crrtric应用及进展ppt课件

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1、1CRRT的运用及进展金宝公司培训部姜南2 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 延续性肾替代治疗3 Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.旨在替代长时间受损的肾功能而进展的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该2

2、4小时/日继续进展4 延续性血液净化(CBP)是近年来急救医学 领域最重要的进展之一 广泛运用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩展临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施5CRRTCRRT运用现状运用现状 CRRT技术被广泛运用于技术被广泛运用于ARF、脓毒症及、脓毒症及MODS等等危重患者的治疗，已成为危重病患者一种根底性的危重患者的治疗，已成为危重病患者一种根底性的救治手段救治手段 全世界每年约有全世界每年约有30%的危重患者接受的危重患者接受CRRT治疗治疗 美国和欧洲运用美国和欧洲运用CRRT 治疗治疗ARF的比例已的比例已50%6CRRT的优点 血流动力学稳定

3、缓慢、等渗地去除水和溶质，容量动摇小，净超滤率明显低，胶体浸透压变化程度小，根本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理情况 溶质去除率高能更多去除小分子物质，尿素去除率30L/day，更好的控制氮质血症7延续性血液净化特点 以电解质浓度、酸碱形状设定好的置换液，延续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟 最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分到达一致 其作用是双向的 原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降 原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升8CRRTCRRT指征与时机指征与时机(1)(1)1.1.液体过负荷坚

4、持程度衡液体过负荷坚持程度衡2.2.代谢产物堆积代谢产物堆积(氮质血症氮质血症)去除代谢产物去除代谢产物3.3.严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4.4.严重的电介质紊乱恢复电介质平衡严重的电介质紊乱恢复电介质平衡5.5.容量治疗受限营养支持，补充胶体容量治疗受限营养支持，补充胶体6.6.严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿7.7.炎症反响去除或吸附炎症介质炎症反响去除或吸附炎症介质8.8.中毒去除毒物或药物中毒去除毒物或药物9.9.恶性高热降温恶性高热降温Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-3459 血流动力学不稳定的血流动

5、力学不稳定的ARFARF 严重的严重的SIRSSIRS重症胰腺炎，烧伤重症胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克重症感染和感染性休克 MODSMODS与与ARDSARDS 水中毒与急性肺水肿水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰顽固性心衰 中毒中毒 恶性高热恶性高热 容量治疗受限的容量治疗受限的ARF/CRFARF/CRFCRRTCRRT指征与时机指征与时机(2)(2)Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-34510ARFARF开场开场CRRTCRRT治疗的指征治疗的指征 非梗阻性少尿尿量非梗阻性少尿尿量200 ml/12 h或无尿；或无尿；严重酸血症严重酸

6、血症pH30 mmol/L；高钾血症高钾血症K6.5 mmol/L或血钾迅速升高；或血钾迅速升高；可疑的尿毒症毒素器官受累如心包炎、脑病、神经可疑的尿毒症毒素器官受累如心包炎、脑病、神经病及肌病等病及肌病等 进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症；进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症；临床上明显的器官水肿尤其是肺水肿；临床上明显的器官水肿尤其是肺水肿；11 去除细胞因子去除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改善败血症和改善败血症和SIRS的预后的预后 去除心肌抑制因子去除心肌抑制因子 改善血液动力学形状改善血液动力学形状 吸附吸附D因子因子,阻止补体活化阻止补体活化12

7、急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化本身急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化本身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反响，血管损伤，放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反响，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。进而导致心血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用入血循环前采用CRRTCRRT。在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以继续地减少血中的毒

8、在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以继续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反响过程，以减轻对机体组织器性物质，改善败血症和炎症反响过程，以减轻对机体组织器官的损害。官的损害。去除肺间质水肿，改善微循环和本质细胞摄氧才干，改善组去除肺间质水肿，改善微循环和本质细胞摄氧才干，改善组织的氧利用。织的氧利用。调理水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、去除代谢产物。调理水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、去除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染才干，到达正氮平衡。输入肠外营养，提高机体抗感染才干，到达正氮平衡。13 去除炎症介质去除炎症介质,改善预后改善预后 去除血管外肺水去除血管外肺水 低温低温,气体交

