慢性便秘2013指南解读(肛肠)

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1、2022-12-23Final User1中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院消化内科消化内科 姜敏姜敏中国慢性便秘的诊治指南中国慢性便秘的诊治指南从从2003-2007-2013中国便秘指南修订的进展和变化2便秘定义的变化便秘定义的变化便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难排便次数减少指每周排便少于3次排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便中国便秘指南修订的进展和变化200720133Am J Gastroenterol 2012;107:18252022-12-23Final User4

2、我国慢性便秘的流调资料我国慢性便秘的流调资料(Rome II)作者作者杂志杂志抽样方法抽样方法和样本量和样本量患病率患病率（%）男：女男：女老年人患病率老年人患病率（%）熊理守熊理守广东广东20042004中华消化杂志中华消化杂志整群分层随机整群分层随机 n=3951n=39514.004.001:1.221:1.225.705.70吕农华吕农华南昌南昌20052005中国实用内科中国实用内科杂志杂志整群随机整群随机n=3745n=37453.303.301:1.801:1.808.308.30郭晓峰郭晓峰北京北京20022002中华消化杂志中华消化杂志整群分层随机整群分层随机n=2486n=

3、24866.076.071 1：4.564.566.486.48阚志超阚志超天津天津20042004中华消化杂志中华消化杂志整群分层随机整群分层随机n=7220n=722011.6011.601:1.471:1.4717.6017.60刘智勇刘智勇杭州杭州20042004中华消化杂志中华消化杂志整群随机整群随机n=5107n=510711.6011.601:1.481:1.4822.1122.11（70-8070-80岁）岁）参考文献（略）功能性便秘患者症状分布功能性便秘患者症状分布症状症状n%排便次数小于3次/周1334.2%大便干结2052.6%排便费力2565.8%排便不尽感3078.9

4、%排便阻塞感2873.7%需要手法辅助排便1334.2%熊理守，时权，龚晓蓉，陈旻湖熊理守，时权，龚晓蓉，陈旻湖亚太功能性胃肠病亚太功能性胃肠病 Asian Functional Gastrointestinal Disorders Study(AFGIDS)病因及病理生理慢性便秘常见病因与相关因素更加详尽慢性便秘常见病因与相关因素更加详尽中国便秘指南修订的进展和变化功能性疾病 -功能性便秘 -功能性排便障碍 -便秘型肠易激综合征动力障碍性疾病 -肠道神经/肌肉病变 -先天性巨结肠器质性疾病 -肿瘤 -炎症性肠腐 -各种原因引起肠腔狭窄、梗阻系统性疾病 -内分泌疾病：甲状腺功能减退症、糖尿病等

5、 -结缔组织病、淀粉样变性 -脊髓损伤、帕金森病药物因素 -阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等 功能性疾病功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征 器质性疾病肠道疾病：结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠 脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合 征、痉挛性肛门直肠痛内分泌/代谢性疾病：严重脱水、糖尿病、甲状腺 功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤 、重度金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低 钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症神经系统疾病：自主神经病变、脑血管疾病、认 知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤肌肉疾病：淀粉

6、样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性 硬化 药物 -抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧 化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙 的抗酸药、钙剂和铁剂、止泻药、非甾体类消炎药2007201378210210例慢性便秘的病因构成比例慢性便秘的病因构成比北京协和医院 郭晓峰等 200120072013功能性便秘分型变化功能性便秘分型变化 慢传输型便秘 出口梗阻型便秘 混合型便秘中国便秘指南修订的进展和变化 慢传输型便秘 排便障碍型便秘：1.不协调性排便 2.直肠推进力不足 混合型 正常传输型便秘 9GASTROENTEROLOGY 2013;14

7、4:211217诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 2022-12-23Final User11诊断 注意警报征象 功能性便秘的诊断首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘 强调直肠指检的重要性功能性便秘罗马诊断标准 1 1.必须包括下列必须包括下列2 2个或个或2 2个以上的症状：个以上的症状：a.a.至少有至少有2525的排便感到费力的排便感到费力 b.b.至少有至少有2525的排便为块状便或硬便的排便为块状便或硬便 c.c.至少有至少有2525的排便有不尽感的排便有不尽感 d.d.至少有至少有2525的排便有肛门直肠的阻塞感的排便有肛门直肠的阻塞感 e.e.至少有至少有2525的排便需要人工方

