慢性阻塞性肺疾病现代诊治

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1、慢性阻塞性肺疾病现代诊治慢性阻塞性肺疾病现代诊治 COPD （Chronic obstructive pulmonary diseases）国外：患病率3.56.7%。年死亡300万。我国:15岁以上人群中COPD的患病率约占3.17%10年死亡率50%，近三十年死亡率：Stroke 64%CVD 35%COPD 163%All other causes 7%1963年William首先提出COPD1995年ATS：COPD诊治指南 1997年中国慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）2001年美国NHLBI/WHO慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic

2、 Obstructive Lung Disease)G O L D 2002年我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿【定定 义义】1997：COPD是具有气流阻塞的慢性支气管炎或（和）肺气肿 FEV180%预计值。气流阻塞气流阻塞COPD2002：COPD:是一种具有气流受限(airflow limitation)特征的慢性疾病，气流受限不完全可逆 (not fully reverible)、呈进行性发展 (progressive)，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。(associated with an abnormal inflamatory resp

3、onse of the lungs to noxious particles or gases)吸入支气管扩张剂后 FEV180%预计值，FVE1/FVC70%Fiel adapted from Snider 19952002：慢性咳嗽、咳痰（常先于气流受限多年存在）_COPD高危期（并非均会发展为COPD）。少数患者仅有不可逆性气流受限，而无慢性咳嗽、咳痰症状支气管哮喘气流阻塞具有可逆性，不属COPD。已知病因或具有特异病理表现并有气流阻塞的一些疾病不属COPD，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎或闭塞性细支气管炎等慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿哮喘哮喘COPD气流阻塞气流阻塞1112

4、354689710【病因病因】Risk FactorsHost Factors：1Gene factor：hereditary deficiency of 1 antitrypsin（1AT）1 antichymotrypsin，ABO secretor status，TNF-，microsomal epoxide hydrolase，glulathione S-transferase，the complement component GcG，microsatellite instability 2Lung growth3Bronchial Hyperresponsiveness（BHR）二、

5、二、Exposures1Tobacco Smoke：main risk factor（1520%）（Passive exposure）2Occupational dusts&chemicals3Outdoor/indoor air pollution：Cl、NO、SO24Infections5Socioeconomic status：poor nutrition，crowding 【发病机制发病机制】气道炎症学说气道炎症学说 有害气体或颗粒 肺部（气道、肺实质和肺血管）慢性炎症慢性炎症 细胞细胞 介质介质 效应效应 M LTB4 粘液腺增生 Nc IL-8 CD8+LC MCP-1 MIP-1

6、 粘液过度分泌 Ec GM-CSF Endotheliocyte ET-1 肺泡壁破坏 Epitheliocyte P 物质 Fibroblast TNF-纤维化 蛋白酶 中性粒细胞弹力酶 组织蛋白酶 蛋白酶-3 MMPs 蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡学说抗蛋白酶失衡学说蛋白酶产生增加或活性升高蛋白酶产生增加或活性升高/抗蛋白酶失活或生成减少抗蛋白酶失活或生成减少蛋白酶：蛋白酶：弹力蛋白酶（Nc、M、Pt、SM及纤维母细胞等）Nc组织蛋白酶 G、蛋白酶3、基质金属蛋白酶（MMPs）降解降解肺组织弹性蛋白，纤粘蛋白、蛋白聚糖、/型胶原 破坏破坏肺泡间质，远端气道支架功能受损，肺泡融合成肺大泡，促分

7、泌功能抗蛋白酶抗蛋白酶 1AT、MMPs的组织抑制因子（TIMP）分泌性淋巴细胞蛋白酶抑制因子（SLPI）支气管粘膜蛋白酶抑制剂（BMPI）等。遗传性遗传性1AT缺乏:14号染色体长臂3区1带1AT基因第342位上的碱基GAG突变为AAG，编码的谷氨酸为赖氨酸所取代，因而分子构形发生改变，不能从其制造的肝脏中排出。完全缺乏、与NE亲和力下降、稳定性差 功能性功能性1AT缺乏：1AT的活性部位的甲硫氨酸残基（M358）被氧化 （吸烟产生的氧化物、炎症细胞释放的过氧化物等）NE产生过量使其与1AT比例失衡。氧化氧化/抗氧化失衡学说抗氧化失衡学说氧化物：氧化物：超氧阴离子（超氧阴离子（O-2）单态氧

