成都中医药大学西医诊断重点

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1、诊断疾病常用方法：视、触、叩、听、（嗅）叩诊音:清音：正常肺部的叩诊音过清音：介于清音与鼓音之间（肺气肿）鼓音：正常见于左下胸胃泡区及腹部；病理情况下，见于气胸、气腹等 浊音：叩击被少量含气组织覆盖的实 质脏器时产生，如心脏、肝脏被肺的边缘覆盖的部位；病理情况下，肺炎 实音:生理情况下叩 击不含气的实质脏器，如心、肝和脾；病理情况下见于大量胸腔积液和肺实质实变等恶病质：长期消耗增多，体重较标准体重下降 10%以上称为消瘦，极度消瘦称为恶病质。嗅诊：呼吸气味：刺激性大蒜味（有机磷酸农药中毒）氨味（尿毒症）烂苹果味（糖尿病酮症酸中毒）痰液：恶臭（支气管扩张、肺脓肿）呕吐物：粪味（肠梗阻、腹膜炎）检

2、体诊断一般检查生命体征：体温脉搏呼吸血压口测法（36.337.2C）肛测法（36.537.7C）腋测法（3637C）每分钟 60100 次桡动脉的脉搏每分钟 1620 次12 过缓24 过速收缩压（90140mmHg）舒张压（6090mmHg）高血压三140/90 低血压 90/60特殊面容：二尖瓣面容:见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 甲状腺功能亢进面容粘液性水肿面 容见于甲状腺功能减退症满月面容：见于肾上腺皮质功能亢进症及长期应用糖皮质激素的 病人 伤寒面容，呈无欲状态 苦笑面容：见于破伤风体位：自主体位被动体位强迫体位（A.强迫蹲位一发绀型先天性心脏病B.强迫停立位一心绞痛） 步态：蹒跚步

3、态（鸭步）：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良痉挛性偏瘫步态（划圈样步态）:见于脑血管疾病的后遗症 跨阈步态：见于腓总神经麻痹皮疹: 斑疹 丘疹 斑丘疹 荨麻疹 玫瑰疹:一种鲜红色的圆形斑疹。多处于胸腹部，是伤寒或副伤寒的特征性皮疹，对诊断有意义。 出血：出血点直径不超过2mm；紫癜直径在25mm之间蜘蛛痣： 一般认为与肝功能障碍导致对体内雌激素灭火能力减退有关水肿： 皮下组织的细胞内及组织间隙液体潴留过多皮下气肿： 气体进入皮下组织。 触诊有握雪感，听诊有捻发音。淋巴结： 浅表淋巴结分布：耳前、耳后、头颈部、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝滑车上、肘窝、腹股沟、腘窝淋巴结腋窝

4、有五个壁，有五组淋巴结采用浅部滑动触诊法淋巴结肿大的原因及临床意义： 局部淋巴结肿大： A. 感染 B. 结核 C. 肿瘤（左锁骨上窝淋巴结肿大一一腹腔脏器肿瘤；右锁骨上窝淋巴结肿大一一胸腔脏器癌肿；腋下淋巴结肿大一一乳腺癌） 全身性淋巴结肿大： 可见于淋巴瘤、各型急、慢性白血病、系统性红斑狼疮等。头部检查眼：眼睑（内翻、外翻、倒睫）结膜（充血发红一一结膜炎、角膜炎；苍白一一贫血） 眼球（单侧眼球下陷Hornor综合征；双侧眼球突出甲亢；眼球震颤小脑疾患） 巩膜（黄疸时巩膜可首先发黄）角膜（透明度） 瞳孔：正常双侧等大等圆，直径为2.5mm。（2mm瞳孔缩小5mm瞳孔扩大） 对光反射：直接对光

5、反射和间接对光反射。用灵敏、迟钝、消失表示 集合反射：双侧眼球向内集合 调节反射：嘱被检者注视 1米以外的目标，然后将目标迅速移向眼球，正常人此时瞳孔逐渐缩小。耳： 耳廓、外耳道、中耳、乳突、听力鼻： 鼻道通气功能（通气不畅鼻中隔偏曲、鼻甲肥大）鼻窦：检查顺序为额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦有炎症时有压痛口：唇：苍白贫血、虚脱颜色深红急性发热性炎症发绀心肺功能不 干燥并有皲裂一一严重脱水唇缘疱疹肺炎、感冒、疟疾 唇裂一一先天性发育畸形 口角歪斜面神经麻痹、脑血管疾病口角糜烂核黄素缺乏舌：草莓舌猩红热牛肉养舌一一盐酸缺乏色淡一一贫血、营养不良色紫一一心肺功能不全色红绛一一急性感染性疾病伸舌时舌尖偏向患