8、法辅助的排便需要人工方法辅助 f.f.每周少于每周少于3 3次排便次排便 2.2.如果不使用泻剂，很少见到松散便如果不使用泻剂，很少见到松散便 3.3.诊断诊断IBSIBS依据不充分依据不充分在诊断前在诊断前6 6个月出现症状，最近的个月出现症状，最近的3 3个月满足症状标准个月满足症状标准Gastroenterology 2006,130:1480Gastroenterology 2006,130:148014911491肠道动力、肛门直肠功能的检测肠道动力、肛门直肠功能的检测2022-12-23Final User15肠道动力、肛门直肠功能的检测胃肠传输试验胃肠传输试验肛门直肠压力和感觉功

9、能肛门直肠压力和感觉功能球囊逼出试验球囊逼出试验排粪造影排粪造影2022-12-23Final User16肠道动力、肛门直肠功能的检测 不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须的 对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查2022-12-23Final User17 胃肠传输试验 不透光的标志物，在不同的时间拍腹部平片，应用广泛、价格低廉 核素法：有效可靠，具有可重复性，应用较为有限，价格昂贵2022-12-23Final User18胃肠传输试验 不透X线标志物(20)48、72h 腹平片、计算标志物排除率 停留结肠72h:肠传输减慢 停留直肠,乙状肠:排便障碍中国慢性便秘的诊治指南

10、中国慢性便秘的诊治指南(2013）72h:0%85%above sigmoid 正常：4872h时大部排出同位素法2022-12-23Final User21 肛门直肠测压 判断肛门直肠的动力 感觉有无障碍2022-12-23Final User22球囊逼出试验地位提升球囊逼出试验地位提升 反映了肛门直肠对球囊的排出能力，正常人在60秒钟内排出球囊 作为功能性排便障碍的筛查方法简单、易行中国便秘指南修订的进展和变化222022-12-23Final User23 球囊逼出试验2022-12-23Final User24增加磁共振排粪造影增加磁共振排粪造影中国便秘指南修订的进展和变化 X线法 磁

11、共振排粪造影 对难治性排便障碍型便秘，排粪造影是外科决定手术治疗方式的重要依据242022-12-23Final User25 X线排粪造影分辨率不高分辨率不高透视下进行，离子辐射透视下进行，离子辐射仅限于观察肛门直肠的结构及功能仅限于观察肛门直肠的结构及功能2022-12-23Final User26 动态磁共振排粪造影 分辨率高 软组织对比和多平面成像 提供全面的盆底结构及功能信息 无辐射，安全性好2022-12-23Final User27排粪造影 磁共振排粪造影 X线排粪造影2022-12-23Final User28动态磁共振排粪造影治 疗2022-12-23Final User31

12、治疗方法更细化、更多样、更全面治疗方法更细化、更多样、更全面一般处理膳食纤维和膳食纤维制剂通便药促动力剂中药生物反馈治疗手术治疗调整生活方式药物治疗：泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂精神心理治疗生物反馈治疗其他：益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗手术治疗补充特殊人群的用药中国便秘指南修订的进展和变化2007201331调整生活方式 良好排便习惯的建立：结肠活动在晨醒、餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2小时内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰中国慢性便秘的诊治指南中国慢性便秘的诊治指南(2013）2022-12-23Final User33药物 泻剂 促动力药：普芦

13、卡必利 促分泌药：包括鲁比前列酮、利那洛肽 灌肠药和栓剂 益生菌 2022-12-23Final User34 容积性泻剂此类药物在肠道不被吸收，在肠腔内吸收水分后，增加粪便量，使干硬的粪便变得松软易于排出常用药物：欧车前、聚卡波非钙、麦麸、甲基纤维素服药时应补充足够的水分 2022-12-23Final User35 渗透性泻剂 口服后在肠内形成高渗状态吸收水分，同时阻止肠道吸收水分，致使肠内容物容积增加，促进肠蠕动，引起排便，包括：聚乙二醇不被吸收糖类（乳果糖、山梨醇）盐类泻剂2022-12-23Final User36 刺激性泻剂 通过刺激结肠黏膜中的感觉神经末梢，增强结肠动力，并刺激肠

