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1、急性左心衰的临床表现及治疗措施（一）症状1呼吸困难 呼吸困难是患者的一种主观感觉，自己感觉“喘不过气”、“呼吸费力”、 “气短、气憋”。轻度左心衰竭，患者在安静状态下可无明显不适，体力活动时出现呼吸困 难，称劳力性呼吸困难。待病情加重，即使在平卧状态下患者亦感“气短，气憋”，坐位后 减轻，称端坐呼吸。其原因主要是平卧时下肢静脉血液回流增多，进一步加重肺淤血和肺水 肿；而取坐位后，血液在重力作用下，部分转移到腹腔和下肢，肺淤血减轻；且坐位后膈肌 下降，胸腔容量增加，肺活量增加，故呼吸困难减轻。左心衰竭患者，尤其是出现端坐呼吸后，常发生阵发性夜间呼吸困难。患者入睡后突然 气憋、胸闷而醒，频频咳嗽、
2、喘息，有时伴细支气管痉挛而哮喘，称为心源性哮喘。轻者10 余分钟后缓解，可继续入睡。重者可咯粉红色泡沫样痰，甚至发展为急性肺水肿。其发生机 制可能包括：患者平卧后下半身静脉血液回流增多，肺淤血、水肿加重；膈肌上升，肺活量 减少；睡眠时迷走神经紧张性增加，支气管口径变小，通气阻力增加，肺通气量减少。睡眠 时神经反射的敏感性降低，待肺淤血严重时才能刺激呼吸中枢，乃突然出现呼吸困难。急性肺水肿为左心衰竭的最严重表现，表现为突然端坐呼吸、剧烈气喘、面色青灰、唇 指紫绀、冷汗淋漓、烦躁不安、恐惧和濒死感觉，可咯出或自鼻、口涌出大量粉红色泡沫样 血痰，甚至咯血。早期双肺底可闻少量湿啰音，晚期双肺对称地满布
3、干、湿啰音和哮鸣音； 心率加快，心脏杂音常被肺内啰音掩盖而不易听出；血压正常或偏高。如病情严重、持续过 久或抢救失利，则可因严重缺氧而昏迷，co急剧下降而休克，导致死亡。急性肺水肿多见于频现劳力性呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难者，且多有前述的某些诱 发因素。肺淤血、肺水肿引起呼吸困难的可能机制为肺顺应性降低。肺顺应性与肺弹性回缩力 密切相关。当肺组织间隙渗入组织液和（或）血液后，肺泡表面活性物质被大量破坏或消耗， 肺泡表面张力增加，肺弹性回缩力减弱，使肺不易扩张。故吸气时弹性阻力增加，产生限制 性通气障碍。此外，小气道内液体增加，尤其当合并支气管痉挛时，管腔变窄而不规则，气 道阻力明显增加，亦存
4、在阻塞性通气障碍和通气/血流比例失调。在限制性通气障碍时， 肺-毛细血管旁感受器J感受器）受刺激，冲动经迷走神经传入，兴奋呼吸中枢，反射性 地使呼吸运动增强，患者感到呼吸费力。肺毛细血管与肺泡间气体交换障碍，致动脉血氧 含量降低，兼呼吸作功增加，乃加重缺氧和呼吸困难。2咳嗽、咯血 主要见于重度二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄引起二尖瓣口的机械性梗阻。 正常二尖瓣口面积约46cm2,当瓣口狭窄、面积小于1.5cm2时，左房扩张超过代偿极限，致 心室舒张期左房血难以充分流入左室，左房淤血，压力明显升高，尤其伴有心动过速、心室 舒张期缩短时。随之肺静脉压和肺毛细血管压亦升高。当支气管内膜微血管破裂时，常咯血
5、丝痰；支气管静脉与肺静脉侧支循环曲张破裂时，可喷射样咯血；出现急性肺水肿时可咯粉 红色泡沫浆液痰。3.其他 患者CO降低，骨骼肌缺血，故常感疲劳、乏力，休息后可缓解。严重二尖瓣 狭窄伴肺动脉高压者，常现严重乏力。部分患者声音嘶哑，系左肺动脉扩张压迫左喉返神经 所致.（二）体征1. 左室扩大 除二尖瓣狭窄左房大而左室不大外，患者多左室不同程度扩大，心尖搏 动向左下方移位。2. 心脏听诊 心率增快，第一心音减弱。心尖部可闻收缩期杂音，肺动脉瓣听诊区第 二心音亢进。3. 心律失常 除原有心房颤动者外，尚可出现其他心律失常，如室上性心动过速、室性心动过速、窦性心动过缓伴交接区性逸搏和不同程度的房室传导
6、阻滞等。4舒张期奔马律 心尖部舒张期奔马律常为左心衰竭的早期表现之一。一般认为其产 生机制系LVEDP和LAP升高，心房强烈收缩使心室快速充盈所致。5交替脉 系左心衰竭的另一早期表现。脉搏规整，便强弱交替出现。明显者可用手 扪出，不明显者测血压时可听出。6肺部啰音和胸水 湿啰音的分布部位随体位而变化。左心衰竭患者喜取半坐位，故 湿啰音多分布在两肺底部。病情加重时湿啰音可波及全肺，并伴有干啰音或哮鸣音。部分患 者可出现胸水。7紫绀 轻者劳累或平卧久后可现紫绀。紫绀随病情加重而趋明显。（三）治疗急性肺水肿是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救。一、镇静 皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-10
7、0mg，使病人安静，扩张外周血 管，减少回心血量，减轻呼吸困难。对老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部 感染者禁用。二、吸氧 加压高流量给氧每分钟68升，可流经2570酒精后用鼻管吸入，加压可 减少肺泡内液体渗出，酒精能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂，从而改善通气，也可使用有 机硅消泡剂消除泡沫。三、减少静脉回流 患者取坐位或卧位，两腿下垂，以减少静脉回流，必要时，可加止 血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每5分钟换一肢体，平均每肢体扎15分钟，放松5分钟，以 保证肢体循环不受影响。四、利尿 静脉给予作用快而强的利尿剂如速尿2040mg或利尿酸钠25 40mg加入葡 萄糖内静脉注射，以减少
8、血容量，减轻心脏负荷，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低 血钾症和低血容量。五、血管扩张剂 静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，但应注意勿引起低血 压，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。六、强心药 如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，如 西地兰、毒毛旋花子甙K等，对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外， 不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。七、氨茶碱 对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖液20ml稀释后 静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。副作用：室性早搏和或室 性心动过速。故应慎用。八、皮质激素 氢化考的松100 200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺 水肿的控制。九、原有疾病和诱发因素治疗 如有发作快速性心律失常，应迅速控制。
急性左心衰的临床表现及治疗措施