6、侧一一舌下神经麻痹伸舌时有颤动一一甲亢、神经官能症颈部检查甲状腺：病理性肿大原因：单纯性甲状腺肿；甲亢；甲状腺炎；甲状腺肿瘤分度：1度一一不能看出肿大但能处级；II度一一能看到肿大又能触及但在胸锁乳突肌以内III度一一超过胸锁乳突肌血管：颈静脉怒张一一上腔静脉回流受阻（右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉综合症）胸部检查一、胸骨角：该角平对第 2肋，为计数肋骨的重要标志。肩胛下角：平第 7肋骨或相当于第 8胸椎水平。二、胸壁及胸廓检查胸壁：静脉（正常不可见）皮下气肿胸部压痛（胸骨压痛及叩击痛一一白血病）乳房：皮肤呈特征性的“橘皮样变”一一乳腺癌乳房肿块一一乳腺癌、纤维瘤、囊肿或慢性炎

7、症胸廓：桶状胸一一支气管哮喘、慢性支气管炎所致肺气肿、也可见于老年和矮胖体型的人鸡胸（佝偻病胸）一一见于患佝偻病的儿童（缺钙） 表现如下：鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸。乳房局限性隆起或凹陷，皮肤水肿、毛囊下陷呈橘皮状，乳头上牵或内陷，常为乳腺癌体征。三、肺部检查视诊：正常男性和儿童呼吸时，以膈肌运动为主，上腹部起伏动度较大一一腹式呼吸。女性呼吸时，以肋间肌运动为主，胸廓起伏动度较大一一胸式呼吸。实际上，正常人通常表现为混合式的呼吸运动。当肺和胸膜疾病时，如肺结核等胸式呼吸减弱，腹 式呼吸增强；腹膜炎等腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）：提示病情严重，见于代谢

8、性酸中毒，如糖尿病、尿毒症。呼吸变浅一一肺气肿、胸膜疾患潮式呼吸:特点是呼吸逐渐由浅慢变深快，继之由深快变浅慢，直至呼吸暂停片刻，然后再重复上述新的周期性呼吸。间停呼吸（毕奥呼吸）:表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始。同潮式呼吸相比，该呼吸的节律和深度大致相等。潮式呼吸和间停呼吸的发生机制都是由于呼吸中枢严重缺氧、兴奋性降低所致。 一侧肺脏疾患（如肺结核、肺癌）或胸膜病变（如积液、气胸）可使患侧呼吸运动减弱或消失 触诊：语音震颤：被检者发自声门的语音产生声波振动，沿气管、支气管及肺泡传至胸壁，可用手感知。语颤增强一一肺炎性浸润或肺组织实变 肺组织受压

9、较浅而大的肺空洞语颤减弱一一声波传至胸腔受到阻碍时，如支气管阻塞、胸腔积液或气胸、胸壁水肿及胸壁高度增厚支气管与胸壁间含气肺组织增多，如肺气肿（三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）叩诊：间接叩诊法，由肺尖开始，自上而下，双侧对比叩诊肺上界：即肺尖清音带，正常宽度为46cm增宽肺气肿；缩小肺结核、肿瘤肺下界：正常人平静呼吸时，右肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线的位置分别为第 6、8、10肋 肺下界下降肺气肿；肺上界上升胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、腹水 肺下界移动度：正常人两侧肺下界移动度为 68cm双侧移动度减少肺气肿 一侧移动度减少气胸、肺不张、胸膜粘连肺部正常叩诊音清音病理性叩诊音：浊音及实

10、音肺组织含气量减少（肺炎、肺结核、肺水肿）；胸腔病变（胸腔积 液）；胸壁疾患（水肿） 鼓音肺脓肿、肺结核、气胸 过清音肺气肿 听诊：正常呼吸音（特点、部位） 肺泡呼吸音“夫-”声吸气音长而强，呼气音短而弱正常肺部组织均可听到肺泡呼吸音 支气管呼吸音 “哈-”声吸气时弱而短，呼气时长而强，且粗糙而音调高听诊部位在喉部、胸骨上窝、背部6、 7颈椎及1、 2胸椎两侧。 支气管肺泡呼吸音吸气时呈肺泡性，呼气时呈支气管性正常听诊部位在胸骨角附近、肩胛间区及肺尖病理性呼吸音：病理性肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失一一呼吸运动减弱、呼吸道阻塞、胸膜疾患 肺泡呼吸音增强一一呼吸功能增强或肺通气功能加强时（贫血

11、、酸中毒） 呼吸延长一一呼吸道部分阻塞或狭窄（支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿） 断续性呼吸音局部炎性病灶或小支气管狭窄（肺炎、肺尖结核）病理性支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音： 肺实变（大叶性肺炎、压迫性肺不张、浸润性肺结核） 肺空洞（肺脓肿、肺结核）啰音：干啰音机制：气道发生狭窄特点：呼气时最清楚；性质不定，病位多变；易变性分类：鼾音、哨笛音、哮鸣音干啰音是支气管有病变的表现 全肺听到一一慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘 局部听到一一支气管的肿瘤和内膜结核，由于肿瘤压迫支气管后所致的支气管哮喘 湿啰音 机制：支气管或空洞内有较稀薄的液体 特点：吸气末较清楚，部位恒定，易变性小分类：大水泡音（

