科室质量与安全管理工作计划(7篇)

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1、科室质量与平安管理工作方案（7篇）科室质量与平安管理工作方案1为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和平安、保证病历书写的内 涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与平安工作方案：一、强化思想认识，持续开展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质 量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议， 医疗平安小组会议等，标准管理、标准医疗行为。使我科每个工作岗位都能努 力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续开展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率92%2、平均住院日W14天3、入院三日确诊率90%4、术前平均住院日W35、入

2、出院诊断符合率95%6、住院危重病人抢救成功率85%7、手术前后诊断符合率90%8、临床与病理诊断符合率90%9、三基考核合格率=100%80/100分10、门诊病历书写合格率90%90/100分分以上11、甲级病案率90%，无丙级病历12、医疗设备，仪器完好率90%13、急救仪器，药物完好率=100%14、抗菌素使用范围80%，抗菌素限制使用率15、手术300台三、完善科室医疗质量考评工作，实施标准化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反响工作。1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情 况，认真评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要

3、求各种制度执行记录标准，工程齐全。医 疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房， 术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级 查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后 谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意 谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术 权限制度、交接制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改 良。四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组相关质控人员监控。 科

4、室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的 病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传到达自己科内，防 止同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反响意见，实时改 时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙 级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续 不上报的那么扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相催促，防止和减少病历 缺陷发生率，到达提高病历质量的目的。3、落实病历检查制度，突出重点每月检查重点安排如下：1月份：手术

5、平安核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核 查，准备切开皮肤前的核查，标准书写手术平安核查书。2月份：“危急值报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并 记录，3月份：对住院30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短 平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验工程、申请单 书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记 录。检查第一季度的各种种讨论病历疑难、死亡、术前、出院病例讨论记 录。5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知 书，抢救记录等。6月份：落

6、实术前病情评估制度与术前讨论制度1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。2、患者术前病情的评估的重点范围3、手术风险评估4、术前准备5、临床诊断、实施手术方式6、明确是否需要分次完成手术等。7、检查病历记录情况8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。7月份： 谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈 话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈 话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。 第二季度讨论病例疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置 等。9月份：病程记录方面。包括三

7、级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断 诊疗方案的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时 性、完整性。10月份：归档病历的评分；讨论病历的书写。11月份：手术分级动态管理、考核、授权等12月份：一年来医疗质量与管理总结，稳固成绩，改正缺点，持续改良。五、定期召开质管小组会议，及时反响，总结。每次检查后及时反响科主 任，病历检查及时反响书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院 长，并在每季召开质量管理委员会会议反响，在会上要求各位把科室存在问题 提出大家讨论，提出整改方案，以持续改良。科室质量与平安管理工

8、作方案2一、需要改良的内容一医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑 难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡 病例讨论制度、交某制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级管理制 度、知情同意谈话制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理。3、加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管 理与改良的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规。4、加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须人人 达标。二病历书写1、病历书写标准的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解 和学习；2、病历书写中

9、的及时性和完整性，字迹的清楚性；3、体检的全面性和准确性；4、上级医生查房的及时性和记录内容的标准性；5、日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示，疑难危重 病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6、治疗知情同意记录的标准性包括住院病人72小时内知情同意谈话记 录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和器械知情同意 谈话记录等； 7、治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更 改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方包括精神、麻醉 处方的合格率等；8、归档病历是否及时上交，工

10、程是否完整；三护理及医院感染管理1、各班职责落实情况；2、根底护理符合率及并发症发生率；3、专科护理到位情况；4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、平安；5、护理文书书写的标准性；6、急救药品、器械的管理；7、医院感染突发事件应急处理能力；8、医院感染散发病历报告落实情况；9、清洁、消毒、灭菌执行情况；10、手卫生与自身防护落实；11、抗菌药物合理使用；12、一次性无菌物品是否按标准使用；13、多重耐药菌的预防与控制；14、医疗废物的管理；15、加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改良措施1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作标准和常规，加 强对科室的质量管理、检查、评价、监

