ICU的建立、运作及标准化管理

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1、 ICU的概念 所谓ICU（intensive care unit）即重症监测治疗与护理病房或称加强医疗病区亦称深切治疗部 ICU是医院一种特殊组织结构，是危重病人集中监护治疗的场所 准确的讲，ICU是集中了一批训练有素，精干的医护人员，利用先进的、高科技医疗仪器设备，应用先进的诊疗、护理技术，将急性危重病人集中进行严密地动态监测，强化治疗及精心护理的场所第一节 ICU的设置与管理ICU的设置与管理的设置与管理ICU设置设置 ICU感染控制感染控制ICU管理管理一一.ICU设置设置（一）分类 1.专科ICU如CCU（心内）、RCU（呼吸）、TCU（胸外）、NCU（新生儿或神经科）、PCU（儿科

2、）2.部分综合ICU如SICU、EICU、PACU及内科系统ICU等综合ICU 3.综合ICU（中心）（二）ICU 规模1.床位设置 数目 布局2.监护站设置 中心监护原则上应该设置在所在病床的中央（二）ICU 规模3.人员编制 医:患1.52:1 护:患 34:1 其他4.ICU装备 拥有高科技监测、治疗与检验仪器设备、护理设备二.ICU管理ICU的主要工作内容1.选用精密仪器设备及时获取医疗信息，早期诊断、发现问题及时处理，坚持预防为主的原则2.解除与控制原发病3.使用人工手段对重症病人提供各种器官功能支持4.加强营养支持（TPN及ITPN）5.预防感染及免疫功能支持 ICU服务对象 IC

3、U主要的服务对象为各个科室可能出现或已经存在脏器功能不全，有生命危险，但经短期集中强化治疗可望恢复者。总之，ICU只收有治疗价值的危重病人，对于无救治希望者则不能提供帮助 ICU主要收治适应症1、重大复杂手术后重症或有并发症者2、各重要器官急性功能不全或衰竭者3、严重多发伤、复合伤需支持器官功能及严密 监护者4、各类休克病人5、心、肺、脑进一步复苏者，CPCR的病人6、急性严重中毒的病人7、急性大出血或出现弥散性血管内凝血（DIC），短期可望恢复者8、严重代谢障碍的病人9、严重复合感染病人10、器官移植术后病人 ICU收治主要非适应症1、已经脑死亡或皮质下存活的病人2、急性传染病3、并无急性症

4、状的慢性病人4、恶性肿瘤晚期5、临终前症状或老龄自然死亡过程6、原发病无法控制,其他救治无望或因某 种原因放弃治疗的病人 三、三、ICUICU感染控制感染控制(一).加强ICU环境及设施消毒管理1.建筑设施2.入室人员要求3.通风换气4.严格手卫生5.室内不宜摆放鲜花 三、三、ICUICU感染控制感染控制（二）制订制度、严格管理 1.监控机构及组织健全 2.完善的消毒隔离制度 3.严格无菌操作规范 4.严格参观、探视制度 5.目标性环境微生物监测 三、三、ICUICU感染控制感染控制（三）严格物品、药品管理（三）严格物品、药品管理 1.各种装备、器械、物品消毒严格按 要求执行 2.消耗性物品一

5、次性使用，不回收 3.复用性物品严格消毒灭菌 4.合理使用抗生素降低降低ICUICU院内感染院内感染是提高抢救成功是提高抢救成功 率的关键率的关键!第二节 危重病人监护一.ICU收容与治疗1.收治程序 重症患者转入前必须由ICU医生会诊后方可转入，ICU护理人员要了解患者的诊断、治疗情况，病情发展情况及转入目的，并做好相应的准备。转入时，一般由原科医生、护士及家属陪同。患者入 ICU的具体接收程序如下：卧位吸氧监护各引流管评估（皮肤情况）2.治疗原则 ICU内医生对病人的治疗负主要责任,同时应听取专科医生意见,把原发病处理交给专业医师 ICU医师主要任务是:解决威胁病人生命的主要问题,全身器官

6、功能的监测与支持 ICU接收病人的基本途径1.经会诊病人直接从急诊科进入ICU2.术后病人直接从手术室来3.经会诊由院内其他科室转来4.院外病人通过远程医疗或专家、教授会诊后转入ICU二.监护内容及监护分级 ICU患者的监测内容按应用的顺序依次为心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、心排血量等监护分级 根据不同的病种和病情的严重程度二级监测二级监测三级监测三级监测监测分为监测分为一级监测一级监测第三节 监测技术 一.血流动力学监测(一)心率监测正常值 成人安静时心率应60100次/分临床意义 判断心输出量（容量的判断）求算休克指数（心率

