循证药学和药物经济学在肿瘤合理用药中的应用

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1、新医改下的抗肿瘤药物合理使用福建医科大学附属协和医院药学部 刘茂柏 1福建省医改形势新医改与医院药学新医改与医院药学全国医改试点省：全国卫生与健康大会推介以药品零差价为切入点的医改开幕2013年2月：三明2013年3月：厦门2015年7月：全省2医院收入的调整医院收入的调整3医医 院院 药药 学学 服服 务务 模模 式式 的的 转转 变变保障供应型保障供应型技术管理型技术管理型被动服务型被动服务型主动服务型主动服务型注重注重“药品药品”的管理的管理注重注重“病人病人”的的合理用药管理合理用药管理4相应的相应的药师药师职能职能发药发药配药配药管药管药 转变转变临床药学临床药学临床药师临床药师提供

2、咨询提供咨询用药决策用药决策监护疗效监护疗效保证安全保证安全保证经济保证经济医院药师职能的转变医院药师职能的转变5 药物经济学解决的问题正是医院药学工作中“安全、有效、经济”中的“经济”问题。所以，药物经济学和循证药学应纳入医院药学的服务项目，纳入医院药师的职能范围。药物经济学应纳入医院药学服务药物经济学应纳入医院药学服务项目项目6药物治疗方案药学服务项目药事管理措施药物经济学的投入产出模型药物经济学的投入产出模型7EBMEBM与与PEPE在肿瘤合理用药中的应用在肿瘤合理用药中的应用 4、抗肿瘤辅助用药专项点评标准的制定2、肿瘤患者疾病负担的研究1.化疗方案的药物经济学评价3、PE在单病种付费

3、中的应用81 1、药物治疗方案的经济学评价药物治疗方案的经济学评价 药物治疗 VS 其它疗法 不同药物品种或品种组合之间 序贯疗法或不同给药途径方案之间 给药频率或剂量改变后 用药时机改变后 不同疗程之间9部分文献题录部分文献题录 晚期食管癌3种化疗方案的药物经济学评价 两种化疗方案治疗中晚期胃癌的药物经济学分析 Cost-effectiveness of adding rh-endostatin to first-line chemotherapy in patients with advanced non-small-cell lung cancer in China.（WB）培美曲塞对比

4、多西他赛二线治疗非小细胞肺癌的药物经济学研究（我院）。10例例1 1案例1：培美曲塞对比多西他赛二线治疗非小细胞 肺癌的药物经济学研究11例例1 1方法方法通过检索数据库，筛选符合条件的培美曲塞、多西他赛单药二线治疗晚期NSCLC的临床试验文献获取主要临床疗效指标：有效率、疾病控制率建立成本模型药物经济学分析12例例1 1作者发表期刊病例数病例数培美曲塞多西他赛冯 永山东医药，2010653233林秀欣海南医学，2014864343巴 楠实用医学杂志，201138 18 20Alain Vergnenegre,MD,PhDJ Thorac Oncol，20111507575Nasser Han

5、naJ Clin Oncol，2004571 283 288Rui LiP u l m o n a r y Pharmacology&Therapeutics,2012260132128Y.SunLung Cancer，201321110498共有7篇文献入选，最终纳入1372名患者13纳入文献质量评价例例1 114例例1 1健康产出健康产出主要临床疗效指标：有效率 疾病控制率采用Revman5.3软件进行Meta分析15例例1 1健康产出健康产出有效率：培美曲塞和多西他塞二线治疗NSCLC有效率比较无统计学差异OR=1.26,95%CI(0.88,1.82,P=0.2116案例案例1 1健康

6、产出健康产出疾病控制率：培美曲塞和多西他塞二线治疗NSCLC疾病控制率无统计学差异RR=0.97,95%CI(0.87,1.08,P=0.54。17例例1 1成本测算成本测算化疗药物成本伴随用药成本 住院及给药成本不良反应成本化疗药物支数单支药品价格(预防性止吐药物费用+单次注射费用)总次数单日住院费用住院天数（单周期化疗天数+2d）+单次化疗药物注射费用（静脉滴注）注射次数、度不良反应的发生率处理单次事件成本18例例1 1成本测算成本测算利用Meta分析结果计算培美曲塞和多西他赛的不良反应发生率培美曲塞（%）多西他赛（%）血液系统（、度）中性粒细胞减少7.2236.49血红蛋白下降5.303