9、换改善气体交换改善,CO2产生下降产生下降 补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐,减轻高碳酸血症减轻高碳酸血症14CRRT对ARDS的影响 CVVH可改善ARDS肺水肿 CVVH可改善ARDS呼吸力学目的 CVVH可改善ARDS低氧血症 CVVH可改善ARDS炎症介质的去除15 CRRT能去除肌红蛋白能去除肌红蛋白 (分子量分子量17800)预防预防ARF16 凝血参数和术后肺氧交换改善凝血参数和术后肺氧交换改善 炎症反响减轻炎症反响减轻 白细胞计数下降白细胞计数下降 补体活化产物下降补体活化产物下降 减少其它炎症介质延迟释放减少其它炎症介质延迟释放17 对利尿剂和血管扩张剂无反响者对利尿剂和血管扩张剂无

10、反响者 超滤与速尿相比较超滤与速尿相比较,有效血容量的改动有效血容量的改动卦为稳妥卦为稳妥 纠正其它生化异常纠正其它生化异常 延伸等待心脏移植时间延伸等待心脏移植时间18 准确地控制容量准确地控制容量,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 去除大量炎症介质去除大量炎症介质,改善改善SIRS 有足够时间让肝组织再生有足够时间让肝组织再生 为肝移植发明条件为肝移植发明条件 提高存活率提高存活率19 超滤液中有一切的药物超滤液中有一切的药物 重度药物中毒应不失时机地选择重度药物中毒应不失时机地选择CRRT 药物去除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率药物去除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关呈反相关

11、高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高去除率去除率20RIFLE:ARF的标尺RiskInjuryFailureLossESRDIncreased creatinine x1.5 or GFR decrease 25%End Stage Renal Disease GFR Criteria*Urine Output CriteriaUO .3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 50%Increase creatinine x3or GFR decrease 75%HighSens

12、itivityHighSpecificityPersistent ARF*=complete loss of renal function 4 weeks Kellum et al,Curr Opin Crit Care 2002 21“肌酐正常范围肌酐正常范围A.Jrres,U.Frei;Internist 2001,42:379-403肾小球滤过率vs血清肌酐含量22治疗时机对生存率的影响 CVVH开场时，生存者的尿素氮开场时，生存者的尿素氮BUN更低更低的更低更低的BUN=更早更早的开场的开场)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率Effects

13、 of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 0023CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响 生存率(%)和治疗剂量Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00显著差别没有显著差别24 结论：对于重症结论：对于重症ARF患者，添加患者，添加CRRT的治疗剂量可明显改善预后；引荐的治的治疗剂量可明显改善预后；引荐的治疗剂量应根据患者的体重调整，至少到疗剂量应根据

14、患者的体重调整，至少到达达35ml/h/Kg。ARFARF患者透析剂量的评价患者透析剂量的评价25 透析方式比滤过方式去除小分子溶质效果好，氮质血症透析方式比滤过方式去除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多项选择择重的患者多项选择择CVVHDCVVHD方式。方式。目前许多超滤系数大的滤器运用于临床，允许更大的置目前许多超滤系数大的滤器运用于临床，允许更大的置换液流量，换液流量，CVVHCVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其去同样可以很好控制氮质血症，而且其去除大分子的优势，使其成为优先选择。除大分子的优势，使其成为优先选择。CVVHDFCVVHDF对小分子溶质去除率明显添加。对小分子溶质去除

15、率明显添加。基于透析液及置换液流量的实际推测值根本反映了不同基于透析液及置换液流量的实际推测值根本反映了不同CRRTCRRT方式中小分子溶质的去除率，可为临床选择不同的方式中小分子溶质的去除率，可为临床选择不同的治疗方式，确定治疗剂量提供协助。治疗方式，确定治疗剂量提供协助。不同不同CRRTCRRT治疗方式去除才干治疗方式去除才干中华内科杂志中华内科杂志 2001;3:183 2001;3:18326ARFARF时透析方式的选择时透析方式的选择表：表：ARF时透析方式的选择时透析方式的选择Mehta：Dialysis Transplantation指指 征征 临床诊断临床诊断 透析方式透析方式单纯单纯ARF 肾毒性抗生素肾毒性抗生素 IHD、PD去除液体去除液体 心源性休克，心肺短路心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH尿毒症尿毒症 复杂的复杂的ARF CRRTCVVHD、CVVH、CVVHDF、IHD颅内压增高颅内压增高 蛛网膜下出血蛛网膜下出血 CRRTCVVH、CVVHDF 肝肾综合征肝肾综合征 休克休克 败血症、败血症、ARDS CRRTCVVH、CVVHDF营养营养 烧伤烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH)中毒中毒 茶碱、巴比妥茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD电解质紊乱电解质紊乱 严重高钾血症严重高钾血症 IHD、CVVHD27谢 谢28