开放性骨折的诊治

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1、开放性骨折的急诊处理开放性骨折的急诊处理华文彬华文彬协和骨科医院协和骨科医院开放性骨折开放性骨折v开放性骨折是指暴力开放性骨折是指暴力作用于人体发生骨折作用于人体发生骨折的同时合并周围软组的同时合并周围软组织和皮肤或粘膜的严织和皮肤或粘膜的严重损伤，骨折端与外重损伤，骨折端与外界环境相通。界环境相通。v近十年来对软组织损近十年来对软组织损伤的认识，已强调软伤的认识，已强调软组织损伤的重要性，组织损伤的重要性，将其看作是将其看作是“软组织软组织损伤合并了骨折损伤合并了骨折”。开放性开放性骨折的特点骨折的特点v1、伤口的污染和感染、伤口的污染和感染v2、高能量致伤多，组织损伤重、高能量致伤多，组织

2、损伤重v 对开放性骨折的处理，尤其是保肢治疗的难点对开放性骨折的处理，尤其是保肢治疗的难点就在于软组织的修复与功能重建上。就在于软组织的修复与功能重建上。v3、治疗要求高、治疗要求高开放性开放性骨折的分类骨折的分类v目前世界上普遍接受的是目前世界上普遍接受的是Gustilo开放性骨折分类开放性骨折分类方法，还有方法，还有Hannover骨折评分系统，骨折评分系统，AO/ASIF分类等，还有分类等，还有OTA分类。分类。Gustilo开放性骨折分型开放性骨折分型类型 伤口 污染程度 软组织损伤 骨折损伤 1cm干净 轻 简单，少许粉碎 1 cm中度 中度，一定程度的肌肉损伤 中度粉碎 a10cm

3、重度 严重挤压伤 多为粉碎，但软组织可覆盖骨折 b10cm重度软组织严重丢失 骨骼外露，需行软组织重建手术方能覆盖骨折 c10cm重度软组织严重丢失并伴有需要修复的血管损伤 骨骼外露，需行软组织重建手术方能覆盖骨折 开放性骨折开放性骨折v1.型型 低能量损伤造成，骨折自内向外穿出皮低能量损伤造成，骨折自内向外穿出皮肤造成，细菌污染少，没有或少有肌肉损伤。肤造成，细菌污染少，没有或少有肌肉损伤。开放性骨折开放性骨折v2.型型 外力较大，伤口通常是外向内造成。常外力较大，伤口通常是外向内造成。常发生肌肉组织坏死。发生肌肉组织坏死。开放性骨折开放性骨折v3.型型 高能量损伤，高能量损伤，伤口自外向内

4、。伤口自外向内。开放性开放性骨折治疗原则骨折治疗原则v抢救生命抢救生命v保持肢体保持肢体v预防感染预防感染v组织重建组织重建v功能恢复功能恢复开放性开放性骨折骨折治疗策略治疗策略v对对严重开放性骨折进行分期处理，包括创伤急救严重开放性骨折进行分期处理，包括创伤急救、一期手术、二期手术、功能康复、一期手术、二期手术、功能康复。v其中其中早期强调早期强调：v反复彻底清创反复彻底清创；v使用内外固定保持骨折端稳定使用内外固定保持骨折端稳定；v采用有效方法闭合伤口，消灭创面采用有效方法闭合伤口，消灭创面；v短期合理短期合理应用广谱应用广谱抗生素。抗生素。开放性骨折开放性骨折v对开放性骨折一期处理，注意

5、以下要点：对开放性骨折一期处理，注意以下要点：v1.视所有开放性骨折为急诊。视所有开放性骨折为急诊。v2.进行全身彻底检查以发现、处理有危及生命的进行全身彻底检查以发现、处理有危及生命的损伤。损伤。v3.在急诊室开始在急诊室开始应用广谱应用广谱抗生素，一般连续用抗生素，一般连续用23天。天。v4.立即清创，充分冲洗。对立即清创，充分冲洗。对型型型开放性骨折型开放性骨折应在应在2472小时内反复冲洗。小时内反复冲洗。开放性骨折开放性骨折v5.稳定骨折（外固定支架、内固定、外固定、牵稳定骨折（外固定支架、内固定、外固定、牵引等）引等）v6.伤口开放伤口开放57天（延期软组织修复、皮瓣移植或天（延期

6、软组织修复、皮瓣移植或转移）转移）v7.早期行自体骨移植。早期行自体骨移植。v8.伤肢康复锻炼。伤肢康复锻炼。抢救抢救生命与开放性骨折急救生命与开放性骨折急救v重点在于抢救重要器官的严重损伤、隐匿骨折、重点在于抢救重要器官的严重损伤、隐匿骨折、威胁生命的损伤，抗休克。对开放性骨折的评价威胁生命的损伤，抗休克。对开放性骨折的评价，除了控制活动性出血外，可边抢救边明确。，除了控制活动性出血外，可边抢救边明确。保存保存肢体与一期手术处理肢体与一期手术处理v（一）开放性骨折一期清创术前准备与评价（一）开放性骨折一期清创术前准备与评价v一期手术重点在于伤情评估、判断预后，急诊清一期手术重点在于伤情评估、

