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1、房颤伴左房血栓及动脉栓塞的房颤伴左房血栓及动脉栓塞的诊断与处置诊断与处置马长生马长生首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 见于一例二尖瓣狭窄患见于一例二尖瓣狭窄患者者左房宏大血栓左房宏大血栓左心房血栓的抗凝治疗Cheng TO.Percutaneous Balloon Valvuloplasty,1992,p280经胸超声诊断左房血栓经胸超声诊断左房血栓 Arch Inst Cardiol Mex.1982;52(6):501-5 风湿性二尖瓣疾病预备手术患者风湿性二尖瓣疾病预备手术患者70例，例，24例术例术中证明左房血栓中证明左房血栓 经胸超声诊断左房血栓经胸超声诊断左
2、房血栓 假阴性假阴性30，敏感性，敏感性70 假阳性假阳性14，特异性，特异性86 左房血栓与心房大小无关左房血栓与心房大小无关经食道超声诊断左房血栓经食道超声诊断左房血栓 敏感性：敏感性：99 特异性：特异性：99 准确性准确性:95%抗凝治疗使血栓溶解抗凝治疗使血栓溶解 123例预备行转复治疗的房颤患者行例预备行转复治疗的房颤患者行TEE，11例检出左房血栓例检出左房血栓9 平均华发林抗凝治疗平均华发林抗凝治疗4周后周后 9例血栓消逝例血栓消逝81.8 174174例左房血栓患者例左房血栓患者 华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗48481818天后，天后，80.1%80.1%的患的患者者TEET
3、EE检查左房血栓溶解检查左房血栓溶解 Further anticoagulation resulted in Further anticoagulation resulted in limited additional benefit.limited additional benefit.抗凝治疗使血栓溶解抗凝治疗使血栓溶解Am Heart J 2000;140:150-6 结果结果 3131例合并左心房血栓的患者例合并左心房血栓的患者 小剂量华发林小剂量华发林2mg/d2mg/d 左心房血栓均由经食道超声心动图证明和随访左心房血栓均由经食道超声心动图证明和随访 体积最大者体积最大者3 34
4、46 6，最小者，最小者1 11 10.50.5 3 3例失访，例失访，2828例随访到血栓消逝例随访到血栓消逝 血栓消逝的时间在血栓消逝的时间在2 21212个月之间，个月之间，85.7%85.7%血栓血栓消逝的时间消逝的时间 个月个月脑栓塞后抗凝治疗脑栓塞后抗凝治疗 在栓塞事件发生后在栓塞事件发生后2 2周内，再次发生血栓周内，再次发生血栓栓塞的几率为栓塞的几率为1020%1020%有很多患者由缺血性脑卒中转为脑出血有很多患者由缺血性脑卒中转为脑出血 脑卒中后血栓栓塞预防脑卒中后血栓栓塞预防ACCP 7有明确促血栓构成危险要素者，首选口有明确促血栓构成危险要素者，首选口服抗凝药，次选阿司匹
5、林服抗凝药，次选阿司匹林(Grade 2C).房颤患者房颤患者近期有中风或近期有中风或TIA发作，建议长期抗凝发作，建议长期抗凝治疗治疗 Grade 1A.有抗凝治疗忌讳症者，引荐阿司匹林有抗凝治疗忌讳症者，引荐阿司匹林(Grade 1A).多中心、随机双盲双对照临床实验多中心、随机双盲双对照临床实验 比较比较LMWHLMWH和和AspirinAspirin对房颤急性缺血性脑卒中对房颤急性缺血性脑卒中早期再栓塞的预防及脑出血的作用早期再栓塞的预防及脑出血的作用 入选入选449449例房颤伴急性脑栓塞患者例房颤伴急性脑栓塞患者 LMWHLMWH组运用法安明组运用法安明100IU/Kg100IU/
6、Kg皮下注射，皮下注射，2 2次次/天；天；AspirinAspirin组口服组口服160mg/160mg/天天 在栓塞事件发生后及早开场治疗，继续在栓塞事件发生后及早开场治疗，继续1414天天脑栓塞后抗凝治疗脑栓塞后抗凝治疗HAEST 研研讨讨 Lancet 2000;355:120510脑栓塞后抗凝治疗脑栓塞后抗凝治疗HAEST 研研讨讨8.5%2.7%9.4%7.5%1.8%7.1%0%2%4%6%8%10%再次脑栓塞有症状的脑出血死亡LMWH阿司匹林 Lancet 2000;355:120510周围血管栓塞周围血管栓塞 约2/3栓塞在下肢血管 半数阻塞在髂骨段，另外一半阻塞在腘动脉和胫
7、动脉 上肢占周围血栓栓塞事件的15 肾动脉加内脏血管占15 大多数患者需求早期手术大多数患者需求早期手术 运用运用Fogarty球囊导管取出血栓平安有效球囊导管取出血栓平安有效 ACCP7引荐立刻用引荐立刻用UFH全身抗凝治疗，预防全身抗凝治疗，预防血栓延展血栓延展 拉栓术患者也要运用拉栓术患者也要运用UFH抗凝治疗，继以华发抗凝治疗，继以华发林，预防再次栓塞林，预防再次栓塞 血栓栓塞继续时间血栓栓塞继续时间14天，在溶栓的过程展肌天，在溶栓的过程展肌肉坏死或缺血性神经损害发生危险性低时，可肉坏死或缺血性神经损害发生危险性低时，可思索动脉内溶栓治疗思索动脉内溶栓治疗(Grade 2B).周围血
8、管栓塞周围血管栓塞血栓栓塞事件重在预防！血栓栓塞事件重在预防！非瓣膜性房颤脑卒中的发病率非瓣膜性房颤脑卒中的发病率0246810年卒中率%80岁低危人群低危人群高危人群高危人群胡大一等胡大一等 全国全国18家医院病例对照研讨，我国家医院病例对照研讨，我国房颤脑卒中的患病率为房颤脑卒中的患病率为24.8%马长生等马长生等 北京地域非瓣膜病房颤脑卒中回想性北京地域非瓣膜病房颤脑卒中回想性前瞻研讨，年缺血性脑卒中发生率为前瞻研讨，年缺血性脑卒中发生率为5.3%房颤患者在终房颤患者在终身中发生中风身中发生中风的几率为的几率为35%！华法林的作用华法林的作用危险降低比例危险降低比例%50 0 -50 -