14、道分泌，从而促进排便 包括比沙可啶、酚酞、葸醌类药物、蓖麻油等2022-12-23Final User37刺激性泻剂酚酞因在动物试验中发现可能有致癌作用，在美国撤出市场长期使用蒽醌类泻剂引起结肠黑变病，与结直肠肿瘤的关系目前尚存争议动物试验发现长期使用刺激性泻药可引起不可逆的肠神经损害主张短期、间断使用2022-12-23Final User38 治疗便秘的新药 促动力药：普芦卡必利 促分泌药：包括鲁比前列酮、利那洛肽促动力药：2022-12-23Final User39 普芦卡必利是一种高选择性的5-HT4受体激动剂，使结肠传输时间缩短、排便频率增加、直肠对扩张和电刺激的敏感性增加 2022

15、-12-23Final User40 鲁比前列酮 选择性活化肠道上皮细胞顶膜的2型氯离子通道（CIC-2），促进肠上皮细胞氯离子分泌而提高肠液分泌并增强肠道活动性不改变血浆中钠和钾的浓度Barish CF,Dig Dis Sci.2010;55:10907 利那洛肽（Linaclotide）由14个氨基酸组成的多肽 为肠上皮细胞表面的鸟苷酸环化酶C受体激动剂，促进氯化物的分泌 目前已被美国食品与药物管理局（FDA）批准用于治疗成人慢性特发性便秘和便秘型IBS2022-12-23Final User42益生菌改善肠道微生态环境，可降低肠腔内pH，能减少肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排便2

16、022-12-23Final User43益生菌 各研究采用的益生菌菌株和剂量不同,效应评价指标不同,得出的结论也存在一定差异 到底采用哪种菌株,多大剂量才能达到治疗效果,是将来研究需要关注的问题Chmielewska A.World J Gastroenterol.2010;16：69-75 便秘药物最新证据的总结便秘药物最新证据的总结 治疗便秘常用的药物治疗便秘常用的药物证据等级和推荐水平证据等级和推荐水平容积性泻剂容积性泻剂欧车前欧车前IIII级，级，B B级级聚卡波非钙聚卡波非钙IIIIII级，级，C C级级麦麸麦麸IIIIII级，级，C C级级甲基纤维素甲基纤维素IIIIII级，级，

17、C C级级渗透性泻剂渗透性泻剂聚乙二醇聚乙二醇I I级，级，A A级级乳果糖乳果糖IIII级，级，B B级级软化剂软化剂磺基丁二酸钠二辛酯磺基丁二酸钠二辛酯IIIIII级，级，C C级级刺激性泻剂刺激性泻剂比沙可啶比沙可啶/匹可硫酸钠匹可硫酸钠IIII级，级，B B级级*番泻叶番泻叶IIIIII级，级，C C级级其他其他普芦卡必利普芦卡必利I I级，级，A A级级*鲁比前列酮鲁比前列酮I I级，级，A A级级*LinaclotideLinaclotideIIII级，级，B B级级*World Gastroenterology Organisation.2010;11.慢性便秘药物的分级治疗此流

18、程适用于无报警症状而且不存在排便障碍的慢性此流程适用于无报警症状而且不存在排便障碍的慢性便秘患者。主要症状是粪便干结和便秘患者。主要症状是粪便干结和/或排便次数减少或排便次数减少 一线治疗方案一线治疗方案容积性泻剂（纤维摄入不足者容积性泻剂（纤维摄入不足者)渗透性泻剂（聚乙二醇渗透性泻剂（聚乙二醇/乳果糖）乳果糖）二线治疗方案二线治疗方案三线治疗方案三线治疗方案促动力促动力/促分泌药（普芦卡必利、鲁比前列酮）促分泌药（普芦卡必利、鲁比前列酮）加用栓剂加用栓剂/灌肠剂灌肠剂/严重者，短期适量用刺激性泻剂严重者，短期适量用刺激性泻剂World Gastroenterology Organisati

19、on.2010;11.2022-12-23Final User47精神心理治疗 心理指导、认知治疗 合并有明显心理障碍的患者可予以抗抑郁焦虑药物治疗 严重精神心理异常的患者应转至精神心理科生物反馈 盆底肌功能障碍的有效方法（I级推荐、A级证据）对于混合型便秘患者先做生物反馈治疗无效时考虑加用泻剂World Gastroenterology Organisation.2010;11.其它治疗方法 中药能有效缓解慢性便秘的症状，需更多循证医学证据 针灸能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态 按摩推拿可促进胃肠蠕动 骶神经刺激治疗经保守治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者Cheng C