11、督。2、科室实施全程质量管理，重视根底质量，加强环节质量，保证终末质 量。树立全员质量和平安意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督，关键环 节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的及 时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的标准性的管理，医院感染的管理， 治疗的合理性等3、认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，建立病历环节质量的监控、 评价、反响，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每 周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科 室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及 时进行通报。4、每月组织进行

12、“三基培训，每季度组织技能操作考核。5、加强病历书写标准和医疗事故处理方法的学习和领会，严格按 规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并 确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检 查，查出缺陷及时反响及改正。6、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一 次，疑难病例讨论两次。科室质量与平安管理工作方案3一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与平安意识全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与 医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、平安意识和自我保护意识。自觉 认真履行岗位职责，要经常性地进行

13、质量管理教育，提高全员质量管理意识， 牢固树立“质量与平安第一的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣 要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管 理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促 进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、过失及事故。要经常组 织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人平安的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与平安体系建设，发挥科室的监督作用 完善科室医疗质量管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、用药、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时发现问题，提出整改措施，保障平安措施与医院开展相适应和配

14、套。质控 小组要定期召开医疗质量管理会议，将医疗质量与平安纳入会议主要议程。四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的效劳。同 时要认真落实执行各项医疗制度，如：首诊医生负责制、三级查房制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写 根本标准与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、 交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放 在医院管理的核心。相关制度学习方案见附件五、加强“三基三严训练，不断提高医疗技术质量加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严训

15、练，即根本知识、根本 理论、根本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培 训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与平安医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的 书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任 的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强 医疗文书的内在质量管理，防止医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字各种知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学 的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外 的应急补救措施。家属签订同意书

16、是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护 人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗 操作同意的签字，在治疗、手术中要精益求精，尽可能防止发生意外。医生在 选择治疗方式、方法、药物、措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意 见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核要加强对临床科室开展的新技术、新工程进行严格的可行性研究、审核及 风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对科室进行每月或季度的质量 考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到平安有效的医疗 效劳。科室质量与平安管理工作方案4一、加强学习、提高认识、认真履行职责

17、、提高质量与平安意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与 医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、平安意识和自我保护意识。自觉 认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识， 牢固树立“质量与平安第一的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管 理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促 进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、过失及事故。要经常组 织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，匕。诒U喜U税踩的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与平

18、安体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加 强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查 情况反响，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改良医疗质量。充 分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障平安措 施与医院开展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将平安生产 纳入会议主要议程 。四、坚持以病人为中心卜险媛涫抵葱懈飨钜搅乒嬲轮贫取临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人 提供温馨、细致、耐心的效劳。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如： 首诊、首问医生负

19、责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重 患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写根本标准与管理制度、技术准入 制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放在医院管理的核心。五、加强“三基三严训练欢咸峋咭交它际踔柿俊加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严训练，即根本知识、根本 理论、根本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培 训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与平安。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书 证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判

20、明是非、分清责任的依 据。同时医学模式的改变对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文 书的内在质量管理防止医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学 的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外 的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护 人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒7确对待家属对治疗操 作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能防止发生意外。临床医生在选择 治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意 见，尊重患者或家属对治疗方

21、法的选择权。八、严格科室技术准入乜忧恳搅浦柿靠己恕医护办要加强对临床科室开展的新技术、新工程进行严格的可行性研究、 审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月 或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到平 安有效的医疗效劳。科室质量与平安管理工作方案5一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与平安意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与 医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、平安意识和自我保护意识。自觉 认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识， 牢固树立“质量与平安第一的观点。二、强

22、化风险管理，提高风险意识。要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意 识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理， 防范和处理医疗纠纷、过失及事故。要经常组织典型案例进行讨论，在保障病 人平安的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与平安体系建设，发挥科室质量与平安管理的监督 作用。完善科室质量与平安管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输 血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反响，做到有效持续改 良医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措 施，保障平安措施与科室开展相适应和配套。组织要定期召开科室医疗质

23、量平 安管理会议，将质量与平安纳入会议主要议程。四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人 提供温馨、细致、耐心的效劳。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如： 首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制 度、死亡病例讨论制度、病案书写根本标准与管理制度、技术准入制度、查对 制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制 度，始终把医疗质量、医疗平安放在科室管理的核心。五、加强“三基三严训练，不断提高医护技术质量。加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严训练，即根本知识、根

