊愈。多发生在病程多发生在病程5 5天内。目前认为可能与脑干炎症后植天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为物神经功能失调

25、或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。感染后免疫性损伤是发病机制之一。心率、呼吸增快心率、呼吸增快出冷汗出冷汗皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉血压升高血压升高血糖升高血糖升高外周血白细胞（外周血白细胞（WBCWBC）升高）升高心脏射血分数可异常心脏射血分数可异常 此期病例属于手足口病重症病例此期病例属于手足口病重症病例危重型危重型。及时发现并。及时发现并正确治疗，是降低病死率的关键。正确治疗，是降低病死率的关键。EV71感染第感染第3期期（心肺功能衰竭前期）（心肺功能衰竭前期）病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎病情继续发展，会出现心肺

26、功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程多发生在病程5 5天内，年龄以天内，年龄以0-30-3岁为主。岁为主。l 临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）l 呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体l 持续血压降低或休克持续血压降低或休克l 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此

27、期病例属于手足口病重症病例此期病例属于手足口病重症病例危重型危重型，病死率较高。，病死率较高。EV71感染第感染第4期期（心肺功能衰竭期）（心肺功能衰竭期）EV71感染第感染第5期期（恢复期）（恢复期）u体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能亦逐渐恢复。u若在6个月内不能恢复，则可遗留神经系统后遗症状。实验室检验实验室检验（一）末梢血白细胞。一般病例白细胞计数正常，（一）末梢血白细胞。一般病例白细胞计数正常，重症病例重症病例白白细胞计数可明显升高。细胞计数可明显升高。（二）血生化检查。部分病例可有轻度（二）血生化检查。部分病例可有轻度ALT、AST、CK-M

28、B升高，升高，重症病例重症病例血糖可升高。血糖可升高。（三）脑脊液检查。外观清亮，压力增高，白细胞增多（三）脑脊液检查。外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重危重病例病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。和氯化物正常。（四）病原学检查。特异性（四）病原学检查。特异性EV71核酸阳性或分离到核酸阳性或分离到EV71病毒。病毒。（五）血清学检查。急性期与恢复期血清病毒抗体有（五）血清学检查。急性期与恢复期血清病毒抗体有4倍倍增高。增高。物理学检查物理学检查（一）胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、（一）胸片：可表现为

29、双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。大片阴影。（二）（二）磁共振磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。：以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可（三）脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。出现棘（尖）慢波。（四）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过（四）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，缓，ST-T改变。改变。（五）神经传导肌电图，体感诱发电位。（五）神经传导肌电图，体感诱发电位。临床诊断临床诊断在流行季节发病，常见于学龄儿童，婴

30、幼儿多见。普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可不发热。重症病例：出现神经系统受累。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病临床确诊临床确诊临床诊断病例具有下列之一者即可确诊：1、肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2、分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16 或其他可引起手足口病的肠道病毒。3、急性期与恢复期血清EV71、或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。鉴别诊断（一）其他儿童发疹性疾病。（一）其他儿童发疹性疾病。丘疹性荨麻疹丘疹性荨麻疹 水痘水痘 疱疹性咽峡炎疱疹性咽

31、峡炎 幼儿急疹幼儿急疹 不典型麻疹不典型麻疹 风疹风疹 可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。丘疹性荨麻疹又称婴儿苔藓，是婴幼儿常见的过敏性皮肤病。为散在性、性质稍坚硬、顶端有小疱的丘疹，周缘有纺锤形红晕，瘙痒明显。鉴别诊断（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。l单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒l巨细胞病毒巨细胞病毒lEB病毒病毒l呼吸道病毒等，呼吸道病毒等，对皮疹不典型者，应根据流行病学史，对皮

32、疹不典型者，应根据流行病学史，以及病毒学检查和血清学检查做出诊断。以及病毒学检查和血清学检查做出诊断。鉴别诊断（三）脊髓灰质炎。（三）脊髓灰质炎。重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需）时需与脊髓灰质炎鉴别。与脊髓灰质炎鉴别。脊髓灰质炎主要表现为双峰热，病程第脊髓灰质炎主要表现为双峰热，病程第2周退热周退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹。结合病原学或血清学检查做出诊断。鉴别诊断（四）肺炎。（四）肺炎。重症手足口病可发生神经源性肺水肿，重症手足口病可发

33、生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。液等。鉴别诊断（五）暴发性心肌炎。（五）暴发性心肌炎。以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合

34、征发作表现；心肌酶谱多有源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。测进行鉴别。治疗要点 第第1期：期：（1）一般治疗：注意隔离避免交叉感染，适当休）一般治疗：注意隔离避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；（2）抗病毒治疗）抗病毒治疗 目前无特效药物。可酌情选择利目前无特效药物。可酌情选择利巴韦林、干扰素等药物；巴韦林、干扰素等药物；（3）对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给

35、予相应处）对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理；理；（4）无须住院治疗，但要告知患儿家长细心观察，）无须住院治疗，但要告知患儿家长细心观察，一旦出现重症表现，应当立即就诊。一旦出现重症表现，应当立即就诊。治疗要点 第第2期：住院治疗期：住院治疗（1）控制颅内高压：适当控制液量，给予速尿、）控制颅内高压：适当控制液量，给予速尿、甘露醇、甘油果糖，根据病情调整给药间隔时间甘露醇、甘油果糖，根据病情调整给药间隔时间及剂量；及剂量；（2）对症处理：降温、补液、能量、抗感染；）对症处理：降温、补液、能量、抗感染；（3）对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较）对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的