12、粗湿罗音）、中水泡音（中湿罗音）、小水泡音（细湿罗音） 湿罗音是肺与支气管病变的表现局限性湿啰音，提示该部位有炎症，如肺炎、肺结核、支气管扩张症等 发生于两侧肺底，多见于肺淤血、支气管肺炎等 布满肺组织，多为急性肺水肿、慢性支气管炎合并感染捻发音：病理性捻发音见于肺结核、肺炎、肺淤血及肺水肿的早期 肺实变（体征）：视诊：患侧呼吸运动减弱。 触诊：病变区语颤增强。 叩诊：病变区浊音或实音。 听诊：病变区异常支气管呼吸音，语音共颤增强，可有湿啰音。胸腔积液：视诊：病人常取患侧卧位或端坐位，呼吸急促。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失。 触诊：气管移向健侧，积液区语音震颤减弱或消失。积液上方由于肺组织

13、受压，语音震颤可增强 叩诊：积液区呈浊音或实音，液面上方呈浊鼓音。听诊：积液区呼吸音减弱或消失。积液上方可听到异常支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音。 肺气肿：视诊：桶状胸，双侧呼吸运动减弱。 触诊：双侧胸廓扩张度及语言震颤减弱。叩诊：两肺过清音，肺下界下移，肺下界移动度减弱，心浊音界缩小，肝浊音界下移。 听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长。并发感染时，双肺底可有干湿啰音。心音遥远。四、心脏血管检查视诊：心尖搏动：正常人心尖搏动的中心点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.51.0cm处，搏动范围的直 径约为 2.02.5cm。引起心尖搏动位置改变的病理因素：纵膈的左右移位一心脏左右移；横隔的上下移动一心脏

14、上下移；肺气肿一心脏下移左心室增大一心尖搏动向左下移位右心室增大一左心室被推到左后，心尖搏动向左上移位左心室肥大一呈抬举性心尖搏动心脏收缩时，心尖搏动反而内陷者一负性心尖搏动触诊：心前区搏动震颤器质性心血管疾病的特征性体征之一心包摩擦感叩诊：叩诊顺序:先左后右，由外向内，自上而下。（确定心脏位置、大小与形态）心浊音界改变及其临床意义：左心室增大：心左界向左下扩大，心腰部相对内凹，心浊音界呈靴形，称主动脉型心脏。常见于 主动脉瓣关闭不全、高血压。（靴型心）右心室增大：常见于肺源性心脏病、单纯二尖瓣狭窄等。左心房及肺动脉扩大:心浊音界呈梨形，称二尖瓣型心，见于二尖瓣狭窄。（梨形心）心包积液时心脏呈

15、烧瓶形。（烧瓶心）听诊： 1心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区、主动脉瓣区、肺动脉瓣区、三尖瓣区。2心率：正常成人心率范围为60100次/min.3心律：窦性心律不齐、过早搏动、心房颤动4心音:第一心音一一心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所产生。标志心室收缩期开始。 第二心音一一心室舒张开始时肺动脉、主动脉关闭的振动产生。标志心室舒张期开始。 第三心音出现在心室舒张早期。只在部分儿童和青少年可听到，成年人中一般听不到。 第四心音一一出现在舒张晚期。此音很弱，一般听不到，如能听到常为病理性。第一、二心音间的区别:第一心音第二心音声音特点音强，调低，时限较长音弱，调高，时限较短最强部位心尖部心底部

16、与心尖和颈动脉搏动的关系同时出现不同时，稍迟出现心音之间的距离一到二心音之间（收缩期）较短二到下一心音之间（舒张期）较长心音的增强或减弱的变化：第一心音增强：见于高热、甲亢、贫血；二尖瓣狭窄；完全性房室传导阻滞（大炮音）第一心音减弱：心肌炎、心肌梗死（心音酷似钟摆滴答声称钟摆律;心率120酷似胎儿心音称胎心律）;二尖瓣关闭不全；主动脉瓣关闭不全主动脉瓣区第二心音增强：（主动脉内压增高）见于高血压、主动脉粥样硬化 肺动脉瓣区第二心音增强：（肺动脉高压）见于二尖瓣狭窄、阻塞性肺气肿、左心功能不全、肺心病 主动脉瓣区第二心音减弱：（主动脉内压降低）见于主动脉瓣狭窄或关闭不全 肺动脉瓣区第二心音减弱：

17、（肺动脉压力降低）见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全心音分裂：如左右两侧心室活动较正常不同步的时距明显加大，第一、二心音的两个主要组成部分 间的时距延长，则听诊时出现一个心音分成两个心音的现象。第一心音分裂：二尖瓣和三尖瓣的关闭时间明显不同步心尖部听的较清楚病理情况下见于右束支传导阻滞第二心音分裂：主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭时间明显不同步肺动脉瓣区听诊较明显病理情况下见于二尖瓣狭窄或房间隔缺损三音律（额外心音）：指在第一和一二心音外，额外出现的病理性附加音收缩期三音律：收缩早期喷射音，收缩中、晚期喀喇音（收缩中晚期喀喇音和收缩晚期杂音一起， 称之为“二尖瓣脱垂综合症”）舒张期三音律：奔马律（舒张早期奔马