24、本 理论、根本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培 训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与平安。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的 书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任 的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强 医疗文书的内在质量管理，防止医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学 的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外 的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危

25、险，但决不是容忍医护 人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗 操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能防止发生意外。临床医生在选 择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意 见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权，保密患者隐私权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。科室应加强对开展的新技术、新工程进行严格的可行性研究、审核及风险 评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对科室进行每月或季度的质量考 核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到平安有效的医疗效 劳。九、进一步加强科室医疗质量控制与管理措施医疗质量管理是科室管理的核

26、心，为使医疗质量管理落实到位，不断持续 改良。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与平 安，杜绝医疗事故的发生，促进医疗技术水平，管理水平，不断开展。1、加强科室医疗质量管理控制。1管理制度：在医院医疗质量与平安管理委员会的指导下，对本科室医 疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不平安因素以及诊疗操作 常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩 意见。催促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的 整改意见。每季度至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、 存在问题以及改良措施，做好会议记录。2实施措施：组织学

27、习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职 责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具 体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术工程等制定有针对性的 防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护 理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改良。2、环节质量实时检查控制管理方法。环节质量实时检查控制是医疗质量管 理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手 段。医疗质量实时控制方法如下；一控制方式1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主

28、要治疗前 如手术等发现医疗偏差，及时纠正。3、反响控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提 高诊疗水平。二检查手段1、病历检查:每月组织质控小组，对全科运行病历书写情况进行督导、 检查，发现问题及时整改，并上报质管部。2、逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应 有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有 讨论记录等。3、实施全程医疗质量管理与持续改良1、严格执行技术操作标准、常规和标准，加强根底医疗质量、环节医 疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度；切实 落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制

29、度、会诊制度、 危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级 护理制度、查对制度、病历书写根本标准与管理制度、交接班制度、临床用血 审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗平安隐 患并进行动态监控。2、通过检查、反响、评价、整改等措施，持续改良医疗质量。切实加 强医疗技术标准管理。 完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置 预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或 平安性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。 严格审核与新开展的医疗技术或工程相适应的技术力量、设备与设施， 实施确保病人平安的

30、方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的平 安、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。 新开展的医疗技术，必须符合伦理道德标准，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人平安的保护。科室质量与平安管理工作方案6一、强化实验室的建设，完善内部管理1、进行检验科的制度建设，建立健全各种标准制度，流程和措施，要进行 检验及的学习，对各个岗位上的操作人员明确责任，各就其职，定期进行考 核，检查执行情况。2、通过完善科室内细节管理，增强平安意识，操作流程标准化。 使科室 的每一项规章制度落实到实处，贯彻到科室的每个环节。二、严格质量控制，提高检验准确性1、检验科科室质量控制目标，继续做好

31、生化各个检验工程的每日质控工 作。完善临检各常规工程的质控，做到有记录、有失控原因分析，有整改措 施。2、对检验工程的质控结果纳入对科室的质量考核指标，提高检验的准确 性，将科室的化验出错率降到最低点。三、强化仪器设备管理，提高工作效率做好现有各实验仪器的维护和保养工作，要求每一位科室人员认真学习， 熟练掌握仪器的操作技能，严格按照要求维护和保养仪器，并能对出现的仪器 各类故障认真研究，积极应对及时解决，保证本科室各类仪器的正常运行，这样既节少了维修本钱也保证了日常检验工作的 正常运行，提高工作效率。四、增加工作量提高业务收入;1、标本量， 20某某年底方案完成30万人次。2、业务收入，20某

32、某年底方案完经济收入4000万。五、积极开展新的工程;2022年将继续加强和迪安检验的联合，积极宣传开展新目，方便患者就医 诊断，为临床医生提供可靠的诊断依据。六、人才培养与业务学习; 检验科业务学习标准化、制度化。全年开展各种形式的业务学习。做到每 周一题，学有笔记。检验科全体工作人员，愿为沭阳县人民医院的开展做出自己的奉献，使检 验科工作更上一层楼。为医院顺利晋级做出自己的努力。科室质量与平安管理工作方案7 一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍 1、完善由分管院长领导下的护理质量与平安管理委员会，下设5个护理质 控小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为护