7、.48血小板减少2.890.95非血液系统消化道反应（、度）2.653.70皮疹10.663.67脱发3.0527.5疲劳25.3626.07神经毒性3.9711.0919例例1 1成本测算成本测算成本成本计算方法计算方法参数参数单价单价（元）（元）备注备注粒细胞下降处理成本G-CSF用量150g次-1，1次d-1，疗程7d重组人粒细胞集落刺激因子注射液 300g79.71赛格力，上海三维皮下注射费用3.00血小板减少处理成本血小板输注比例为9%，使用滤白单采血小板，1个治疗量滤白单采血小板1个治疗量1500.00 福建省临床用血收费标准储血费8.00人白介素1.5mg次-1，1次d-1，疗程

8、为7d注射用重组人白介素11,1.5mg103.36迈格尔，北京双鹭皮下注射费用3.00血红蛋白下降处理成本输注红细胞单位数为2U红细胞悬液 1U210.00福建省临床用血收费标准储血费8.00促红细胞生成素10000IU次-1，3次w-1，至少进行4周重组人促红素注射液1万IU53.56赛博尔，深圳赛保尔皮下注射费用3.00胃肠道反应处理成本增加胃复安止吐，10mg次-1，2次d-1，肌注甲氧氯普胺注射液 10mg0.59天津金耀肌肉注射费用2.95地塞米松，4mg次-1（PEM）8mg次-1（TAT），2次d-1，3d地塞米松片 0.75mg0.16浙江仙琚20例例1 1成本测算成本测算组

9、别组别总费用总费用（元）（元）化疗药化疗药物（元）物（元）伴随用伴随用药（元）药（元）住院及给住院及给药（元）药（元）不良反应不良反应粒细胞粒细胞下降下降（元）（元）血小板血小板减少减少（元）（元）血红蛋血红蛋白下降白下降（元）（元）胃肠道胃肠道反应反应（元）（元）培美曲塞组22844.5 22581.519.68117.1041.8025.4458.660.32多西他赛组9080.35 8694.3610.11117.10211.278.3638.510.64两种治疗方案的单周期化疗成本21例例1 1最小成本分析最小成本分析 根据Meta分析结果显示，两种方案的效果指标一致，故用最小成本法进

10、行药物经济学分析 多西他赛较培美曲塞方案单周期化疗成本可节省13764.15元22例例1 1敏感性分析敏感性分析对相关参数上下浮动20%作单因素敏感性分析影响因素在一定的范围内波动，都不会对结论造成较大影响化疗药物成本在合理范围内变动时，对C（C培美曲塞-C多西他赛）结果影响最大23例例1 1结论结论 培美曲塞、多西他赛单药二线治疗晚期NSCLC的疗效未见明显差异。培美曲塞不良反应发生率较低，治疗费用较高。对于耐受性好、需要考虑经济因素的患者可将多西他赛方案作为首选；而对于耐受性较差的患者，可根据自身经济条件考虑选择培美曲塞方案。24EBMEBM与与PEPE在肿瘤合理用药中的应用在肿瘤合理用药

11、中的应用 4、抗肿瘤辅助用药专项点评标准的制定2、肿瘤患者疾病负担的研究1.化疗方案的药物经济学评价3、PE在单病种付费中的应用25政策文件 关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知（发改价格20161431号）附件：推进医疗服务价格改革的意见 关于推进按病种收费工作的通知（发改价格201768号）附件：320 个病种目录 福建省医疗保障管理委员会办公室 福建省卫生和计划生育委员会关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知（闽医保办201714号）附件1 附件2 附件326内涵按病种收费标准 包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用 即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗

12、效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。医院按此标准收费，不得另收其他费用 （除外内容：部分耗材，患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分）。对实际费用超出病种收费标准部分，由医院自行承担；对实际费用低于病种收费标准的结余部分，作为医院的医务性收入。可不再出具“费用清单”。医保和患者按规定比例付费27实施范围 在榕省属公立医院以及福州总医院 首批100个病种 凡主诊断、主操作符合的基本医疗保险参保人员及自费患者均应纳入28收费标准 A、B两档差别化 A档：省立医院（含南院）、协和医院、附一医院、福州总医院、省肿瘤

13、医院、省妇幼保健院、省人民医院和省第二人民医院 B档：其他省属医院29医保支付政策 列入按病种收费管理的病种费用：按病种管理收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担，全额纳入医保费用累计范围。另行收费耗材：纳入医保支付范围，医保结算不设起付线，在设定的最高支付限额以内的费用，由个人和统筹基金按比例分担。全额纳入医保费用累计范围。床位费超标部分：不计入病种收费标准，由患者自行支付。30退出机制 因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费 仍按原收费方式结算 各病种退出率严格控制在15%以内 省老年医院