9、100华法林好华法林好 华法华法林差林差 事件数事件数 人人年年AFASAK 27 811BAATAF 15 922CAFA 14 478SPAF 23 508 SPINAF 29 972总和总和 108 3691 服用华法林的6320例，血栓栓塞事件发生率为1.17/100人年 未服用华法林的患者，血栓栓塞事件发生率为2.03/100人年抗凝治疗在临床实际中实践情况JAMA 2003;290:2685-2692 颅内出血发生率轻度升高颅内出血发生率轻度升高0.46/100人年人年 VS 0.23/100人年，但绝对差别并不大人年，但绝对差别并不大 其他部位出血发生率没有差别其他部位出血发生率
10、没有差别HR0.51抗凝治疗现状 ATRIA研讨：美国适宜抗凝治疗的患者 55岁以下、5564岁、6574岁、7584岁以及85岁以上患者华法林的运用率分别为43%、58.1%、60.7%、57.3%、34.5%总的运用率：55%中国部分地域回想性调查:住院患者抗凝治疗率:6.6%胡大一等全国人群流调:房颤患者抗凝治疗率:2%Indication-Braunwards Heart Disease 7th Candidates for focal atrial fibrillation ablation have paroxysmal atrial fibrillation in the abs
11、ence of structure heart disease and include those whose atrial fibrillation is either refractory to medications or who prefer not to take medications.Patients in whom liner ablation for atrial fibrillation might be considered are those with some degree of structure heart disease and persistent or ch
12、ronic atrial fibrillation for whom maintenance of sinus rhythm is important and in whom atrial fibrillation recurs despite standard antiarrhythmic drugs or in whom drug therapy is not tolerated or preferred.存在问题存在问题导管消融治疗能否也可以作为慢导管消融治疗能否也可以作为慢性房颤的一线治疗？性房颤的一线治疗？New AFFIRM！存在问题存在问题房颤导管根治后能否还需求华法房颤导管根治
13、后能否还需求华法林治疗？林治疗？谢谢 谢谢！房颤与缺血性脑卒中的关系房颤与缺血性脑卒中的关系 房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5 5倍倍 全美发生的脑卒中全美发生的脑卒中15-20%15-20%与房颤有关与房颤有关 房颤患者每年发生脑卒中时机房颤患者每年发生脑卒中时机4.912%4.912%不同年龄组有差别，发生率随年龄而添加不同年龄组有差别，发生率随年龄而添加孤立性房颤左房血栓检出率孤立性房颤左房血栓检出率 行食道超声检查的延续行食道超声检查的延续113113例房颤患者例房颤患者 平均年龄平均年龄53.353.312.312.3岁岁(25(25岁岁7676岁岁)，
14、年龄，年龄6060岁者占岁者占72.672.6 年龄年龄6060岁，没有任何危险要素者占岁，没有任何危险要素者占52.252.2 合并危险要素者，左房血栓合并危险要素者，左房血栓18.518.5 年龄年龄6060岁，不伴危险要素者左房血栓岁，不伴危险要素者左房血栓16.9%16.9%杜昕，马长生，刘晓惠杜昕，马长生，刘晓惠 中国医刊中国医刊 20055房颤患者左房血栓检出率房颤患者左房血栓检出率 Manning WJ,et al.J Am Coll Cardiol.1995;25:4Stoddard MF,et al.Am Heart J.1995;129:1204 1215.ACUTE In
15、vestigators.Ann Intern Med.1997;126:200Corrado G,et al.Bologna,Italy:1997.Abstract.非瓣膜性房颤血栓构成部位非瓣膜性房颤血栓构成部位 瓣膜性房颤血栓构成部位瓣膜性房颤血栓构成部位 Stroke.2003;34:2436-2439有脑卒中病史的非瓣膜性房颤患者有脑卒中病史的非瓣膜性房颤患者50例例 同一天接受同一天接受MRI和和TEE检查检查一切患者一切患者LAA在在MRI上显示明晰，上显示明晰，LAA内高密度团块与内高密度团块与LAA壁分界清楚壁分界清楚MRI 与与TEE相关性良好相关性良好no mass(MRI
16、),no thrombus(TEE),31 例例Mass(MRI),thrombus(TEE),16例例mass(MRI),no thrombus(TEE),3 例例MRI与与TEE检测左房血栓检测左房血栓15例外周动脉栓塞患者，血栓栓塞时间平均例外周动脉栓塞患者，血栓栓塞时间平均44h(3h7d)导管指点下给予导管指点下给予rt-PA，5mg Bolus 注射，注射，15分钟后造影，再分钟后造影，再次注射次注射5mg rt-PA，如未溶通，给予，如未溶通，给予0.05mg/kg/h rt-PA 输注输注 12小时小时12小时后行血管造影小时后行血管造影9例完全溶通，例完全溶通，1例溶通例溶通60，2例仍有例仍有902例需求外科治疗例需求外科治疗
房颤伴左房血栓及动脉栓塞的诊断与处理ppt课件
