医学影像学：第五章 循环系统

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1、第五章第五章 循环系统循环系统第一节心脏与心包一一 检查技术检查技术X线检查线检查:心脏摄片(基本筛选):立式后前位、心脏三位相心血管造影检查（金标准/有创）常规、选择性造影超声检查（首选/主要检查,另有课时讲解）CT检查:主要冠脉、主动脉夹层、肺栓塞等 MSCT:64层以上，无碘剂过敏 64层以下：心律齐，心率70次/分MRI检查：心脏形态、功能、心肌灌注评价等 自旋回波/快速、梯度回波、心肌灌注成像等 二 正常影像表现（一）（一）X X线检查线检查1 心脏大血管心脏大血管正常投影正常投影（后前位）（后前位）a 心膈角心膈角 b 左心耳左心耳 c 相反搏动点相反搏动点主动脉结肺动脉段左室右房

2、升主动脉上腔静脉2 心脏形态心脏形态3 心脏大小心脏大小（心胸比率）（心胸比率）0.5-0.55轻度增大轻度增大0.55-0.6中度增大中度增大0.6以上重度增大以上重度增大（三）（三）CTCT检查检查 常规胸部常规胸部CT扫描，能显示心、大扫描，能显示心、大血管轮廓以及与纵隔内器官，组织的血管轮廓以及与纵隔内器官，组织的毗邻关系，对显示心包积液、增厚、毗邻关系，对显示心包积液、增厚、钙化有一定帮助。钙化有一定帮助。螺旋扫描与心血管造影并用可以螺旋扫描与心血管造影并用可以得到心、大血管内腔的三维重建图像，得到心、大血管内腔的三维重建图像，能了解心、大血管腔内的情况和心血能了解心、大血管腔内的情

3、况和心血管壁的厚度等。管壁的厚度等。A 横轴位B-C增强扫描横断位D 重建短轴位 E CT重建长轴位（四）（四）MRIMRI检查检查心、大血管心、大血管MRI检查的优点是：检查的优点是：血流的流空效应，内腔呈黑的无信血流的流空效应，内腔呈黑的无信号区，与心血管壁的灰白信号形成良号区，与心血管壁的灰白信号形成良好的对比，能清楚地显示心内膜、瓣好的对比，能清楚地显示心内膜、瓣膜、心肌、心包和心包外脂肪；膜、心肌、心包和心包外脂肪；MRI为无损伤性检查；为无损伤性检查；可从冠状面、矢状面、横断面以及可从冠状面、矢状面、横断面以及斜面来显示心、大血管的层面形态。斜面来显示心、大血管的层面形态。亮血序列

4、 黑血序列三三 基本病变表现基本病变表现心脏位置、形态和大小异常心脏位置、形态和大小异常位置异常位置异常 整体位置异常：心脏移位、心脏异位整体位置异常：心脏移位、心脏异位 房室相对位置异常房室相对位置异常 房室连接关系异常房室连接关系异常形态和大小异常形态和大小异常 A A 二尖瓣二尖瓣 B B 主动脉型主动脉型 C C 普大型普大型 冠状动脉异常冠状动脉异常心包病变心包病变肺门及肺血管异常肺门及肺血管异常镜面右位心镜面右位心心脏移位2 形态和大小异常形态和大小异常整体形态异常整体形态异常二尖瓣型心二尖瓣型心:右室大，肺动脉段突出，例如二尖右室大，肺动脉段突出，例如二尖瓣病变、房缺等。瓣病变、

5、房缺等。主动脉型心：左室大、心腰凹陷，例如主动脉瓣病主动脉型心：左室大、心腰凹陷，例如主动脉瓣病变、高心病等。变、高心病等。普大型心：多个房室普大或心包疾病，例如心衰，普大型心：多个房室普大或心包疾病，例如心衰，心肌炎等。心肌炎等。二尖瓣型二尖瓣型“梨型心梨型心”主动脉型主动脉型普大型心脏 冠状动脉异常冠状动脉异常Soft plaque心包病变中等量心包积液中等量心包积液大大量量心心包包积积液液1.肺充血肺充血：肺动脉血流量增多。常见于：左向右分流先心病；心排血量增加的疾病 1）肺血管纹理增粗、增多 2）肺动脉段凸出，肺门血管扩张 3）血管边缘清晰 *透视下可见“肺门舞蹈”4）肺野透过度正常