14、、省级机关医院以及支气管肺炎病种的退出率允许控制在20%以内3132例2方法 胃癌不同术式6个病种临床路径比对 按照临床路径要求测算药品费用 与临床科室自我测算药品费用进行比较33例2结果6个病种临床路径用药方案相同 临床路径表单 术前：抗菌药物：第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。若有胃出口梗阻或轻中度营养不良者，则予胃肠减压或肠外营养治疗 术中：抗菌药物：酌情选用青霉素类或一、二代头孢菌素类抗生素，手术时间超过3小时使用第二剂抗生素。麻醉用药：必需使用（1）吸入麻醉药；（2）静脉麻醉药；（3）局麻药；（4）肌松药。酌情使用（1）心血管活性药；（2）激素类药；（

15、3）其他抢救药品。术中根据病情酌情使用：腹腔内化疗药物等 术后：抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(2015年版执行；无感染证据时停用抗菌药物根据病情，按照国家基本药物目录要求选择：制酸剂、止吐药、止痛药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药、免疫药物等。34例2结果不同测算方法测得药品费用区间跨度极大 严格按照临床路径及国家基本药物目录（2012）、福建省增补药物目录（2009+2011）要求选择：约1300元 临床科室自测：约17000元 按照临床路径，基药目录没有的品种依据科室自测：约6300元35EBMEBM与与PEPE在肿瘤合理用药中的应用在肿瘤合理用药中的应用 4、抗肿瘤辅助

16、用药专项点评标准的制定3、肿瘤患者疾病负担的研究1.化疗方案的药物经济学评价2、PE在单病种付费中的应用36例3招标前后非小细胞肺癌患者一线化疗方案我院在用化疗药物自费金额的比较。37例3-方法 以体表面积1.5m2计算，剂量选择中国原发性肺癌诊疗规范（2015版）推荐剂量范围的最小剂量，计算化疗周期为五个周期。3839例3-结果1、使用进口药品化疗，对患者负担会极剧加重DP方案（多西他赛），一周期多花费8000元左右，指南推荐4-6周期，按5周期算，将多花费接近4万元。TP（紫杉醇）或GP（吉西他滨）一周期多花费4000元左右，指南推荐4-6周期，按5周期算，将多花费2万元左右。2、使用国产

17、药品化疗，对患者负担影响不大，甚至培美曲塞还能节省。NP、TP、GP、DP方案的国产药品化疗对患者影响不大，AP（培美曲塞）国产药品目前在用为全自费，以新的招标方案培美曲塞一周期可节省3000多元，指南推荐4-6周期，按5周期算，将节省1.6万元左右。40例3-结果总结：药品价格与之前数据虽有变化，但结果差距不大 非小细胞肺癌患者若要减轻负担，需用国产药品，如果使用进口药品，负担将极剧增大。41EBMEBM与与PEPE在肿瘤合理用药中的应用在肿瘤合理用药中的应用 4、抗肿瘤辅助用药专项点评标准的制定3、肿瘤患者疾病负担的研究1.化疗方案的药物经济学评价2、PE在单病种付费中的应用42政策文件

18、福建省恶性肿瘤辅助治疗临床用药指导原则（试行）(闽卫医函2009960号）2017年福建省临床用药质控标准 福建医科大学附属协和医院辅助用药目录43 如何制定合理有效的辅助用药点评标准？44目前，临床上骨髓生长因子的应用多依据指，文献和专家共识；并非所有制定的指南都有严格的方法学指导，各指南之间询证级别良莠不齐，甚至达不到最基本标准。2 2例例4-4-骨髓生长因子点评标准的制定及应用骨髓生长因子点评标准的制定及应用45骨髓生长因子的使用现状骨髓生长因子的使用现状骨髓生长因子使用常见不合理现象骨髓生长因子使用常见不合理现象 超适应症用药 使用方法不合理 用药期限不合理 用药剂量不合理 不合理使用

19、会导致急性髓系白血病（不合理使用会导致急性髓系白血病（AMLAML）及骨髓增生异常综合症（及骨髓增生异常综合症（MDSMDS）等风险升高）等风险升高。46DUE标准制定过程成立骨髓生长因子药物利用评估标准制定小组系统检索文献，筛选文献47纳入指南的基本特征48DUE标准制定过程成立骨髓生长因子药物利用评估标准制定小组系统检索文献，筛选文献采用“AGREE临床实践指南评估系统”进行评价 49AGREE评价工具评价工具1.范围与目的2.参与人员3.严谨性4.清晰性5.应用性6.编辑的独立性 650纳入指南的基本特征注：1ASCO白细胞生长因子临床应用指南（2007版）；2美国国家癌症综合网络（NC