36、病例可酌情应用快的病例可酌情应用丙种球蛋白丙种球蛋白。（4）密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮）密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是其是3岁以内、病程岁以内、病程5天以内的病例。天以内的病例。治疗要点 第第3期：应收入期：应收入ICU治疗。治疗。（1）在第）在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等。酚妥拉明等。（2）同时给予氧疗和呼吸支持。）同时给予氧疗和呼吸支持。（3）酌情应用丙种球蛋白、）酌

37、情应用丙种球蛋白、糖皮质激素糖皮质激素。（4）不建议预防性应用抗菌药物。）不建议预防性应用抗菌药物。治疗要点 第第4期：在第期：在第3期治疗基础上，及早应用期治疗基础上，及早应用呼吸呼吸机机，进行正压通气或高频通气。，进行正压通气或高频通气。（1）肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气）肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。）；不宜频繁吸痰。（2）低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚）低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。（3）严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜）严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治

38、疗。氧合治疗。治疗要点 第第5期：期：（1）给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；）给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；（2）肢体功能障碍者给予康复治疗；）肢体功能障碍者给予康复治疗；（3）个别病例需长期机械通气治疗以维持生）个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。命。治疗措施（一）一般治疗（一）一般治疗 注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。治疗措施（二）液体疗法（二）液体疗法 EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量

39、。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定。第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。治疗措施（三）脱水药物应用（三）脱水药物应用 1.高渗脱水剂：（1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h。（2）甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h。2.利尿剂：有心功能障碍者，先注射速尿1-2 mg/kg。3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提

40、高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/（Kg次），常与利尿剂合用。治疗措施（四）血管活性药物使用（四）血管活性药物使用l 第3期：使用扩血管药物为主。皮肤花纹、四肢发凉常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量 0.25-0.75g/（kgmin），一般不超过72小时。若血压持续增高，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin）。l 第4期：治疗同第3期。如血压下降，可给予多巴胺（5-15g/kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）、肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.05-2g/kgm

41、in）等。治疗措施（五）静脉丙种球蛋白（五）静脉丙种球蛋白（IVIG）应用）应用l 可早期可早期阻止阻止病毒在体内复制，病毒在体内复制，l 可可刺激刺激机体产生相应的抗病毒抗体，机体产生相应的抗病毒抗体，l 中和中和脑内病毒抗原与释放的有害物质，脑内病毒抗原与释放的有害物质，l 减少减少脱髓鞘的程度，脱髓鞘的程度，l 具有具有免疫替代和免疫调节作用，免疫替代和免疫调节作用，l 抑制抑制脂质过氧化作用可减少脑水肿脂质过氧化作用可减少脑水肿。治疗措施（六）糖皮质激素应用（六）糖皮质激素应用l 可有助于可有助于抑制抑制炎症反应，炎症反应，l 降低降低微血管通透性，微血管通透性，l 稳定稳定细胞膜并恢

42、复钠泵功能，细胞膜并恢复钠泵功能，l 防止防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。l 多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所感染所致的脑水肿和肺水肿致的脑水肿和肺水肿。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可用甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd）。（七）抗病毒药物应用（七）抗病毒药物应用 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天。治疗措施（八）机械通气时机（八）机械通气时机 早期气管插管应

43、用机械通气，指征为：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降。如何应对 可怕的 手足口病？！重症病例早期识别1.体温居体温居高高：体温大于体温大于39，持续时间，持续时间 3天；天；2.血压升血压升高高：15109/L；4.血糖攀血糖攀高高：随机血糖随机血糖 8.3mmo/L；5.呼吸增呼吸增快快：3040次次/分，可减慢或节律不整；分，可减慢或节律不整；6.心率增心率增快快：140150次次/分；分

44、；7.精神极精神极差差：嗜睡、呕吐、易惊、肢体抖动、抽搐；嗜睡、呕吐、易惊、肢体抖动、抽搐；8.循环功能循环功能差差：面色差、出冷汗、皮肤发花、四肢凉，毛面色差、出冷汗、皮肤发花、四肢凉，毛细血管再充盈时间延长（细血管再充盈时间延长（2秒）。秒）。其它需重视的症状其它需重视的症状/体征体征/检查检查年龄：年龄：3 3岁以下；病程：岁以下；病程：5 5天以内；天以内；难以安抚的哭闹、烦躁（慎用镇静药）；难以安抚的哭闹、烦躁（慎用镇静药）；呛咳、声嘶、咽反射减弱；呛咳、声嘶、咽反射减弱；眼球运动障碍、瞳孔反射异常；眼球运动障碍、瞳孔反射异常；肢体乏力、斜颈、排尿困难，膀胱异常充盈；肢体乏力、斜颈、排尿困难，膀胱异常充盈；肺部细湿罗音；胸片快速进展。肺部细湿罗音；胸片快速进展。希望希望 尽早、准确的发现重型及危重型手足口病患儿 减少死亡，挽救生命！