8、（）单态氧（O2）羟自由基（）羟自由基（OH）过氧化氢（）过氧化氢（H2O2）（来源于香烟、污染的空气、炎症细胞）破坏破坏气道上皮、通透性增加 破坏破坏肺基质组分（多糖、透明质酸、胶原等）降低降低1AT氧化失活或与NE结合力 促进促进Nc 等炎症细胞聚集，释放炎症介质 增强增强炎症因子基因及调控基因的转录调控子活性 促进促进粘膜高分泌状态抗氧化抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽过氧物酶、血浆铜蓝蛋白等C O P D 发发 病病 机机 制制 Oxidative-stressNoxious particle and gasesLung inflammationCOPD pathologyprotei

9、nasesHostFactorsAnti-oxidativeAnti-proteinasesRepairmechanismsPROTEASESCigarette smokeAlveolar macrophageNeutrophil chemotactic factorsCytokinesNeutrophilNeutrophil elastaseCathepsinsmatrix metalloproteinasesa1-antitrypsinSLPITIMPsAlveolar wall destruction(emphysema)Mucus hypersecretion(chronic bron

10、chitis)PROTEASESPROTEASESINHIBITORS-【病理学病理学】气道、肺实质和肺血管的慢性炎症慢性炎症中央气道：气管、支气管以及细支气管（2 4 mm）粘膜上皮炎症细胞浸润（M、CD8+TLc、Nc、Ec）粘腺增大和杯状细胞增多使粘液分泌增加 纤毛功能障碍、损伤和/或丢失，鳞状细胞增加 平滑肌、结缔组织增多，气道软骨变性退化外周气道：细支气管（2 4 mm）炎性改变（炎性液体和细胞渗出、粘膜水肿、鳞状细胞化生 杯状细胞增生、粘液分泌过度等）气道壁损伤和修复过程反复循环发生，结构重构，气道壁胶原含量增加及瘢痕组织形成，气腔狭窄阻塞 肺实质 小叶中心型肺气肿最常见 呼吸性细

11、支气管的扩张和破坏。由肺上部渐弥漫至全肺 全小叶型肺气肿（1AT缺乏症）肺泡囊、肺泡管、呼吸性细支气管扩张和破坏，下叶为著肺血管 血管壁增厚为特征 （内膜增厚，平滑肌增加，炎症细胞浸润，蛋白多糖和胶原增多）。Goblet cells in a smoker with COPD Saetta et al.AJRCCM 2000Non-smokerCOPDSaetta et al.1985Small airway inflammation and destruction of alveolar attachmentsAirway muscle thickness in COPDNon-smoker

12、COPDSaetta.1998 GSK气流受限气流受限COPD病理生理的多种因素 GSK 2002病理生理与临床表现病理生理与临床表现 粘液高分泌粘液高分泌纤毛功能失调纤毛功能失调 杯状细胞增多杯状细胞增多粘液腺肥大粘液腺肥大 LTs蛋白酶蛋白酶神经肽神经肽 等等上皮鳞状化生上皮鳞状化生气流受限气流受限肺过度充气气体交换异常肺血管阻力增加肺动脉高压咳嗽、多痰呼吸困难、O2 CO2肺心病、右心衰竭 不可逆性 可逆性 V/Q异常 气道壁纤维化和狭窄肺泡破坏、弹性回缩力驱动力支撑小气道作用气道平滑肌收缩、BHR炎性细胞、粘液、渗出物气道积聚活动时动态的肺过度膨胀气流受限气流受限 肺过度充气气体交换异

13、常气道阻塞、肺实质破坏、肺血管异常呼吸困难缺氧高碳酸血症TGF-、ET-1、Fn、IGF、PtGF参与纤维化肺血管阻力增加肺动脉高压肺心病右心衰竭肺血管SM收缩肺血管壁增生结构重塑肺毛细血管床破坏炎性细胞 ET-1、血管内皮生长因子成纤维生长因子低氧血症【临床表现临床表现】病史病史 吸烟史 职业或环境有害物质接触史（粉尘、烟雾、有害颗粒或气体）。家族史 （家族聚集倾向）发病年龄及好发季节 （中年后、寒冷季节）反复呼吸道感染及急性加重史 CPHD史2.症状：慢性咳嗽、咳痰 气短及呼吸困难（COPD的标志性症状）3.体征：可有呼气延长或呼气干罗音。胸部过度膨隆、前后径增加、横膈运动受限、呼吸音减低