18、律、舒张晚期奔马律、重叠型奔马律），二尖瓣开瓣音5心脏杂音：指除心音和额外心音之外出现的具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。（1）产生机制：由于血流加速或血流紊乱产生涡流，使心壁或血管壁产生振动所致。瓣膜口狭窄：器质性狭窄见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄；相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩大所致的瓣膜口相对狭窄。瓣膜关闭不全：器质性关闭不全见于风湿性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等； 相对性关闭不全见于心肌炎、冠状动脉硬化性心脏病、高血压、主动脉硬化二尖瓣关闭不全的杂音可占据整个收缩期；主动脉瓣关闭不全的杂音多为舒张早期杂音；二尖瓣狭 窄的杂音出现在舒张中、晚期杂音

19、最响的部位：提示病变就在该听诊区相应的瓣膜 心尖部二尖瓣；胸骨下端三尖瓣；主动脉瓣区主动脉瓣；肺动脉瓣区肺动脉瓣杂音的性质：吹风样一一二尖瓣关闭不全；隆隆样一一二尖瓣狭窄；叹气样一一主动脉关闭不全； 机器样动脉导管未闭；音乐样细菌性心内膜炎常见瓣膜病杂音特征二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全部位心尖心尖胸骨右缘第二肋间胸骨左缘第三、四肋间时间舒张期杂音收缩期杂音收缩期杂音舒张期杂音性质隆隆样吹风样吹风样叹气样传导局限于心尖部左腋下及左肩胛下角处左锁骨上及右颈部胸骨下端甚或心尖部强度3级以上3级以上3级以上3级以上血管检查：肝颈静脉回流征一一右心功能不全，渗出性、缩窄性心包炎上

20、下腔静脉回流受阻一一右心衰毛细血管搏动征一一机制：脉压明显增加一一主动脉关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、重度贫血 常见的异常脉波：水冲脉：脉搏骤起骤落。由于脉压增大所致。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等。交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。其机制一般认为系左心室收缩强弱交替所致。是左心 室衰竭的重要体征，常见于高血压性心脏病、冠心病等。重搏脉：正常的脉搏波的降支有一小的重复上升波，波幅低，不能触及。在某些病理情况下，增大 并可触及。见于伤寒、发热、肥厚型梗阻性心脏病奇脉：平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称为奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎，是 心包填塞的重要体征之一。杜氏双

21、重杂音一一脉压增大枪击音一一甲亢、贫血、高热循环系统常见疾病的主要症状和体征：二尖瓣狭窄：视诊：常用二尖瓣面容，心尖搏动位置正常或略向左移位。触诊：心尖部可触及舒张期震颤。叩诊：心脏相对浊音界可向左扩大，心腰部膨出，心界呈梨形。听诊： 1.心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，呈递减递增型，左侧卧位时更清晰； 2.第一心音增强； 3.开瓣音4.肺动脉瓣第二音增强和分裂； 5.有时可听到 Graham steel 杂音。二尖瓣关闭不全：视诊： 心尖搏动向左下移位。触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性。叩诊：心脏相对浊音界向左下扩大。听诊：1.心尖区吹风样全收缩期杂音，性质粗糙，强度常在 3/6级以上，向左腋下传

22、导2.第一心音减弱或 被杂音遮盖 3.肺动脉瓣区第二心音增强和分裂。主动脉瓣狭窄：视诊：心尖搏动位置正常或向左下移位。触诊:心尖搏动有力，呈抬举样，胸骨右缘第 2肋间可触及收缩期震颤。 叩诊：心浊音界可正常，或向左下扩大。听诊:1.胸骨右缘第 2 肋间收缩期喷射性杂音，粗糙响亮，常在 3/6 级以上，向颈部传导 2.主动脉瓣区第 二心音减弱，伴第二心音反常分裂 3.可有第四心音。主动脉瓣关闭不全：视诊：心尖搏动向左下移位，范围较广。触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性。 叩诊：心脏浊音界向左下扩大，心腰加深，心浊音界呈靴形。听诊：1.主动脉瓣第二听诊区叹息样舒张期杂音，呈递减型，可向心尖部传导。

23、2.主动脉瓣区第二心音减 弱 3. 可有相对二尖瓣狭窄所致的心尖区舒张期隆隆样杂音。腹部检查九区法：两条水平线：1.连接两侧肋弓下缘的肋弓线 2.连接两侧髂前上棘的髂棘线。左、右两条垂直线是 髂前上棘至腹中直线的水平线的中点所作的垂直线。右季肋区、上腹部、左季肋区、右侧腹部、脐部、左侧腹部、右髂部、下腹部、左髂部 四区法：左上腹、左下腹、右上腹、右下腹。视诊：腹部膨隆气腹、腹水 腹部凹陷舟状腹（恶病质）：极度消瘦或严重脱水者，全腹呈舟状。 蠕动波机械性肠梗阻 上腹部搏动右心室肥大、腹主动脉或其分支的动脉瘤 触诊：腹膜刺激征：腹肌紧张（板状腹、揉面感）、压痛、反跳痛（反跳痛的出现标志着腹壁膜已有