20、W.World J Gastroenterol.2009;15:4886-95 2022-12-23Final User50手术治疗 真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数 症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，一定要掌握好手术适应证 2022-12-23Final User51 特殊人群便秘的治疗特殊人群便秘的治疗2022-12-23Final User52 老年人 缺乏运动、膳食纤维摄入不足、合并疾病、服用多种药物、直肠感觉功能减退 尽量停用致便秘药物，应该遵从个体化原则 老年人 对粪便嵌塞者(矛盾性腹泻），应首先清除嵌塞的粪便 可以首选口服容积

21、性泻剂和聚乙二醇/乳果糖；若症状仍不能缓解，可以考虑合并灌肠剂 严重患者短期适量应用刺激性泻剂 普芦卡必利和鲁比前列酮能安全有效治疗老年人慢性便秘Clinical Interventions in Aging 2010:5 163171Camilleri M,et al.Neurogastroenterol Motil 2009;21:1256e117 老年慢性便秘药物治疗流程一线治疗方案一线治疗方案 容积性泻剂容积性泻剂聚乙二醇聚乙二醇/乳果糖乳果糖二线治疗方案二线治疗方案三线治疗方案三线治疗方案普芦卡必利、鲁比前列酮普芦卡必利、鲁比前列酮 加用灌肠剂加用灌肠剂/益生菌益生菌?严重者短期适量

22、用刺激性泻剂严重者短期适量用刺激性泻剂 孕 妇 容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂 乳果糖、聚乙二醇通常是安全的 如果以上泻剂均无效，短期使用比沙可啶，比沙可啶尚未见致畸的报道 蒽醌类泻剂与先天性畸形有关，对孕妇是不安全的，番泻叶因其可进入乳汁，蓖麻油可引起子宫收缩，应避免使用Cullen G，Best Practice&Research Clinical Gastroenterology,2007;21:807818孕妇慢性便秘药物治疗流程一线治疗方案一线治疗方案 容积性泻剂容积性泻剂二线治疗方案二线治疗方案三线治疗方案三线治疗方案乳果糖乳果糖/聚乙二醇聚乙二醇严重者，短期适量用刺激性泻严重者，短

23、期适量用刺激性泻剂：如比沙可啶剂：如比沙可啶 儿 童 患病率约为7%30%基础治疗:家庭教育、合理饮食和排便习惯训练 容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好 益生菌能改善患儿的便秘症状，但证据仍不足Liem O,Curr Gastroenterol Rep 2007;9:214218王宝西王宝西,中国当代儿科杂志中国当代儿科杂志.2007;5:429-432.2007;5:429-4322022-12-23Final User58 终末期患者 晚期癌症患者便秘的患病率高达32%87%由于运动和液体、膳食纤维摄入的减少，药物的使用(阿片类药物、5-HT3受体拮抗剂)2022-12-23

24、Final User59 终末期患者 预防性使用泻剂极为重要 不建议单纯使用容积性泻剂 使用药物剂量最小且副作用最少的方法是刺激性泻剂联合渗透性泻剂/润滑性泻剂Larkin PJ,Palliative Medicine 2008;22:796807外周性-阿片受体拮抗剂 甲基纳曲酮治疗阿片类药物引起的便秘 不易通过血脑屏障，不会干扰阿片类药物的中枢镇痛效应，也不会引起阿片类药物戒断综合征Diego L,Expert Opin Investig Drugs.2011 Aug;20(8):1047-56 Brock C,Drugs.2012 Oct 1;72(14):1847-65终末期患者慢性便

25、秘药物治疗流程终末期患者慢性便秘药物治疗流程一线治疗方案一线治疗方案刺激性泻剂刺激性泻剂/联合渗透性泻联合渗透性泻剂剂/润滑性泻剂润滑性泻剂 二线治疗方案二线治疗方案三线治疗方案三线治疗方案甲基纳曲酮甲基纳曲酮 (阿片类药物引起的便秘阿片类药物引起的便秘）鲁比前列酮鲁比前列酮加用栓剂加用栓剂/灌肠剂灌肠剂Wong BS,Expert OpinPharmacother.2011;12:983-90Larkin PJ,Palliative Medicine 2008;22:796807中国慢性便秘的诊治流程中国慢性便秘的诊治流程（2013）2022-12-23Final User63THE ENDThank you!