14、、心音遥远。可有干湿性罗音。4.晚期呼吸困难加重，常取身体前倾位，颈、肩部辅助 呼吸肌参加呼吸运动。缩唇呼吸。体重下降、食欲减退、抑郁和（或）焦虑等 低氧血症和（或）高碳酸血症，CPHD临床表现【辅助检查辅助检查】肺功能检查肺功能检查：诊断、严重程度、治疗反应、预后 FEV1和和 FEV/FVC 降低降低（确定气流受限，后者更敏感）PEF、MEFV为参考指标。TLC、FRV、RV增加，RV/TCL增大，VC下降等。DLCO减低。支气管舒张试验支气管舒张试验：FEV180%预计值，FVE1/FVC70%确定为不完全可逆性气流受限 鉴别COPD与哮喘 预测治疗反应 判断预后2胸部X线检查：敏感性4

15、067%；确定并发症和鉴别诊断。3CT检查：敏感性 84%，HRCT 95%确定肺气肿类型，了解肺大泡大小、数量区域、肺气肿程度，对预计外科手术效果有一定意义。4实验室检查：低氧血症，RBC增多，感染时培养常见病原菌【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】诊断诊断：危险因素接触史、病史、体征和辅助检查 肺功能检查是诊断金标准金标准（气流受限是必备条件）吸入支气管扩张剂后 FEV180%预计值，FVE1/FVC70%影像学检查:肺气肿诊断和与其他肺部疾病鉴别诊断鉴别诊断。COPD 支气管哮喘 年龄 中年后 儿童或青少年 病史 吸烟、有害气体、过敏体质、过敏性鼻炎 颗粒接触史 和（或）湿疹 家族史 COP

16、D 哮喘家族史 症状 缓慢进展、逐渐加重 起伏大 支气管舒张试验 不完全可逆 可逆 和/或PEF变异率 20%临床严重度分级临床严重度分级 级别级别 分级标准分级标准 0 级（高危）具有罹患COPD的危险因素 肺功能正常 慢性咳嗽、咳痰症状级（轻度）FVE1/FVC70%，FEV180%预计值 有或无有或无慢性咳嗽、咳痰症状级（中度）FVE1/FVC70%，30%FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状 A级：50%FEV180%预计值 B级：30%FEV150%预计值级（重度）FVE1/FVC70%，FEV130%预计值 或 FEV150%预计值伴呼衰或右心衰呼吸困难评价呼吸

17、困难评价:：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）；：快走或上缓坡时有气短；：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；：在平地上步行米或数分钟后需要停下来呼吸；：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。分期分期 急性加重期 稳定期 并发症并发症 自发性气胸 肺部急性感染 慢性肺源性心脏病Objectives of COPD ManagementGOLD Workshop ReportFour Components of COPD ManagementAssess and monitor disease Reduce risk factorsManage stabl

18、e COPDlEducationlPharmacologiclNon-pharmacologicManage exacerbations1.病人的教育和管理2.教育和督促患者戒烟 控制职业性或环境污染，避免粉尘、烟雾及有害气体的吸入。3.药物治疗：用于预防和控制症状 减少急性加重的频率和严重程度 提高运动耐力和生活质量 目前对COPD患者多提倡采用分级治疗的原则GOLD 分级分级 治疗治疗 0 级（高危）避免危险因素、流感疫苗(定期肺功能监测)级（轻度）按需按需短效支气管舒张剂 级（中度）规则规则一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗 A级 B级 612W试验性治疗，症状及肺功能明显改善者 若反

19、复加重，需口服激素者可考虑吸入激素替代 (加强监测和治疗)级（重度）同级 有呼吸衰竭，长期氧疗 部分患者可考虑外科治疗COPD在每个阶段的治疗旧版本（2001年）0：高危I:轻度II:中度IIA IIBIII:重度新版本（2003年）0：高危I:轻度II:中度III：重度IV：非常严重特征 慢性症状 危险因素暴露史 肺功能正常 FEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值 有或无症状 FEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值 有或无症状 FEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值 有或无症状 FEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值，慢性呼吸衰竭或右心衰竭避免危险