24、炎症） 胆囊点：位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时，常用压痛。 阑尾点：位于右髂前上棘至脐部连线的外 1/3 与内 2/3 交界处，又称麦氏点。阑尾炎时有疼痛。 肿块：鉴别：部位、大小、形态、表面与边缘、质地与硬度、压痛、活动度、搏动、与邻近器官、 皮肤和腹壁的关系。肝脏触诊：急性肝炎轻度肿大；肝淤血明显肿大；肝硬化早期肿大，晚期缩小 脾脏肿大的临床意义：轻度肿大：伤寒、败血症、钩端螺旋体病、感染性心内膜炎、肝静脉血栓，质地一般较软。 中度肿大：慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、肝硬化，质地一般较硬。重度肿大：慢性粒细胞性白血病、痢疾、血吸虫病。胆囊触诊：莫菲征阳性急性胆囊炎 库瓦济埃征阳

25、性胰头癌叩诊：正常情况下，腹部除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音肝脏叩诊：肝脏大小，正常人为 911cm肝浊音区扩大肝癌、肝炎、肝脓肿移动性浊音一一诊断腹水的重要方法之一。腹水见于心功能不全、肾炎、肝硬变、腹膜炎听诊：肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声，称肠鸣音。正常情况下，每分钟 4-5次。机械性肠梗阻急性肠炎、胃肠道大出血 麻痹性肠梗阻急性腹膜炎振水音：若在空腹或饭后68h以上仍有振水音，表示腹内有液体潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等。血管音：见于肾动脉狭窄、腹主动脉瘤、左叶肝癌、腹主动脉狭窄、门静脉高压。脊柱与四肢检查脊柱弯曲度：正常人脊柱有

26、4 个弯曲颈段稍向前凸、胸段稍向后凸、腰段明显前凸、骶椎较大后凸肢体形态改变：指关节变形类风湿性关节炎（呈梭形）匙状甲缺铁性贫血 忤状指一一与肢端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关膝关节变形一一关节肿胀 肢端肥大肢端肥大症和巨人症水肿一一丝虫病（象皮肿）膝内、外翻畸形一一 “X形”腿，“0形腿”，见于佝偻病和大骨头病神经系统检查颅神经检查：嗅神经视神经动眼神经、滑车神经、外展神经三叉神经面神经 听神经 舌咽神经和迷走神经 副神经 舌下神经 感觉功能检查：感觉障碍的类型一一末梢型（见于多发性神经炎）神经根型（椎间盘脱出症、颈椎病） 脊髓横惯性（髓外肿瘤、脊髓外伤）内囊型（脑出血、脑血栓形成）脑干型（

27、交叉性偏身感觉障碍，肿瘤、炎症）皮质型（对侧单肢体感觉消失）运动功能检查：共济运动检查一一指鼻试验、对指试验 、跟膝胫试验、闭目直立试验 神经反射检查：浅反射：刺激皮肤粘膜引起的反应称为浅反射。 包括：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射。深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反射称为深反射。 包括：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射病理反射：1锥体束征： 巴彬斯基征：用钝尖物由足跟开始沿足底外侧向前轻划至小趾掌关节处再转向拇趾侧。若拇趾背伸，其他四趾呈扇形展开为阳性表现。提示有锥体束损害。 奥本海姆征：医生用拇指及食指沿病人的胫骨前侧用力由上向下推移，阳性表现同巴宾斯

28、基征。 戈登征：握挤腓肠肌时，有巴彬斯基征反应者为阳性。 查多克征：用钝尖物划足背外侧时，有巴彬斯基征反应者为阳性。 霍夫曼征：医生左手握住病人前臂近腕关节处，右手食指及中指夹住病人的中指，并向前上方提拉，再用拇指的指甲急速弹刮病人中指指甲，若有拇指屈曲内收，其余手指末节有屈曲动作时， 为阳性反应。此为上肢锥体束征，可见于颈椎病变。 阵挛：髌阵挛、踝阵挛 2脑膜刺激征：颈强直、克匿格征、布鲁金斯基征。见于各种脑膜炎症、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高实验诊断血液检查 （掌握：红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数和白细胞分类计数的参考值及增多或减少的意义、中性粒细 胞核左移的临床意义、影响血沉的因素及

29、血沉增快的临床意义）一、红细胞检查 血细胞包括：红细胞、白细胞、血小板参考值：血红蛋白（Hb）成年男性：120-160g/L成年女性：110-150g/L12 1 红细胞（RBC） 成年男性：4.0-5.5X10 /L成年女性：3.5-5.0X 10 /L红细胞及血红蛋白增多：相对增多脱水、血液浓缩 绝对增多一一继发性（血中红细胞生成素增多）；原发性（骨髓增多性疾病） 生理性增多一一新生儿、高原居民 病理性增多一一严重心肺疾患；携氧能力低的异常血红蛋白病；红细胞生成素非代偿性增加；某些肿瘤或肾脏疾病红细胞及血红蛋白减少贫血：由于各种原因引起的全身血循环中红细胞总数、血红蛋白和红细胞比积减少，低

