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1、呕血及消化道出血内科教研室邓丽娜消化道出血(Gastrointesinal bleeding)1.上消化道出血：屈氏韧带以上,呕血及/或黑便 下消化道出血：屈氏韧带以下，血便 2.呕血 Hematemesis 便血 Hematochezia3.急性 Acute bleeding 慢性 Chronic bleeding呕血(hematemesis)一、定义(define)：上消化道疾病或全身疾病所致的 急性上消化道出血，血液经胃从口腔 呕出。纯呕血多位于幽门以上病变 呕血：胃内积血大多超越250mln呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别(distinguish)鉴别项目鉴别项目 呕血呕血hemateme
2、sis 咯血咯血hemoptysis 病病 史史 消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气肺结核，支气 管扩张管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式出血方式 呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性 咯出咯出 血的颜色血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色鲜红色 血的混合物血的混合物 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 泡沫、痰泡沫、痰PH反应反应 酸性酸性 碱性碱性 柏油样便柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数
3、天有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）无（咽下时有）出血后痰的性状出血后痰的性状 无痰无痰 痰中带血痰中带血 呕血三大主要缘由：呕血三大主要缘由：Digestive system disease(3)消化性溃疡 49%胃底食管静脉曲张破裂 11.2%急性胃粘膜病变 20%胃癌 4.5%84.7%急症胃镜检查：48小时内，诊断率 90%北京友谊医院北京友谊医院714例分析例分析二、病因(pathogeny)1、消化系统疾病1食管疾病食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌esophaguscancer、食管异物Mallory-Weiss-Syndrom、食道裂孔疝、外伤食管炎出血n2胃、
4、十二指肠疾病n主要：消化性溃疡胃及十二指肠溃疡Ulcernn次之：急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化、十二指肠炎 Dieulafoy Syndrome胃角小弯侧癌放射性出血钛铗止血食管静脉破裂喷血套扎止血n3 肝、胆疾病(liver、gallbladder)n肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂n 肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血n 胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤n4胰腺疾病(pancreas disease)n急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌 2、血液疾病、血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜 白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性 毛细血
5、管扩张症、毛细血管扩张症、DIC、凝血机制妨碍、凝血机制妨碍3、急性传染病、急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革流行性出血热、钩端螺旋体病、登革 热、迸发性肝炎热、迸发性肝炎4、其他、其他 尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎 血管瘤、抗凝药过量血管瘤、抗凝药过量 三.临床表现取决于出血量、失血速度、出血前机体情况 n1、呕血呕血(hemetemesis)n 恶心恶心(nausea)(vomiting)呕血呕血黑便黑便n 食管、胃食管、胃呕血呕血黑便黑便n 十二指肠十二指肠黑便多无呕血黑便多无呕血nHb红色红色+HCI酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白n
6、hematin咖啡色、棕咖啡色、棕黑色黑色n时间短、量大时间短、量大鲜红色、暗红色鲜红色、暗红色n时间长、量小时间长、量小咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色 n上消化道出血程度估计分级分级 失血量失血量 血压血压 Hb 症状症状 占循环血量占循环血量 脉搏脉搏 轻度轻度 1000ml 收缩压收缩压 30%80mmHg以下以下 少尿或无尿少尿或无尿 120次次/分分 神志改变神志改变 出血早期出血早期3-4小时内：组织液未渗出前，小时内：组织液未渗出前，Hb浓缩，浓缩，RBC浓浓缩。不能以缩。不能以Hb、RBC来判别出血程度。出血早期来判别出血程度。出血早期WBC亦可轻度升高。亦可轻度升高。BUN升高
7、升高2、失血性急性周围循环衰竭失血性急性周围循环衰竭(shock up)出血量大、速度快出血量大、速度快 有效血容量有效血容量 回心血量回心血量 心排量心排量 失血病症失血病症(symptom)：头昏、心悸、乏力、：头昏、心悸、乏力、出出 汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥晕厥失血性休克失血性休克(shock)：脉细速、心音减弱、血压下降、脉细速、心音减弱、血压下降、收缩压收缩压80mmHg外周循环灌注缺乏：皮肤湿冷、灰白色、外周循环灌注缺乏：皮肤湿冷、灰白色、紫灰花斑、静紫灰花斑、静脉塌陷脉塌陷五、伴随病症 1、上腹痛上腹痛(bellyache)：消化溃疡：消化溃疡 胃
8、胃癌癌 2、肝脾肿大肝脾肿大(liver spleen swell)：肝硬化、门脉高压、肝癌肝硬化、门脉高压、肝癌 3、黄疸黄疸(jaundice)：肝胆疾病、急性：肝胆疾病、急性感感 染性疾病染性疾病 4、皮肤粘膜出血：血液病、凝血机制皮肤粘膜出血：血液病、凝血机制 妨碍、感染性疾病妨碍、感染性疾病 n5、其他其他n伴休克、脑血管不测、大面积烧伤、伴休克、脑血管不测、大面积烧伤、n 败血症、颅脑损伤败血症、颅脑损伤应激性溃疡应激性溃疡n 皮肤粘膜血管扩张皮肤粘膜血管扩张血管瘤、血管瘤、n 遗传性遗传性 出血性毛细血管扩出血性毛细血管扩张症张症n 左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大胃癌、胰腺癌胃癌、胰腺癌n 猛烈呕吐后呕血猛烈呕吐后呕血n Mallory-Weiss-Syndrome 六、问诊要点1、确定能否呕血(YesorNo)2、呕血的诱因(inducement)3、呕血的颜色(colour)4、呕血的量(quantity)5、患者的普通情况6、伴随病症和既往史
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