6、肺门及肺血管异常肺门及肺血管异常 正常肺血正常肺血 轻度肺血增多轻度肺血增多 显著肺血增显著肺血增多多2.肺动脉高压肺动脉高压：收缩压30 mmHg（4 kPa）平均压20 mmHg（2.7 kPa）常见于：肺心病、先心肺血流增多、肺栓塞 1）肺动脉段突出 2）肺门动脉扩张，肺动脉外围分支变细，“肺门截断”3）右心室增大 肺动脉高压肺动脉高压3.肺少血肺少血：肺动脉血流量减少。常见于：三尖瓣狭窄、肺动脉狭窄 1）肺血管纹理纤细、稀疏 2）肺门动脉变细 *透视下肺门搏动减弱 3）肺野透过度增高 4）外围血管紊乱，网状侧支循环 轻度肺血减少轻度肺血减少 明显肺血减少明显肺血减少 重度肺血减少重度肺

7、血减少4.肺静脉高压肺静脉高压：10 mmHg（1.33 kPa）肺淤血 25 mmHg（3.33 kPa）肺水肿 肺淤血肺淤血 1）上肺静脉扩张，肺血重新分配 2）肺血管纹理增多，边缘模糊 3）肺门影增大，模糊 4）肺野透过度降低间质性肺水肿间质性肺水肿：在肺淤血基础上，出现Kerley B Kerley B 线线：肋膈角区长23 cm、宽13 mm水平线影。肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿：与间质性肺水肿并存。当肺静脉压2530 mmHg，血浆外渗至肺泡。1）广泛分布斑片状边缘模糊阴影，密度较低。2）以肺门为中心的“蝶翼状”阴影。3）对症治疗，阴影变化迅速。见于：急性左心衰竭。肺淤血肺淤血风湿性心

8、脏病风湿性心脏病（三）原发性心肌病（三）原发性心肌病（四）先天性心脏病（四）先天性心脏病（五）心包疾病（五）心包疾病室壁瘤室壁瘤局部心肌壁变薄收缩期心肌壁增厚率减低或不增厚节段性室壁运动功能异常（运动减弱、消失、矛盾运动）射血分数减低心肌梗死CT表现梗死心肌信号增高，尤其T2WI（水肿）梗死心肌壁厚度多正常节段性室壁运动减弱、消失或矛盾运动收缩期室壁增厚率减低或无增厚心肌灌注首过期灌注减低或缺损；延迟期梗死心肌强化-高信号急性心肌梗死MRI表现梗死心肌信号强度减低，尤其T2WI（纤维化）梗死处心肌室壁变薄节段性室壁运动减弱、消失或矛盾运动收缩期室壁增厚率减低或无增厚心肌灌注首过期灌注减低或缺损

9、；延迟期梗死心肌强化-高信号陈旧性心肌梗死MRI表现室壁瘤室壁瘤风湿性心脏病风湿性心脏病 发病年龄发病年龄 病理病理 累及瓣膜累及瓣膜 临床临床 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左房左房 肺静脉肺静脉、毛细血管床压力、毛细血管床压力 肺淤血肺淤血 肺动脉压力肺动脉压力 右心室右心室二尖瓣狭窄血液动力学二尖瓣狭窄血液动力学“梨型心梨型心”，左房、右室增大，左房、右室增大，肺动脉段突出，肺动脉段突出，肺淤血水肿肺淤血水肿二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 肺静脉回流、左室返流肺静脉回流、左室返流 左心左心房、房、左心室左心室压力压力 肺淤血肺淤血水肿水肿第三弓第三弓双房影双房影二尖瓣狭窄并关闭

10、不全左心室增大左心室增大 X X线表现线表现心影常呈普大型或主动脉型心影常呈普大型或主动脉型各房室均有增大，以左室增大最显各房室均有增大，以左室增大最显著著半数有肺淤血，间质性肺水肿，提半数有肺淤血，间质性肺水肿，提示左心功能不全示左心功能不全 电影电影CTCT表现表现心脏舒张末期左右室腔扩大，左室为心脏舒张末期左右室腔扩大，左室为著，伴有左右房扩大著，伴有左右房扩大心室壁厚度多正常或偏厚，部分可变心室壁厚度多正常或偏厚，部分可变薄薄心肌收缩功能普遍减弱，心肌增厚率心肌收缩功能普遍减弱，心肌增厚率降低，射血分数降低降低，射血分数降低 MRIMRI表现表现心肌信号为均匀一致中等强度、无心肌信号为