30、于该地区、该年龄及性别组的参考范围低限贫血分级轻度：男120；女110中度：90重度：60极度：30贫血原因及机制： 红细胞生成减少（骨髓造血障碍、造血干细胞复制和分化异常、异常细胞和组织骨髓浸润） 红细胞破坏过多（内在异常一一膜缺陷、酶缺陷、血红蛋白异常；外在异常） 红细胞丢失过多（失血）二、白细胞检查白细胞包括：中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜碱性细胞、嗜酸性细胞 白细胞（WBC）计数：成人:4.010.0X107/LWBC的组成比例：中性粒细胞：50%-70% 淋巴细胞：20%-40%病理性中性粒细胞增多：急性感染（细菌感染最常见）化脓菌感染严重的组织损伤或坏死急性溶血、急性失血急性中

31、毒 恶性肿瘤及白血病中性粒细胞减少：感染（病毒性感染）血液系统疾病慢性理化损伤 单核-巨噬细胞系统功能亢进（脾功能亢进）自身免疫性疾病淋巴细胞增多：感染性疾病（病毒感染）淋巴细胞性疾病（恶性）淋巴细胞减少：中性粒细胞也无明显增加一一免疫功能障碍接触放射线，应用肾上腺皮质激素后 嗜酸性细胞增多：过敏性疾病中性粒细胞的核象变化核左移、核右移 核左移：周围血中杆状核粒细胞增多或出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞各种病原体所致的感染急性化脓菌感染；机体反应性低下；血液病网织红细胞计数是反映骨髓造血功能敏感的指标，对贫血的诊断，鉴别诊断及疗效观察等具有重要意义 血细胞：红系、粒系、巨核系、淋巴系骨髓涂片检

32、查：判断增生程度骨髓涂片中成熟红细胞与有核细胞之比粒、红比值（M： E）：正常人约为3： 1 粒、红两系平行减少：再生障碍性贫血 比值增加：粒系明显增多（粒白血病、急性化脓性感染）；红系严重减少（纯红再障） 比值减少：红系增多（各种增生性贫血、巨幼细胞性贫血）；粒系减少（粒细胞缺乏症）肝功能检查肝功能：代谢功能、分泌排泄功能、生物转化功能（解毒功能） 与肝病理变化有关的检查（与肝功无关）：血清酶学、肿瘤标记物、肝炎病毒抗原和抗体的检查一、蛋白质代谢检查白蛋白（A）： A浓度下降肝脏合成功能降低球蛋白（G）： G浓度下降一一肝脏解毒功能降低A/G比值（清蛋白与球蛋白之比）：参考值一一1.5-2.

33、5/11正常血清总蛋白=A+G肝功能受损：白蛋白降低，球蛋白增加，A/G倒置。严重肝病见于血浆凝血因子降低。凝血功能检查：凝血时间（CT）延长、血浆凝血酶原时间（PT）延长、活化的部分凝血活酶时间延长二、胆红素代谢功能检查衰老的RBC单核-巨嗜细胞系统一非结合胆红素（UCB） 与葡萄糖醛酸结合一结核胆红素（CB） 经胆汁一尿胆原、粪胆素血清总胆红素（STB） 正常值：1.7-17.1 “mol/L根据STB、CB、UCB判断黄疸类型 溶血性黄疸STB + UCB f 阻塞性黄疸STB + CB f 肝细胞性黄疸STB + UCB + CB f正常人及三种黄疸的血清、尿、粪检查特点：血清胆红素定

34、量尿液粪STBUCBCB颜色尿胆原尿胆素胆红素颜色粪胆素胆红素正常人17.110.266.84淡黄阴性阴性阴性黄棕黄阳性阳性溶血性f2 f正常或微增加深强阳性阳性阴性加深强阳性阳性阻塞性2 fff加深阳性阳性阳性加深阳性阳性肝细胞性f正常或微增2 f加深阴性阴性阳性灰白或陶土阴性阴性三、血清转氨酶测定谷丙转氨酶（ALT）：肝细胞胞浆中，敏感性高谷草转氨酶（AST）：心肌中最多，敏感性低临床意义：肝炎、其他肝病、心肌细胞损害碱性磷酸酶测定（ALP）（辅助诊断肝脏和骨骼系统疾病）ALP f，胆汁排泄受阻Y -谷氨酰转移酶测定（GGT） GGT f,胆汁淤积AFP （胎儿性蛋白）一一参考值：成人25

35、g/L；意义：原发性肝癌、肝炎、妊娠淀粉酶（AMS）测定急性胰腺炎：血及尿的AMS浓度f肾功能检查一、肾小球功能检查：肾小球的主要功能是滤过功能评价指标：肾小球滤过率内生肌酐清除率：肾脏在单位时间内，能将若干毫升血浆中的内生肌酐清除出去，称为内生肌酐清除率 其降低程度与肾小球损害程度呈正比。降低见于急、慢性肾小球肾炎、肾功衰血清尿胆素氮（BUN）测定一一反应肾小球的滤过功能。增高见于肾脏疾病、肾前或肾后因素血清肌酐（SCr或Cr）测定一一明显增高说明肾脏功能已严重受损血尿酸测定二、肾小管功能检查：近端小管、远端小管尿液检查尿量正常：1000-2000ml 多尿：2500ml 少尿：400ml