20、因子；流感疫苗接种按需加用短效支气管扩张剂增加一种或一种以上支气管扩张剂的规律治疗增加康复治疗如果有反复加重，增加吸入性糖皮质激素612W试验治疗，症状及肺功能明显改善者如果慢性呼吸衰竭，增加长期氧疗考虑手术治疗支气管舒张剂治疗支气管舒张剂治疗 抗胆碱药 2受体激动剂（2AA）甲基黄嘌呤类（茶碱）给药方法：吸入 定量吸入器（MDI）或经贮雾器（Spacer）吸入 干粉定量吸入 水溶液的雾化吸入 口服（普通剂型与缓释、控制剂型）静脉给药抗胆碱药物：抗胆碱药物：拮抗支气管（大、中气道）中丰富的副交感神经。阻止COPD发展，比2AA更为有效，联用作用相加Combivent）异丙托溴铵（ipratro

21、pine）定量吸入 /雾化吸入 长期应用未发现耐药与明显副作用。ATS及ERS已将其做为COPD患者的首选首选治疗药物。噻托溴胺（tiotropium，长效24h）正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 抗胆碱能药抗胆碱能药 Resistance 1/radius4正常气道有一定的胆碱能张力，使得气道处于轻微的收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应。在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力对气道阻力会产生更大的效应（几何）。相对而言，抗胆碱能药物会产生更大的支气管舒张效果。在COPD，胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素。-Peter J.Barnes 作用方式作

22、用方式 2受体激动剂（受体激动剂（2AA）起效时间 作用维持时间 短效 长效 沙丁胺醇速效 特布他林 福莫特罗 吡布特罗 非诺特罗 丙卡特罗 慢效 沙美特罗沙美特罗的抗中性粒细胞作用气道炎症气道炎症数量增加数量增加/活力提高：活力提高：-中性粒细胞中性粒细胞-巨嗜细胞巨嗜细胞-CD8+淋巴细胞淋巴细胞IL-8,TNF-a a,LTB4升高升高蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡粘膜水肿粘膜水肿0123100.110药物浓度药物浓度(M)fMLP-诱导的过氧化物诱导的过氧化物(nmol)沙丁胺醇沙丁胺醇沙美特罗沙美特罗人的中性粒细胞Ottonello et al 1996沙美特罗对粘液-纤毛运

23、输功能的作用 粘液粘液-纤毛纤毛功能紊乱功能紊乱粘液分泌过度粘液分泌过度粘液粘稠度增加粘液粘稠度增加粘液粘液-纤毛运输功能降低纤毛运输功能降低粘膜破坏粘膜破坏 清除时间(T20)安慰剂组32.0 5.5min沙美特罗12.6 4.4 min(50g)p=0.02粘液-纤毛运输能力Chambers et al,1999891011120246810 12 14 16 18 20 22 24时间时间(小时小时)纤毛摆动频率纤毛摆动频率(Hz)Devalia et al,1982沙美特罗对人支气管上皮细胞纤毛摆动的刺激*p0.05;*p0.02;*p 5ug/ml即有治疗作用，15ug/ml时易中毒

24、 （DS、CVS、NS）半衰期缩短：吸烟、饮酒、服用抗惊厥药物、利福平等半衰期延长：老人、持续发热、心力衰竭、肝功能明显障碍、西米替丁、大环内酯、氟喹诺酮、口服避孕药抗炎治疗抗炎治疗：1）糖皮质激素糖皮质激素 急性加重期，已用足量支气管扩张剂治疗病情无改善或趋向恶化可考虑短期使用激素。强的松30mg/d(10D)稳定期不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对于有症状的COPD病人，在FEV150%预计值及反复发作时，支气管扩张剂（2激动剂）+常规吸入激素减少症状、减少发作的次数及严重度提高肺功能、提高生活质量降低发病率/死亡率COPD病人存活率出院月数出院月数Soriano JB,et al.Am J