11、均匀一致中等强度、无特征特征 （四）（四）先天性心脏病先天性心脏病（congenital heart diseasecongenital heart disease）分分 流：左向右、右向左、无分流流：左向右、右向左、无分流紫紫 绀：有紫绀、无紫绀绀：有紫绀、无紫绀肺肺 血：增多、减少、无改变血：增多、减少、无改变房间隔缺损房间隔缺损（atrial septal defectatrial septal defect）第二孔型：多见（第二孔型：多见（80%80%），缺损多在），缺损多在 卵圆孔，大小为卵圆孔，大小为14cm14cm，女性多于男性，女性多于男性第一孔型：少见，缺损位于房间隔下第一孔

12、型：少见，缺损位于房间隔下 部，常伴有二尖瓣或三尖瓣裂缺部，常伴有二尖瓣或三尖瓣裂缺 而产生瓣膜关闭不全而产生瓣膜关闭不全房间隔缺损房间隔缺损（atrial septal defectatrial septal defect）右心房右心房体循环体循环右心室右心室肺循环肺循环左心房左心房左心室左心室ASDASDEisenmangerEisenmangerSyndromeSyndrome房间隔缺损房间隔缺损X X线表现线表现二尖瓣型心二尖瓣型心，常有中度增大，常有中度增大右房、右室增大，以右房为主右房、右室增大，以右房为主（房缺的主要特征表现）（房缺的主要特征表现）肺充血肺充血，肺动脉突出肺动脉突

13、出、肺门扩张伴、肺门扩张伴“肺门舞蹈肺门舞蹈”后期肺动脉高压后期肺动脉高压左房不大，左室、主动脉球小左房不大，左室、主动脉球小 房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损ASD法洛氏四联症法洛氏四联症 TOFtetralogy of Fallot1222222FallotFallot四联症四联症（tetralogy of Fallottetralogy of Fallot）肺动脉狭窄：漏斗部狭窄常见肺动脉狭窄：漏斗部狭窄常见 心腰凹陷、肺纹理减少心腰凹陷、肺纹理减少室间隔缺损：右向左分流室间隔缺损：右向左分流 左室变小左室变小主动脉骑跨：主动脉增宽，向前右移位主动脉骑跨：主动脉增宽，向前右移位右

14、心室肥厚：右室增大，靴型心右心室肥厚：右室增大，靴型心常见型四联症常见型四联症X X线表现线表现靴型心，心尖圆靴型心，心尖圆钝、上翘，心腰钝、上翘，心腰凹陷凹陷肺门缩小肺门缩小，肺纹，肺纹理纤细，理纤细，肺少血肺少血主动脉增宽主动脉增宽，并，并向前、向右移位向前、向右移位右心室增大右心室增大、右、右心房可增大心房可增大左心室缩小、左左心室缩小、左心房一般无改变心房一般无改变Fallot 四联症四联症(五）心包疾病五）心包疾病 心包炎心包炎：心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎心包中等量积液心包中等量积液烧瓶状烧瓶状 男男11岁岁大量心包积液大量心包积液由于心包增厚粘连，两侧或一侧心缘僵

15、直，典型心影呈三角形或近似三角形，或心缘局限膨凸、成角等各种形态。缩窄性心包炎缩窄性心包炎盔盔 甲甲 心心 X线检查线检查超声检查超声检查MRICT DSA 基本病变表现（略）基本病变表现（略）临床与临床与病理病理（一）肺动脉栓塞（一）肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞X线检查线检查区域性肺纹理稀疏、纤细区域性肺纹理稀疏、纤细透过度增加透过度增加并发肺梗死时可见肺内类楔形阴影并发肺梗死时可见肺内类楔形阴影只对典型病例有提示意义只对典型病例有提示意义敏感性和特异性均低敏感性和特异性均低肺动脉栓塞的肺动脉栓塞的CTCT表现表现为诊断的主要依据为诊断的主要依据增强肺动脉内充盈缺损，截断征、轨道增强肺动脉