20、CN）的骨髓生长因子临床实践指南（2013版）；3 欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）的G-CSF用于降低成人淋巴细胞增生性疾病和实体瘤化疗后粒缺性发热风险的指南（2010版）51DUE标准制定过程3篇篇A级指南级指南拟定骨髓生长因子拟定骨髓生长因子DUE标准草稿标准草稿+骨髓生长因子骨髓生长因子药品说明书药品说明书+专家专家讨论修改讨论修改确定确定骨髓生长因子骨髓生长因子DUE标准标准 设计患者使用骨髓生长因子调查表设计患者使用骨髓生长因子调查表52调查表调查表53化疗方案FN风险程度分级-文献检索法54调查表调查表55资料/方法：收集病例资料 利用医院的病案系统，检索出福建省某利用医院的

21、病案系统，检索出福建省某三甲医院三甲医院2013年年1月月-6月住院期间使用过骨月住院期间使用过骨髓生长因子的病例，对检索出的病例进行髓生长因子的病例，对检索出的病例进行初筛。初筛。共筛选出病例共筛选出病例2643例，按照随机数字方例，按照随机数字方法进行抽样，每月抽取法进行抽样，每月抽取50份，共份，共300份。份。56资料/方法：回顾性DUE标准应用调查 参照参照DUE标准，对患者使用骨髓标准，对患者使用骨髓生长因子情况进行统计、分析及评价。生长因子情况进行统计、分析及评价。（1）填写调查表：骨髓生长因子药物）填写调查表：骨髓生长因子药物利用评价（利用评价（DUE）标准、病案）标准、病案（

22、2）分析评价用药合理性：）分析评价用药合理性：FN风险评风险评估估化疗方案化疗方案（3）数据处理：）数据处理：excel、word软件软件57结果：年龄分布 纳入有效病例纳入有效病例300300份，其中男份，其中男9090例，女例，女210210例，年龄例，年龄4-4-8181岁，中位年龄岁，中位年龄5151岁；总体年龄分布为偏正态，见图岁；总体年龄分布为偏正态，见图1 1。300例患者年龄频数分布例患者年龄频数分布58结果：瘤种分布 患者的瘤种主要涉及乳腺癌（患者的瘤种主要涉及乳腺癌（163163份）、胃癌（份）、胃癌（6060份）、结份）、结直肠癌（直肠癌（3535份）、肺癌（份）、肺癌（

23、1919份），癌种分布见图份），癌种分布见图2 2。图图2 300份病例中癌种的分布份病例中癌种的分布59结果 骨髓生长因子应用不合理性分析骨髓生长因子应用不合理性分析60结果用药目的用药目的 例数例数一级预防一级预防 3333二级预防二级预防 5 5治疗用药治疗用药 2222合合 计计 6060 FN风险风险10%且适应症不适宜且适应症不适宜FN风险为低危的患者风险为低危的患者存在存在G-CSF适应症不适应症不适宜用药。适宜用药。61不合理应用表现适应症不适宜适应症不适宜:FNFN风险评估为中危的患者风险评估为中危的患者均预防性均预防性使用了骨髓生长因子，用药前未进行医患沟通，因使用了骨髓生

24、长因子，用药前未进行医患沟通，因此这类患者过度用药的可能性较大。此这类患者过度用药的可能性较大。疗程不合理疗程不合理：300300份病例中有份病例中有8585份疗程不合理，其份疗程不合理，其中在适应症适宜的情况下，有中在适应症适宜的情况下，有2323份疗程不合理份疗程不合理 9 9份份联合用药不合理，均为在给化疗药物当天应用骨髓联合用药不合理，均为在给化疗药物当天应用骨髓生长因子。生长因子。62用量不规范用量不规范：根据：根据DUEDUE标准，成人一般标准，成人一般剂型的剂型的G-CSFG-CSF每日剂量每日剂量2-5ug/kgd2-5ug/kgd。7 7份病历使用骨髓生长因子超剂量。份病历使用骨髓生长因子超剂量。不合理应用表现63结 论 本研究制定本研究制定的骨髓生长因子的骨髓生长因子DUEDUE标准标准具有具有实用性强，易操作的特点。在评价骨髓生长因实用性强，易操作的特点。在评价骨髓生长因子的临床应用时，可发现临床用药过程中存在子的临床应用时，可发现临床用药过程中存在的主要问题，对指导临床合理用药具有重要的的主要问题，对指导临床合理用药具有重要的意义意义。64THANKSTHANKS！感谢您的宝贵意见感谢您的宝贵意见65