36、无尿：100ml血尿：尿中含有一定量的红细胞肉眼血尿：每升尿中含血液 1ml 以上时，即可显红色镜下血尿：红细胞尿沉渣镜检超过3个/HP,尿外观无色脓尿：尿中含有大量白细胞、脓细胞及其他炎性渗出物，静置后可有白色云雾状沉淀蛋白尿：24小时内尿中蛋白质超过150mg正常人：红细胞0-2个/HP白细胞11.1mmol/L免疫学检查抗核抗体测定（ANA）系统性红斑狼疮病人，其阳性率可达96%常见症状问诊：医生通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史的过程 问诊的内容：一般项目 既往史 个人史 婚姻史 家族史主诉：患者感受最重要的痛苦、最明显的症状。也就是本次就诊最主要的原因及持续时间 现病史：病史中

37、的主体部分，患者患病后的全过程。即疾病发生、发展、演变及诊治过程 发热定义：机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围 原因：感染性发热（最常见）、非感染性发热、不明原因发热人体体温正常范围：3637C。发生机制：体温调定点上移致热原性（感染性发热）体温调节中枢直接受损一一非致热原性 产热增多、散热减少一一非致热原性临床分度：低热：37.338 C中等度热：38.1-39C 高热：39.141C超高热：40C以上三个阶段：体温上升期（骤升型、缓升型）；高热持续期；体温下降期（骤降、渐降）常见的热型： 稽留热（体温持续在39C-40C，波动范围不大）伤寒，肺炎

38、球菌肺炎等 弛张热（体温持续在39C-40C，波动范围大）败血症、风湿热、化脓性炎症 间歇热（高热期与无热期交替出现，体温骤升骤降）一一痢疾、急性肾盂肾炎等 不规则热一一肺结核、支气管肺炎 回归热（骤升至39C以上，持续数天，骤降至正常）霍奇金病 波状热（缓升至39C以上，持续数天，缓降至正常）布氏杆菌病。咯血含义:指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作由口腔排出。病因：支气管疾病一一支气管扩张、支气管肺癌、炎症肺部疾病肺结核 心血管疾病二尖瓣狭窄、某些先天性疾病关键在于肺淤血或肺动脉高压急性肺水肿（左心衰竭）可咯特征性粉红色泡沫痰 其他全身性疾病（血液病）；急性传染病（钩体病）；风湿性疾病（红

39、斑狼疮）铁锈色血痰：大叶性肺炎暗红色: 二尖瓣狭窄、肺梗阻脓血痰：金黄色葡萄球菌砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 鲜红色：肺结核、支气管扩张 肺脓肿问诊要点： 1.咯血量、形状、持续时间 2.年龄与既往史 3.个人史 4.伴随症状5.咯出或呕出 6.咯血颜色呕血与黑便呕血：胃内血液经呕吐从口中排出（上消化道出血） 黑便：肠道中的血红蛋白被分解，其中铁与食物中的硫化合为硫化铁，黑色且粘稠发亮，称柏油样黑便 病因：1.消化系统疾病（食管疾病、胃及十二指肠疾病一多见、胰腺疾病）2. 肝胆疾病 3. 血液病（白血病）4. 传染性疾病（钩体病、登革热）5. 其他（风湿性疾病、尿毒症）三大主要病因：消

40、化性溃疡；食管胃底静脉曲张破裂；急性胃黏膜出血呕血均伴有黑便，黑便不一定伴有呕血呕血颜色取决于出血量和在胃内停留时间；黑便颜色取决于部位高低、停留时间胃幽门以上且出血量大黑便、呕血；幽门以下且出血量大呕血；幽门以上且血量少仅黑便 问诊要点：1 年龄与季节：青壮年消化性溃疡；中年以上胃癌；老年人胃动脉硬化 秋末春初（冷暖交替时）消化性溃疡2 诱因：酗酒，强酸、强碱的服入，颅脑手术，剧烈呕吐3 呕血方式：喷射性食道胃底静脉曲张破裂4.伴随症状：伴右上腹疼痛一一肝胆疾病；伴左锁骨上窝淋巴结肿大一一恶性肿瘤； 伴脾脏肿大一一肝硬化；伴黄疸一一肝胆胰腺病变、钩体病咯血与呕血的鉴别：鉴别项目咯血（呼吸器官

41、出血）呕血（消化道出血）病史肺结核、支气管扩张、肺癌消化性溃疡、肝硬化出血前症状喉部氧或胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯血呕血。可为喷射状血的颜色鲜红棕黑色或暗红色，有时为鲜血血内混合物泡沫、痰食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性柏油样便无有。可在呕血停止后仍持续数天出血后的痰痰中带血无痰胸痛病因： 1.胸壁疾病（皮肤及皮下组织病变一一炎症；肌肉病变一一劳损；肋骨病变；肋间神经病变）2. 呼吸系统疾病（支气管及肺部病变一一肿瘤、肺炎；胸膜病变一一炎症、气肿、肿瘤）3心血管疾病（冠心病：心绞痛牵涉左肩、左臂内侧，心肌梗死；心包炎）4.食管及纵膈疾病（炎症、肿瘤）5其他：胆石症一牵涉右肩背部