16、内充盈缺损，截断征、轨道征，相应管腔狭窄征，相应管腔狭窄肺梗塞、胸腔积液、局限性肺纹理稀疏肺梗塞、胸腔积液、局限性肺纹理稀疏肺 栓 塞肺 栓 塞 （二）主动脉夹层（二）主动脉夹层主动脉夹层病理改变主动脉夹层病理改变多种病因造成的主动脉内膜撕裂多种病因造成的主动脉内膜撕裂血流经内膜撕裂口灌入中膜血流经内膜撕裂口灌入中膜使中膜分离形成血肿、双腔使中膜分离形成血肿、双腔双腔双腔:扩张的假腔和受压变形的真腔扩张的假腔和受压变形的真腔撕裂口撕裂口:多位于升主动脉或弓降部多位于升主动脉或弓降部可累及主要分支可累及主要分支,引起缺血或梗塞引起缺血或梗塞ThoracicaortaAbdominalaortaA

17、ortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery 主动脉夹层的主动脉夹层的X X线表现线表现短期内可见纵隔或主动脉阴影明显增宽短期内可见纵隔或主动脉阴影明显增宽搏动减弱或消失搏动减弱或消失,边缘模糊边缘模糊主动脉壁钙化内移主动脉壁钙化内移破入心包或主动脉瓣关闭不全时破入心包或主动脉瓣关闭不全时,心影明心影明显扩大显扩大破入胸腔可见胸腔积液破入胸腔可见胸腔积液主动脉夹层的主动脉夹层的CTCT表现表现平扫平扫:钙化内膜内移钙化内膜内移 假腔内血栓假腔内血栓 血液外渗、纵隔血肿血液外渗、纵隔血肿 心包、胸腔积液心包、胸腔积液主动脉

18、夹层的主动脉夹层的CTCT表现表现增强增强:可见双腔和内膜片可见双腔和内膜片 通常真腔较窄、对比剂充盈快通常真腔较窄、对比剂充盈快 假腔较大、对比剂充盈慢假腔较大、对比剂充盈慢 可显示内膜口和再破口可显示内膜口和再破口 观察主要分支血管受累情况观察主要分支血管受累情况主动脉造影突出优点突出优点是确诊首要、准确、是确诊首要、准确、可靠的诊断方法可靠的诊断方法,早期报早期报道其敏感性和特异性为道其敏感性和特异性为 88%和和95%缺点缺点属于有创性检查属于有创性检查,有潜在有潜在危险性危险性,且准备及操作费且准备及操作费时时,已少用于急诊已少用于急诊主动脉夹层的主动脉夹层的MRIMRI表现表现 M

19、RI MRI表现主动脉双腔及内膜片是诊断表现主动脉双腔及内膜片是诊断ADAD的最主要征象。的最主要征象。ADAD真假两腔的不同的血液流速决定了不同的真假两腔的不同的血液流速决定了不同的MRIMRI信号特信号特征。征。主动脉管腔内的内膜片呈线样螺旋状稍高信号主动脉管腔内的内膜片呈线样螺旋状稍高信号,双腔主动脉显示真假两腔双腔主动脉显示真假两腔,真腔较假腔小真腔较假腔小,呈三角呈三角形或半圆形形或半圆形,假腔宽大假腔宽大,信号较真腔高信号较真腔高,附壁血栓中陈旧性附壁血栓中陈旧性和机化性血栓呈中等信号，新鲜血栓呈高信号和机化性血栓呈中等信号，新鲜血栓呈高信号,显示内膜破口显示内膜破口.。（三）下肢

20、动脉粥样硬化（三）下肢动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化是下肢动脉管壁粥样硬化下肢动脉粥样硬化是下肢动脉管壁粥样硬化斑块沉积导致的管壁增厚、变硬及管腔狭窄斑块沉积导致的管壁增厚、变硬及管腔狭窄甚至闭塞。本病是全身动脉粥样硬化的一部甚至闭塞。本病是全身动脉粥样硬化的一部分，常见于中老年人，与糖尿病、吸烟、高分，常见于中老年人，与糖尿病、吸烟、高血压、高脂血症等因素有关。血压、高脂血症等因素有关。临床与病理临床与病理典型临床表现：间歇性跛行、典型临床表现：间歇性跛行、静息痛静息痛体征：狭窄远端动脉搏动减弱或消失，体征：狭窄远端动脉搏动减弱或消失，听诊狭窄部有收缩期杂音；皮温降低、听诊狭窄部有收缩期杂音；