33、理管理组 包括平安管理、急救管理、消毒隔离、特殊科室管理、根底护理、分级护理 质控组、护理文件书写质控组、优质护理效劳质控组、护理效劳满意度质 控组。2、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科护理小组分为压疮/伤口防 治管理小组、静脉治疗护理小组等。为压疮的防治以及平安输液提供技术指 导，标准护理行为，确保护理平安。3、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小 组，明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。4、采取以科室自控为核心，院控为重点的二级质控模式，以到达护士能自 觉标准执业的目的。二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改良记录表 1、护理质量与平安管理委

34、员会根据卫生部20某某年版三级综合医院评 审标准实施细那么，并在20某某年护理质量评价标准的根底上，修订并完善 护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。 各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价 融为一体，直观表达持续改良效果。三、制定质控目标1、根底护理合格率90%2、特、一级危重患者护理合格率90%3、急救物品完好率100%4、消毒灭菌合格率100%5、护理文书书写合格率95%6、病人对护理工作的满意度90%7、护理“三基考试合格率100%8、手术平安核查率100%9、健

35、康宣教覆盖率100%，患者知晓率90%10、年护理事故发生例数01 1 、压疮风险评估率1 0 0%12、非难免压疮发生率013、跌倒、坠床风险评估率100%14、供给室无菌物品发放合格率100%。15、手术室术前访视率70%，术后访视率100%。四、标准护理质量控制，做到有方案、有分析、有总结1、各科室制订年度质量控制方案，重点解决本科室存在的突出问题，针对 问题进行原因分析、整改，年终有总结。2、制订合理的质量控制目标，定期质量检查，质量改良效果力求数据化。五、采取pdca的质量管理方法，实施某度质量控制1、每月行政查房及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管 理、护理平安、护士标

36、准执业情况等，检查后现场反响存在的问题，给予针对 性的指导意见，护理部不定期督查重点问题的落实情况。要求每次行政查房内 容不少于2项。2、晚夜查房及节假日查房。护理部安排护士长每周轮流进行晚夜查房及节 假日查房，夜班查房时间为晚10后，重点督查核心制度的落实、工作职责的完 成情况、危重病人的护理质量与平安等。3、月护理质量检查。检查内容根据年度方案护理质量控制安排或上月存在 的突出问题，重点督查12个重点工程，由相应的质量小组长负责落实，并和 护理部交流检查情况，在全院护士长会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思 路。4、季度护理质量检查。每季度进行全面护理质量检查，检查时间各组可自 行

37、决定或由护理部统一安排，各组长负责本组护理质量督查落实，并和护理部 交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一 步工作思路。5、护理专业小组每季度组织1次检查，由各组长安排检查的人员、内容及 时间，平时根据科室需要及申请随时指导。每季度并和护理部交流检查情况， 在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。6、护理部每季度组织1次全院病人对护理工作满意度调查、外科医生对手 术室工作满意度调查、各临床科室对供给室工作满意度调查，各科室每月组织 1次住院病人对护理工作满意度调查、责任护士效劳质量调查，针对调查中存 在的问题持续改良。7、落实护理质量持续

38、改良。护理问题整改反响由各组长负责组织落实，每 季度对本组存在的问题至少有1次反响督查及小结，针对全院未解决的共性问 题开展品管圈活动。8、每季度召开护理质量及平安分析会议，每年召开全院护理人员平安会议 12次。每次检查后及时下发护理质量与平安通报，通报全院护理质量、护理 平安、满意度、护理考试、日常工作考评等情况。9、落实及完善科室质量自控。科室成立质控小组，设立数名组长，明确职 责，充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的 整改建议，并适时反响整改效果。科室每月召开质量分析会议，质控人员在会 上应有相应的发言。每季度科室质量控制成员应召开12次会议，总结阶段工 作，提出下一步工作思路，为提高科室护理质量出谋划策。平时护理人员在工 作中发现的问题可通过口头方式及时通知当事人或报告护士长。科室针对反复 存在问题开展品管圈活动，每年至少完成一例品管圈活动，并取得成效。