感染医学：伤寒

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1、伤寒及副伤寒伤寒及副伤寒 Typhoid ever and Paratyphoid Fever第二军医大学长征医院感染科：陈小松第二军医大学长征医院感染科：陈小松1659年，英国内科医生年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述具有持首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever，并将其从，并将其从typhus中分离出来。中分离出来。命名命名西医：西医：typhoid fever ty

2、phus中医：伤寒意指为寒所伤，包括有畏寒发中医：伤寒意指为寒所伤，包括有畏寒发热症状的疾病。热症状的疾病。1873 英国内科医生英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质，阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。坏死。病原学病原学（Etiology）1877年年 Karl Joseph Eberth和和 Robert Koch从伤寒病人粪从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，能运动杆菌，1884年年 Georg T.A.Gaffky年年进一步证实

3、是伤寒的致病菌。进一步证实是伤寒的致病菌。1885年美国病理学家及兽医年美国病理学家及兽医Daniel E.Salmon d.在美国猪霍在美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌乱流行时分离到猪霍乱杆菌 1913学术界规定将所有可运学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，命名构和血清型反应肠杆菌，命名为沙门菌。为沙门菌。形态学形态学morphologic characteristics伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片 生存能力：生存能力：伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活温，在水面中可存活1-3周

4、，在粪便中可周，在粪便中可存活存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，阳光直射数小时死亡，60度水中度水中10余分余分钟或煮沸可灭菌。钟或煮沸可灭菌。流行病学流行病学Epidemioligy1.传染源传染源：患者和带菌者是本病的传染源：患者和带菌者是本病的传染源typhoid marry2.传播途径传播途径：粪口途径，暴发流行往往是水：粪口途径，暴发流行往往是水源受污染的结果。源受污染的结果。3.易感人群：易感人群：儿童及青壮年发病较多，老年儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病

5、后可获得持久的免疫力，人少见。病后可获得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。的病人可再次得病。4.流行特征流行特征 临床表现临床表现clinical manifestations初期：缓慢起病，体温阶梯上初期：缓慢起病，体温阶梯上升，可有全身不适，酸痛，乏升，可有全身不适，酸痛，乏力，力，5-7天体温达到天体温达到39-40度。度。极期：极期：2、3病周出现典型伤寒病周出现典型伤寒临床表现。临床表现。1.持续高热；持续高热；2.相对缓脉；相对缓脉；3.表情淡漠、反应迟钝表情淡漠、反应迟钝 4.玫瑰疹玫瑰疹 5.肝脾肿大肝脾肿大白细胞减少，少于白细胞减少，少于5000/dl，嗜，嗜酸细胞减少或消

6、失。酸细胞减少或消失。实验室检查实验室检查 缓解期：第四病周，体温呈缓解期：第四病周，体温呈弛张热，逐渐下降，病情开始弛张热，逐渐下降，病情开始好转，患者消瘦虚弱，同时容好转，患者消瘦虚弱，同时容易发生各种并发症。易发生各种并发症。恢复期：恢复期：4、5病周，细菌病周，细菌被消灭，症状逐渐消失，组织被消灭，症状逐渐消失，组织逐步修复。逐步修复。1个月左右完全恢复。个月左右完全恢复。不典型伤寒：不典型伤寒：1.轻型轻型2.顿挫型顿挫型 3.迁延型迁延型4.逍遥型逍遥型 5.爆发型爆发型 儿童伤寒特点：常发生轻型儿童伤寒特点：常发生轻型和顿挫型，呕吐腹泻多见，肝和顿挫型，呕吐腹泻多见，肝脾肿大突出