25、 Respir Med 2003;2:67-741.000.500.800.60COPD病人重新住院存活率05791234682110110.900.70ICS治疗组治疗组对照组对照组ICS/LABA 联合治疗组联合治疗组LABA治疗组治疗组*p 0.0001 vs 对照组对照组;p=0.012 vs ICS组组 p 0.04 vs 对照组对照组临床试验摘要降低死亡率降低死亡率 ICS+/-SAL 3 年年1,529NewMapel et al.(Lovelace and KP-GA,存活率存活率)降低死亡风险降低死亡风险 ICS 3年年6,740ERJ 2003Sin et al.(Albe

26、rta,存活率存活率)降低死亡率或再次住院率降低死亡率或再次住院率ICS+/-LABA,1年年4,263AJRM 2003 Soriano et al.(GPRD,重新住院重新住院)降低死亡率降低死亡率FP+/-SAL 3年年4,665ERJ 2002Soriano et al.(GPRD,存活率存活率)吸入激素可以降低再次住院的或吸入激素可以降低再次住院的或死亡的风险死亡的风险,1年年22,620AJRCCM 2001Sin&Tu(Ontario)吸入激素吸入激素有降低死亡率的趋势有降低死亡率的趋势,3 年年n=751ERJ 1999Waterhouse et al.ISOLDE 随访随访关

27、键发现n发表作者，年份及试验糖皮质激素糖皮质激素(GCS)(GCS)的抗炎作用机制的抗炎作用机制皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白9090核膜核膜mRNAnGRENF-B、AP-1+GRE激素反应靶基因激素反应靶基因X 细胞因子细胞因子 诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶 环氧酶环氧酶2(COX-2)2(COX-2)磷脂酶磷脂酶 A A2 2 NKNK2 2-受体受体 内皮素内皮素-1-1 粘附分子粘附分子 脂皮素脂皮素 -1-1 -受体受体 内核酶内核酶 中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCSGREGRE糖皮质激素糖皮质激素反应分子反应分子Barnes PJ.Am Rev Res

28、pir Dis 1990.糖皮质激素对基因转录的作用增加转录 脂皮素-1 2肾上腺受体 核酸内切酶 分泌型白细胞蛋白酶抑制剂(SLPI)中性肽链内切酶 ACE MIF IL-1受体2 降低转录 细胞因子（IL-1 、2、3、4、5、6、8、11、12、13、TNF-、GM-CSF、SCF、RANTES、MCP-1、MIP-1）诱生型一氧化氮合成酶（i NOS）诱生型环加氧酶（COX-2）诱生型磷脂酶A2（i PLA2）ET-1 神经激肽受体1（NK1受体）粘附分子（ICAM-1、VCAM-1、E-选择素）平滑肌 功能障碍气道炎症 炎症细胞的渗出/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚

29、 支气管狭窄 气道高反应性 过度增生 炎症介质释放 症状恶化长效2受体激动剂激 素激素与长效2受体激动剂作用互补吸入激素与长效2激动剂的协同作用吸入激素与长效2激动剂 作用机制不同，作用于不同环节吸入激素与长效2激动剂 在细胞、分子水平均互补协同吸入激素与长效2激动剂 协同作用使吸入激素在低剂量时 也产生较强的抗炎作用，激素用量可以减少，不良反应减少2-受体受体 激素激素促进促进2-受体合成及表达受体合成及表达激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 2-激动剂增强激素受体核移位激动剂增强激素受体核移位（预激活）（预激活）2-受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nic

30、e 20012）化学趋化因子抑制剂化学趋化因子抑制剂（chemokine inhibitors）：IL-8、TNF、NF-B等抑制剂或抗体。3）粘附分子抑制剂粘附分子抑制剂：E-选择素、ICAM-1等单抗。4）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂：茶碱、磷酸二酯酶4（抑制Nc、PAM功能）、Ariflo，PGE2、大环内酯类抗生素（抗炎、抗氧化、抑制趋化及细胞因子产生）5）表面活性剂表面活性剂6）p38蛋白激酶抑制剂蛋白激酶抑制剂 SB239063 抑制Nc、CF、MMP，减少肺纤维化7）介质拮抗剂（）介质拮抗剂（1）白三烯调节剂 孟鲁司特、扎鲁司特 （2）血栓素受体拮抗剂、环氧合酶-2抑制剂8）