7、判断预后，急诊清创，必要的血管重建、稳定骨折，酌情骨折临时创，必要的血管重建、稳定骨折，酌情骨折临时固定、闭合伤口或创面临时覆盖。固定、闭合伤口或创面临时覆盖。初期评价重点：皮肤软组织损伤、血管神经损伤初期评价重点：皮肤软组织损伤、血管神经损伤、筋膜室综合症、骨折粉碎程度等一定要记录在、筋膜室综合症、骨折粉碎程度等一定要记录在案，并与患者家属沟通，交代伤情与预后。另外案，并与患者家属沟通，交代伤情与预后。另外还要注意潜在性开放性骨折问题。如果骨折附近还要注意潜在性开放性骨折问题。如果骨折附近存在伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则存在伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放性骨折处理

8、。应该按开放性骨折处理。开放性骨折开放性骨折v1.手术医师一定要审视、评价伤口。手术医师一定要审视、评价伤口。v2.伤口照相与包扎，注意皮肤脱套伤。伤口照相与包扎，注意皮肤脱套伤。v3.急诊室暂不做细菌培养（可在清创术后期行细急诊室暂不做细菌培养（可在清创术后期行细菌培养）。菌培养）。v4.评价神经血管损伤情况评价神经血管损伤情况：注意股骨、胫骨等横：注意股骨、胫骨等横断移位骨折时有大血管损伤（尤其是浮膝损伤）断移位骨折时有大血管损伤（尤其是浮膝损伤）可能，必要时血管造影（排除下肢节段性或二平可能，必要时血管造影（排除下肢节段性或二平面动脉损伤），高度警惕筋膜室综合症。面动脉损伤），高度警惕筋

9、膜室综合症。开放性骨折开放性骨折v5.骨折部临时固定。骨折部临时固定。v6.肢体肢体X线摄片。线摄片。v7.静滴抗生素。静滴抗生素。v8.注射注射破伤风抗毒素破伤风抗毒素。v9.必要的专科会诊。必要的专科会诊。v10.术前谈话，与伤者、家属的沟通。术前谈话，与伤者、家属的沟通。运动运动、动脉搏动等情况。、动脉搏动等情况。清创术清创术v1.伤口扩大与探查。伤口扩大与探查。v2.冲洗伤口冲洗伤口 v 注意对创面污染轻的伤口可用高压冲洗，对注意对创面污染轻的伤口可用高压冲洗，对创面污染重的伤口慎用高压冲洗，以免将异物、创面污染重的伤口慎用高压冲洗，以免将异物、坏死组织等容易压入深层组织。坏死组织等容

10、易压入深层组织。v3.切除污染失活组织与异物切除污染失活组织与异物 彻底切除疑有污染彻底切除疑有污染、失活的皮下脂肪组织和筋膜组织。、失活的皮下脂肪组织和筋膜组织。清创术清创术v4.筋膜切开减压筋膜切开减压v 所有高能量损伤导致的开放性骨折均有筋膜切所有高能量损伤导致的开放性骨折均有筋膜切开减压的指征，所有的筋膜室彻底筋膜切开减压开减压的指征，所有的筋膜室彻底筋膜切开减压，而不是有限的切开减压。，而不是有限的切开减压。v5.肌肉评价与切除坏死肌肉肌肉评价与切除坏死肌肉 v 彻底切除严重损伤、缺血、失活的肌肉组织，若彻底切除严重损伤、缺血、失活的肌肉组织，若有怀疑肌肉活力之处，切除该肌肉。有怀疑

11、肌肉活力之处，切除该肌肉。清创术清创术v6.碎骨片的去留碎骨片的去留 v去除坏死、失活、有污染的骨干部细小碎骨片，去除坏死、失活、有污染的骨干部细小碎骨片，而对关节处碎骨片应予以保留。而对关节处碎骨片应予以保留。v对骨干部污染大块游离骨片有指征予以去除，可对骨干部污染大块游离骨片有指征予以去除，可期修复。期修复。v早期清创重点是力求减轻污染、坏死的风险，降早期清创重点是力求减轻污染、坏死的风险，降低感染率，而不是一味迁就骨缺损骨重建的问题低感染率，而不是一味迁就骨缺损骨重建的问题。清创术清创术v7.骨折的固定骨折的固定v8.血管神经的修复血管神经的修复v9.酌情修复软组织缺损、闭合伤口酌情修复