21、皮温降低、营养不良，严重时水肿、溃疡、坏疽等。营养不良，严重时水肿、溃疡、坏疽等。病理：管壁内膜粥样硬化斑块、脂质沉病理：管壁内膜粥样硬化斑块、脂质沉积积 附壁血栓形成附壁血栓形成管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞X线：可发现动脉壁钙化；下肢血管造影：金标准，有创检查；CT：平扫仅显示动脉壁钙化；CTA：管腔内壁呈不规则锯齿样或波浪状，不同密度斑块，管腔偏心性充盈缺损和狭窄 闭塞血管周围有较多侧支循环血管MRI：MRA与CTA相似超声、MSCT和MRA可以明确诊断鉴别诊断：血栓闭塞性脉管炎血管闭塞呈节段性 主要累及中小血管，远侧更重 影像表现影像表现下肢动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化（四）下肢深静脉血

22、栓（四）下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT）将导致深静脉回流障碍。）将导致深静脉回流障碍。血栓形成的主要因素：静脉内膜损伤、静脉血流血栓形成的主要因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞和血液高凝状态淤滞和血液高凝状态常见易患因素有手术、创伤、肿瘤、妊娠、长期常见易患因素有手术、创伤、肿瘤、妊娠、长期卧床、高龄和肥胖等卧床、高龄和肥胖等临床与病理临床与病理临床表现：可以无症状；亦可表现患肢肿临床表现：可以无症状；亦可表现患肢肿胀、疼痛和压痛以及浅静脉扩张等；胀、疼痛和压痛以及浅静脉扩张等；血栓脱落可导致肺栓塞（尤其无症状者）血栓脱

23、落可导致肺栓塞（尤其无症状者）病理：下肢深静脉血栓形成使下肢血液回病理：下肢深静脉血栓形成使下肢血液回流障碍，导致远端组织水肿和缺氧流障碍，导致远端组织水肿和缺氧下肢深静脉造影：金标准，有创性下肢深静脉造影：金标准，有创性主要征象：主要征象：深静脉腔内充盈缺损，管腔狭窄深静脉腔内充盈缺损，管腔狭窄腔内对比剂突然中断、管腔闭塞，断端呈腔内对比剂突然中断、管腔闭塞，断端呈杯口状杯口状深静脉无对比剂充盈深静脉无对比剂充盈侧支循环形成，对比剂不进入深静脉而流侧支循环形成，对比剂不进入深静脉而流入浅静脉入浅静脉血栓再通，栓塞静脉腔呈不规则狭窄或细血栓再通，栓塞静脉腔呈不规则狭窄或细小支状改变小支状改变X

24、线表现线表现管腔中心性或偏心性类圆形或不规则形充盈管腔中心性或偏心性类圆形或不规则形充盈缺损缺损 MPR和三维重组图像充盈缺损呈长条状或和三维重组图像充盈缺损呈长条状或圆柱状，位于管腔中心圆柱状，位于管腔中心-轨道征轨道征管腔局部狭窄或闭塞；管壁不规则增厚；附管腔局部狭窄或闭塞；管壁不规则增厚；附壁血栓和管壁钙化；壁血栓和管壁钙化；其他征象病变远端静脉曲张、周围迂曲侧支其他征象病变远端静脉曲张、周围迂曲侧支血管、患肢软组织肿胀等血管、患肢软组织肿胀等MRI：平扫，：平扫，SE序列急性血栓多为等或高信号，序列急性血栓多为等或高信号，慢性血栓多为低或等信号；慢性血栓多为低或等信号；MRV与与CTV相似相似超声、超声、MSCT和和MRV特异性、敏感性均较高；特异性、敏感性均较高；下肢深静脉血栓的下肢深静脉血栓的CTCT表现表现下肢深静脉血栓的下肢深静脉血栓的CTCT 小小 结结正常心脏后前位边缘组成正常心脏后前位边缘组成心胸比、心胸比、KerleyKerley氏线氏线 风心二尖瓣病变风心二尖瓣病变X X线线 房缺、房缺、F F4 4 X X线线肺动脉栓塞、主动脉夹层、肺动脉栓塞、主动脉夹层、下肢深静脉栓塞下肢深静脉栓塞