42、；白血病；尿毒症 问诊要点： 1.胸痛部位 2. 持续时间：阵发性一一心绞痛；持续性一一心肌梗死3性质：灼痛带状疱疹、反流性食管炎刺痛骨痛酸痛肌痛 压榨样痛伴有窒息感一一心绞痛 闷痛一一肿瘤 绞痛一一肺梗死 办恐惧、濒死感一一心肌梗死撕裂痛一一主动脉夹层4.诱因及缓解因素 5.伴随症状 6.发病年龄与病史腹痛 急腹症：一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。起病急、病程短、转变快 病因： 1.腹部疾病（腹膜炎、腹腔脏器炎症、空腔脏器梗阻或扩张、脏器扭转或破裂、肿瘤压迫与浸润）2. 胸腔疾病的牵涉痛（心绞痛、心梗、心包炎） 3. 全身性疾病：尿毒症、铅中毒等 发病机制：内脏性

43、腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛问诊要点：1. 病史及年龄：节律性上腹痛病史（胃溃疡一一饱痛；十二指肠溃疡一一饿痛） 儿童一一蛔虫病、绦虫病、肠套叠；青少年一一消化性溃疡2. 部位：上腹部一一胃、十二指肠溃疡；左上腹胰和胃疾患；右上腹一一肝胆疾病（胆囊炎、胆结石）；脐周一一小肠疾病（蛔虫症、小肠梗阻）；右下腹一一阑尾炎；左 下腹一一细菌性痢疾、乙状结肠痉挛3. 性质及程度：慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛一一消化性溃疡（并发症：穿孔一一刀割样、烧灼样持续疼痛；出血）；中上腹持续性剧痛、阵发性加剧急性胃炎、胰腺炎； 进行性加重的胀痛、钝痛肝癌；剑突下钻顶性疼痛弹道蛔虫梗阻4. 缓解与加重因素：按压疼

44、痛部位减轻痉挛性腹痛；加重炎症；服碱性药物缓解一十二指肠溃疡；排便后减轻肠炎；呕吐或排气后缓解一一肠梗阻； 进食油腻加重胆囊炎、胆石症；暴饮暴食、酗酒加重急性胰腺炎5. 伴随症状：伴黄疸一一肝胆、胰腺；伴血尿一一肾结石；伴里急后重痢疾；伴腹泻肠炎、肠结核；伴血便肠套叠、溃疡性结肠炎；伴呕吐一一食管、肠道梗阻； 伴休克一一急性腹腔内出血、胃肠穿孔、急性胆囊炎的特点：、出现在右上腹，放射到右肩痛。墨菲征呈阳性。黄疸含义：由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜以及其他组织和体液发生黄染的症状和体征。总胆红素：1.7-17.1mol/L隐形黄疸：17.1-34.2mol/L 显性黄疸：34.2p m

45、ol/L黄疸类型与病因：溶血性黄疸（急性、慢性）一一新生儿溶血性贫血、败血症、疟疾阻塞性黄疸一一肝外梗阻性黄疸（胆疾病、胰头癌、肝癌）；肝内梗阻性黄疸（原发性 胆汁性肝硬化、毛细胆管炎型病毒性肝炎，泥沙样结石）；肝内胆汁淤积 肝细胞性黄疸一一病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩体病问诊要点：1 病史及年龄：溶血性黄疸一一疟疾、误输异型血、食鲜蚕豆新生儿一一溶血性、胆道闭锁2. 黄疸病程：急性病毒性肝炎、中毒性肝炎、胆石症、急性溶血；持续而且逐渐加深一一胰头癌、肝癌；病程长一一慢性溶血、肝硬化、肿瘤3. 伴随症状：伴寒战、高热一一急性肠道梗阻、急性胆道感染、急性溶血、败血症等；伴腰痛、血红蛋

46、白尿一一急性溶血性黄疸；伴右上腹绞痛胆石症 伴皮肤瘙痒、心动过缓胆汁淤积性黄疸；意识障碍含义：凡由于各种原因引起大脑皮质的损害（意识内容）或影响脑干网状结构功能（觉醒状态）而导致 人体对自身和周围环境的识别和察觉能力出现障碍病因： 1.颅脑疾患：脑血管疾病一一脑出血、脑梗死；颅脑损伤；颅脑感染一一脑炎、脑膜炎 2.全身性疾患：严重感染一一中毒型菌痢、败血症；内分泌代谢性疾病一一甲状腺危象、肝硬化、 尿毒症、糖尿病；心血管疾病一一肺性脑病、心律失常、心源性休克；水电解质平衡紊乱；理 化因素一一中暑、电击伤、溺水、外源性中毒临床表现：意识水平下降一一嗜睡、昏睡、昏迷（深、浅） 意识内容改变一一意识模糊、谵妄 特殊类型（醒状昏迷）一一意识内容丧失而觉醒状态存在。去皮质综合征、无动性缄默症鉴别诊断：伴发热一一急性发热（流行性乙型脑炎）；伴有偏瘫一一脑出血、脑梗死；伴呼吸缓慢 吗啡、巴比妥类、有机磷酸农药中毒；伴呼吸深大尿毒症、糖尿病酮症酸中毒； 伴高血压高血压脑病、肾炎；伴低血压休克；伴心动过缓颅内高压症、 房室传导阻滞