12、软组织缺损、闭合伤口c型大血管损伤型大血管损伤vc型大血管损伤，型大血管损伤，及时诊断、妥善处理，只有修及时诊断、妥善处理，只有修复损伤的血管，才能够保存肢体复损伤的血管，才能够保存肢体。v1.上肢肱动脉上肢肱动脉尺、桡动脉分叉处损伤，下肢腘尺、桡动脉分叉处损伤，下肢腘动脉、胫前动脉、胫前胫后动脉分叉处，高度重视。胫后动脉分叉处，高度重视。v2.全力缩短肢体缺血时间，对完全缺血的肢体，全力缩短肢体缺血时间，对完全缺血的肢体，将通血时间控制在伤后将通血时间控制在伤后68小时。小时。v3.预防性肢体筋膜切开：防止因缺血在灌注损伤预防性肢体筋膜切开：防止因缺血在灌注损伤导致的骨筋膜室综合症，主要是前

13、臂、小腿、股导致的骨筋膜室综合症，主要是前臂、小腿、股部、足部。部、足部。c型大血管损伤型大血管损伤v4.临时性血管内分流临时性血管内分流v骨折伴有大血管损伤，多为骨折移位致血管痉挛骨折伴有大血管损伤，多为骨折移位致血管痉挛、血管内膜剥脱或血肿形成等，再早期动脉损伤、血管内膜剥脱或血肿形成等，再早期动脉损伤段可以有血流通过，但随之管腔变窄、血栓形成段可以有血流通过，但随之管腔变窄、血栓形成、血流减小、最终血管栓塞、血流中断。故强调、血流减小、最终血管栓塞、血流中断。故强调连续监测肢体血供。对易合并血管损伤常见部位连续监测肢体血供。对易合并血管损伤常见部位的骨折，虽早期缺乏急性缺血的典型体征，甚

14、至的骨折，虽早期缺乏急性缺血的典型体征，甚至在损伤部位远侧可触及动脉搏动，不能完全排除在损伤部位远侧可触及动脉搏动，不能完全排除血管损伤、血循环障碍的可能，连续监测，有恶血管损伤、血循环障碍的可能，连续监测，有恶化的可能及时处理。化的可能及时处理。开放性开放性骨折骨折的固定的固定方法方法v1.外固定支架外固定支架 开放性骨折首选固定方式开放性骨折首选固定方式v2.是否行是否行期内固定期内固定有争议有争议肢体肢体严重创伤的保肢与截肢问题严重创伤的保肢与截肢问题v1.绝对指征绝对指征 v胫神经的彻底毁损；胫神经的彻底毁损；v缺血时间缺血时间6小时；小时；v2.相对指征相对指征v严重多发伤严重多发伤

15、v严重同侧损伤严重同侧损伤v预期需多次软组织与骨重建预期需多次软组织与骨重建v截肢指征上下肢有别截肢指征上下肢有别v上肢，只要能重建，不轻言截肢，彻底清创基础上肢，只要能重建，不轻言截肢，彻底清创基础上，行肌皮瓣移植。上，行肌皮瓣移植。v下肢下肢，膝以下的假肢可以较好的代偿。但下肢严，膝以下的假肢可以较好的代偿。但下肢严重创伤有重建可能，患者有拒绝截肢，应当挽救重创伤有重建可能，患者有拒绝截肢，应当挽救，行保肢治疗。，行保肢治疗。肢体肢体严重创伤的保肢与截肢问题严重创伤的保肢与截肢问题预防预防感染等并发症感染等并发症v1.急诊严格彻底清创、短期合理应用广谱抗生素急诊严格彻底清创、短期合理应用广

16、谱抗生素、早期闭合伤口。、早期闭合伤口。v2.抗生素的应用。抗生素的应用。组织组织重建与二期手术重建与二期手术v1.急诊清创、反复多次，防止皮肤软组织损伤坏急诊清创、反复多次，防止皮肤软组织损伤坏死后感染，及早进行软组织重建术以解决软组织死后感染，及早进行软组织重建术以解决软组织缺损创面覆盖是缺损创面覆盖是型骨折治疗的核心问题。型骨折治疗的核心问题。v2.皮瓣移植重建术是解决软组织创面覆盖的基本皮瓣移植重建术是解决软组织创面覆盖的基本技术。包括局部皮瓣转位术岛状皮瓣转移术技术。包括局部皮瓣转位术岛状皮瓣转移术游离皮瓣移植术等等游离皮瓣移植术等等v3.软组织缺损与软组织缺损与VSD技术技术总结总结v 一期处理，原则上先救命、后保肢，一定要与一期处理，原则上先救命、后保肢，一定要与患者及家属反复沟通，交代伤情和预后，尽早实患者及家属反复沟通，交代伤情和预后，尽早实施清创术、重点血管重建、稳定骨折，酌情一期施清创术、重点血管重建、稳定骨折，酌情一期皮肤软组织重建或皮肤软组织重建或VSD技术封闭创面、延期重建技术封闭创面、延期重建、应用抗生素，预防感染等并发症，后期软组织、应用抗生素，预防感染等并发症，后期软组织重建与骨折确定性内固定、骨缺损重建，尽早开重建与骨折确定性内固定、骨缺损重建，尽早开始关节运动和肌肉康复，以全面恢复伤肢功能。始关节运动和肌肉康复，以全面恢复伤肢功能。