31、抗氧化剂抗氧化剂 NAC、BXT51072、-Phenyl-N-tertbutyl nitrone （COPD气道炎症使氧化负荷加重，促进COPD的病理、生理变化）9）抗蛋白酶）抗蛋白酶（1）NE抑制剂：ICI200 355、ONO-5046、TEI-8362等。（2）组织蛋白酶抑制剂：舒拉明（suramin）（3）MMPs特异性转录因子抑制剂（4）1AT（吸入法、基因治疗）（5）分泌性白细胞蛋白酶抑制剂（SLPI）肺血管扩张剂肺血管扩张剂 1）ET-1拮抗剂：Bosentan、SB217242、PD156 707、ET-1受体拮抗剂BQ1232）血管紧张素拮抗剂：氯沙坦（losartan）3

32、）前列腺环素及类似物：Beraprost、iloprost。4）ATP依赖性钾通道开放剂5）一氧化氮（NO）粘液调节剂粘液调节剂（Mucoregulation）盐酸溴环已胺醇盐酸溴环已胺醇（Ambroxol）粘液溶解及调节作用、增强呼吸道廓清、促肺泡表面活性物质合成。乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸、甲基半胱氨酸、碳半胱氨酸 调节粘液动力学作用，降低粘滞性。NK1受体拮抗剂 CP-963445、CP99994、SR140333、FK-224氧疗氧疗 医院内氧疗医院内氧疗：鼻导管、Venturi面罩或通过机械通气。目的：使SaO290%及（或）PaO260mmHg 低流量开始（鼻导管氧流量为12L/mi

33、n）。严重低氧血症而CO2潴留不很严重者，可逐步至4L/min或更高现代认识：解除低氧血症是第一标准 不能把PaCO2不上升作为第一标准。长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）：纠正低氧血症和减缓肺功能恶化、降低肺动脉压和延缓肺心病进展、改善症状、增加运动耐力、提高生活质量和生存率。（25年生存率提高1/21/3）。指征：PaO2 55 mmHg 或 SaO2 88%。肺动脉高压、肺心病、心衰、红细胞增多症（比积55%）供氧设备：压缩氧气瓶、液态氧气瓶、氧浓缩器或制氧机。康复治疗康复治疗（rehabilitation）：改善活动能力、提高生活质量、减少发病及住院时间、延长生存期1）呼吸生理治疗

34、呼吸生理治疗（咳嗽、用力呼气，促分泌物排出）2）呼吸肌训练呼吸肌训练（如缩唇呼吸，避免浅快呼吸；腹式呼吸等）3）运动锻练运动锻练4）心理治疗心理治疗5）健康教育健康教育营养支持：营养支持：营养不良，影响呼吸肌结构和功能、通气功能、肺防御和免疫功能、支气管肺的修复与再生。预计值：年龄、性别、身高、体重的能量消耗附加值/：疾病及各种活动的能量消耗；合理分配蛋白质、脂肪、碳水化合物；电解质和微量元素；胃肠道或静脉（短期）营养支持治疗，达到理想的体重。避免过高碳水化合物饮食和热卡摄入，以免CO2产生过多。基因治疗：基因治疗：1）1AT基因治疗 2）抗氧化酶基因、抗蛋白酶基因治疗免疫治疗免疫治疗：1）免

35、疫调节剂 对降低COPD的严重程度可能有作用，但不推荐常规使用2）疫苗 流感疫苗可减少COPD严重程度和死亡 秋或秋冬各接种1次，每年根据预测的病毒种类制备）3）肺炎球菌疫苗（23种肺炎球菌荚膜多糖）肺减容手术（肺减容手术（LVRS）：1957年Brantigan提出，90年代Cooper运用于临床 1.减少过度膨胀的肺容积，2.恢复细小支气管壁的弹性张力及减少气道阻力、3.改善V/Q（减少死腔）、降低肺血管阻力及右心负荷、4.改善呼吸肌的驱动作用（过度伸张收缩状态）等。LVRS适应症适应症严重弥漫性肺气肿：1.经内科治疗无效，明显呼吸困难（指数34级）2.FEV1预计值35%，RV占预计值2