7、/收缩压）估计心肌耗氧（心率收缩压）(二二)BP)BP监测监测 无创血压的监护（NBP）有创血压的监护（IBP)BP BP监测监测 无创血压监测 常用的是袖套测压和自动化无创测压 有创血压监测 常用部位：桡动脉、足背动脉穿刺 影响因素：测量方法、连接方式、连接部位、患肢血液循环、零点定位ABPABP监测要点监测要点1.连接管道和测压方法正确2.保持管道的通畅，定时用肝素生理盐水进行少量冲管3.防止管道松动、漏液，保持整个输液管密闭4.观察局部有无血栓形成、出血、血肿、感染等5.严格无菌操作6.拆除监测后进行局部加压包扎，观察患肢血循环及有无出血、血肿(三三)中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP

8、）监测）监测1.概念 CVP是指胸腔内上、下腔静脉的压力。经皮穿刺监测中心静脉压,主要经颈内或锁骨下静脉,将导管插至上腔静脉。股静脉可将导管插至下腔2.正常值及临床意义 CVP正常值为512cmH2O，CVP监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右房功能具有重要的临床意义3.适应证各类大中型手术各种类型的休克脱水失血和血容量不足右心功能不全大量静脉输血输液4.注意事项判断导管插入上下腔静脉或右心房无误零点位置置于平卧位腋中线平第4肋间隙，即右心房位置确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血空气管道无扭曲等测压时确保静脉内导管畅通无阻加强管理，严格无菌操作防感染、出血、血肿等并发症发生（四）

9、肺动脉压监测1.适应症急性呼吸窘迫综合征循环功能不稳定病人区分心源性肺水肿2.监测方法（1）器材和监护仪：选用不同规格的 Swan-Ganz漂浮导管（2）插管方法：通过右侧颈内静脉进入 直达右心房3.临床意义评估左、右心室功能指导治疗选择最佳的PEEP通过压力波形分析(五)心排出量监测(cardiac output CO)1.临床意义 心排出量是反映心泵功能的重要指标,通过心排出量测定,可判断心脏功能,诊断心力衰竭和低排综合征2.测定方法 温度热稀释法 改良有创血流动力学监 测经肺热稀释法测定CO 心阻抗心动图 多普勒超声CO测定 二.心电图监测（一）应用范围 主要反映心脏激动的电活动。对各类

10、心律失常具有独特诊断价值（二）临床意义 1.及时发现和识别心律失常 2.心肌缺血或心肌梗死 3.检测电解质改变 4.观察起搏器的功能（三）监测方法 1.心电图的种类 心电监护系统 动态心电图监测仪 遥控心电图监测仪 三.呼吸功能监测 （一）呼吸运动的观察 1.呼吸频率：是呼吸功能最简单的基本的监测项目 2.常见的异常呼吸类型 哮喘性呼吸，紧促式呼吸，深浅不规则呼吸，叹息式呼吸，蝉鸣性呼吸，鼾音呼吸，点头呼吸，潮式呼吸 （二）呼吸功能测定 1.肺容量监测 肺容量的监测可作为床边监测，具有指导意义的是潮气量和肺活量，这也 是临床上应用机械通气常调整的参数2.肺通气功能测定 主要是肺通气量的测定,是

11、测定单位时间内进出肺的气体量，能反映肺通气功能的动态变化，比肺容量的测定意义大 相关参数 每分钟通气量 每分钟肺泡通气量 最大通气量 时间肺活量 生理无效腔（三）血氧饱和度（SaO2)监测1、定义：反映血液中的血红蛋白与氧结合 的百分率，与氧分压有极显著的相关性2、正常值：961003、临床意义：连续监测可及时反映有无低 氧血症的发生（四）呼气末二氧化碳监测临床应用1.估计PaCO2高低，调节肺泡通气量,对心肺功能正常的病人，PaETCO2能较准确地反映PaCO2的高低2.结合PaCO2,分析和处理异常情况2.测温部位直肠温度食管温度鼻咽温度耳膜温度口腔和腋下温度皮肤与中心温度差 3.临床意义

12、 连续监测皮肤温度与中心温度，是了解外周循环灌注是否改善的有价值的指标 人体最高耐热为人体最高耐热为40.641.4,高达高达43 则则很少存活，直肠温度持续超过很少存活，直肠温度持续超过41 可引起永可引起永久性脑损伤久性脑损伤 五.脑功能监测（一）颅内压监测（二）脑电图监测（三）脑血流图监测六.肾功能监测（一）尿量（二）肾浓缩-稀释功能（三）血尿素氮（四）血肌酐（五）尿/血渗透压（六）内生肌酐清除率（七）酚红排泄率七.动脉血气分析和酸碱监测（一）临床意义：用于判断评价呼吸机治疗效果，指导呼吸治疗参数（二）参数的正常值 1.血液PH值：7.357.45 2.PaO2：90100mmHg 3.PaCO2：3545mmHg 4.SaO2：96100 5.其他HCO3、BE等值也有参考价值（三）多功能血气监测包括：血气分析+E6A（电解质测定）血气分析+血糖血气分析+乳酸血气分析+活化凝血酶时间测定（ACT）血气分析+RBC压积等 思考题 常用监测技术有哪些？监测参数的正常值及临床意义？