7、，并发支气管炎和脾肿大突出，并发支气管炎和支气管肺炎较多。支气管肺炎较多。老年人伤寒特点：体温多不老年人伤寒特点：体温多不高，临床表现不典型，神经系高，临床表现不典型，神经系心血管系统中毒症状重，易并心血管系统中毒症状重，易并发支气管炎和心功能不全，恢发支气管炎和心功能不全，恢复慢，病死率高。复慢，病死率高。再燃和复发再燃和复发并发症并发症 complication 1.肠出血肠出血；2.肠穿孔肠穿孔；3.溶血尿毒综合症。溶血尿毒综合症。诊诊 断断Diagnosis一、临床诊断：一、临床诊断：以下情况可考虑伤寒：以下情况可考虑伤寒：1.持续发热持续发热5天以上、体温阶梯上升呈稽天以上、体温阶梯

8、上升呈稽留热、相对缓脉、伤寒面容（表情淡留热、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。漠）、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。2.持续发热持续发热5天以上，白细胞减少并有嗜天以上，白细胞减少并有嗜酸细胞减少甚至消失的病人。酸细胞减少甚至消失的病人。二、实验诊断二、实验诊断1.细菌培养细菌培养血、粪、尿、骨髓培养。血、粪、尿、骨髓培养。2.伤寒血清凝集试验（肥达反应）伤寒血清凝集试验（肥达反应）1）：肥达反应阴性不能排除伤寒）：肥达反应阴性不能排除伤寒2）：双份血清抗体效价递增）：双份血清抗体效价递增4倍，可确诊。倍，可确诊。3）：单份血清抗体效价）：单份血清抗体效价O1：80

9、，H、A、B、C：160，有诊断价值。，有诊断价值。菌体抗原凝集试验菌体抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验鉴别诊断：鉴别诊断：病毒感染病毒感染 败血症败血症 粟粒性肺结核粟粒性肺结核 恶性疟恶性疟 恶性组织细胞病恶性组织细胞病传播媒介：虱子传播媒介：虱子病原体：普鲁娃立克次体病原体：普鲁娃立克次体临床表现：起病急骤，临床表现：起病急骤，5-6日鲜红色淤点样日鲜红色淤点样 皮疹，可遍布全身皮疹，可遍布全身实验室检查：白细胞计数正常或增高，实验室检查：白细胞计数正常或增高，外斐氏反应外斐氏反应斑疹伤寒斑疹伤寒 Typhus 治治 疗疗Treatment一、一、一般治疗及护理一般治疗及护理

10、 卧床休息，卧床休息，注意卫生，注意卫生，保持大便通畅，保持大便通畅，胃肠道隔离。胃肠道隔离。注意要点注意要点 高热者不宜药物降温，高热者不宜药物降温，便秘者禁用泻药，便秘者禁用泻药，腹泻者忌用鸦片制剂，腹泻者忌用鸦片制剂，腹胀者忌用新思地明。腹胀者忌用新思地明。二、二、抗菌治疗抗菌治疗 1.氟喹诺酮类药物，首选，氟喹诺酮类药物，首选，2.氯霉素氯霉素 3.磺胺类磺胺类 复方新诺明（复方新诺明（SMZ-TMP）4.氨苄青霉素，羟氨苄青霉素氨苄青霉素，羟氨苄青霉素 5.头孢菌素头孢菌素。三、主要并发症的治疗三、主要并发症的治疗 1.肠出血肠出血 2.肠穿孔肠穿孔 3.溶血尿毒综合症，按急性溶血和急性肾溶血尿毒综合症，按急性溶血和急性肾衰处理。衰处理。预预 防防prevention一、一、管理传染源管理传染源病人：隔离治疗至粪便培养病人：隔离治疗至粪便培养2次阴性，接次阴性，接触者医学观察触者医学观察2周，如有发热立即隔离。周，如有发热立即隔离。带菌者检出：饮食行业血清带菌者检出：饮食行业血清Vi抗体超过抗体超过1：20即可拟诊，大小便培养阳性可确诊。即可拟诊，大小便培养阳性可确诊。带菌者治疗：疗程为四周，慢性胆囊炎、带菌者治疗：疗程为四周，慢性胆囊炎、胆石症应作胆囊切除术。胆石症应作胆囊切除术。二、切断传播途径二、切断传播途径三、保护易感人群三、保护易感人群