36、00%3.胸部X片显示肺过度充气、横膈扁平、胸腔明显扩大4.CT和肺核素扫描示肺周围区域有明显V/Q不均匀5.PaO250mmHg；PaCO240mmHg6.肺动脉平均压35mmHg7.患者能参与术前肺功能恢复锻炼肺减容手术禁忌症肺减容手术禁忌症年龄80岁严重弥漫性肺气肿，核素扫描无明显靶区肺动脉平均压4.8kPa（35mmHg）有严重的支气管扩张或哮喘过度肥胖（超过标准125%）或过度消瘦（不足标准75%）严重冠心病或其它重病，如晚期肿瘤、严重肝硬化、肾衰等密闭胸、胸腔广泛粘连、胸廓畸形术前需用呼吸机维持呼吸者持续使用激素治疗，强的松20mg/d肺移植肺移植 1983年加拿大Cooper首例

37、肺移植成功，已1万多例。5年存活率为5060%SLT 1年存活率超过90%，BLT达80%，适应证：肺功能进行性、不可逆性恶化的晚期COPD患者，预计经治疗生存期仍少于1218个月。无其它系统疾病、无免疫抑制剂禁忌、心理稳定、近期无酗酒、能携氧走动、戒烟超过6个月、强的松用量低于20mg/d。SLT年龄 65岁（60岁），BLT50岁（60岁）。禁忌证：肝肾功能不全或其它肺外器官不可逆损害、HIV阳性、有耐药芽胞菌/分枝杆菌感染、酒精/药物成瘾、精神病、曾行胸膜切除术等。呼吸支持技术的进展呼吸支持技术的进展1）人工气道：经鼻插管2）通气模式：SIMV、PSV、VSV、PRVC、PAV 通气模式

38、 智能化3）通气参数 气道平台压控制在30cmH2O；呼吸频率限于20/min 小潮气量通气避免容量性肺损伤（58 mlkg-1）4）允许性高碳酸血症 PHC（permissive hypercapnia）5）无创机械通气无创机械通气（NIPPV）（Noninvasive intermittent positive pressure ventilation）经鼻（面）罩间歇正压通气、压力支持通气(CPAP、BiPAP)6）负压机械通气（包括舱式、胸甲式、体套式）7）高频振荡通气（HFOV）8）持续气道管内充气技术（contineous treacheal gas insufflation）、液

39、体充气技术（liquid ventilation）低频正压通气加体外CO2去除（LFPPV+ECCO2R）Selection criteria for NIPPV （at least 2 should be present）Moderate to severe dyspnea with use accessory muscles¶doxical abdominal motionModerate to severe acidosis（pH 7.307.35）or hypercapnia（PaCO24560mmHg）Respiratory frequency25 breaths/minEx

40、clusion criteria for NIPPV （any may be present）Respiratory arrest Cardiovascular instability（hypotention、arrhythmias、myocardial infarction）Somnolence、impaired mental status、uncooperrative patientsHigh aspirationViscous or copious secretionsRecent facial or gastroesophageal surgeryCraniofacial trauma

41、，fixed nasopharyngeal abnormalitiesExtreme obesity（Severe infection）Indication for invasive mechanical ventilationsevere dyspnea with use accessory muscles¶doxical abdominal motionRespiratory frequency35 breaths/minLife-threatening hypoxemia PaO240mmHg or PaO2/FiO2200severe acidosis pH7.25 or hy

42、percapnia PaCO260mmHgRespiratory arrestSomnolence、impaired mental statusCardiovascular complication（hypotention、shock、heart failure）Other complication（metabolic abnormalities、sepsis、neumonia、pulmonary embolism、barotrauma、massive pleural effusion）NIPPV failure or NIPPV exclusion criteriaIndication fo

43、r hospital assessment or admission for acute exacerbations of COPDMarked increase in intensity of symptoms，such as sudden development of resting dyspnea。Newly occurring arrhythmiasOnset of new physical signs（e.g.，cyanosis、edema）Older age or severe background COPDDiagnostic uncertaintyFailure of exac

44、erbation to respond to initial medical management Insufficient home supportIndication for RICU admission of patients with acute exacerbations of COPDSevere dyspnea that responds inadequately to initial emergency therapyConfusion、lethargy、comaPersistent or worsening hypoxemia PaO255mmHg，and/or severe/worsening hypercapnia（PaCO270mmHg），and /or severe/worsening respiratory acidosispH7.30 despite supplemental oxygen and NIPPVCardiovascular or Other complication THANK YOUTHANK YOU