预防医学询证医学课件

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1、预防医学询证医学 循证医学循证医学 当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，候，按按“谨遵医嘱谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗是有所值的吗?摘自摘自-“-“健

2、康报健康报”2002.32002.3预防医学询证医学 循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。预防医学询证医学 晚近，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，

3、制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。预防医学询证医学 循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(m

4、eta-analysis)。预防医学询证医学 循证医学循证医学 -循证医学和传统医学所关注的对象不同循证医学和传统医学所关注的对象不同-在治疗方法是否在治疗方法是否“有效有效”的判断上，传统医学依据的判断上，传统医学依据的是替代指标和中间指标，而循证医学依据的是的是替代指标和中间指标，而循证医学依据的是 “终点指标终点指标”-在传统医学中，医生是绝对主宰，而在循证医学中，在传统医学中，医生是绝对主宰，而在循证医学中，患者有了说患者有了说“不不”和决策的权力和决策的权力 预防医学询证医学 循证医学循证医学 -在传统医学中，医生的在传统医学中，医生的“经验经验”虽非常有用但并虽非常有用但并不都能经

5、得起检验。循证医学则是依据全世界所公不都能经得起检验。循证医学则是依据全世界所公认的证据给病人看病，而这些证据的产生有着一系认的证据给病人看病，而这些证据的产生有着一系列严格评价的方法和标准列严格评价的方法和标准 预防医学询证医学循证医学循证医学 核心：认真地、明智地、深思熟虑地运用在核心：认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。信息来诊治病人。提供证据（证据提供证据（证据+个体经验）个体经验）+使用证据（临床使用证据（临床决策）决策）预防医学询证医学循证医学循证医学医师的临床实践医师的临床实践病人的价值病人的

6、价值最好的研究证据最好的研究证据预防医学询证医学参与临床决策的因素参与临床决策的因素 证据证据1.病人资料病人资料2.基础、临床、流行基础、临床、流行病学研究病学研究3.随机对照试验随机对照试验4.系统综述系统综述知知 识识临床临床决策决策指指 南南伦伦 理理道道 德德1.文化信仰文化信仰2.个人的价值个人的价值3.经验经验4.文化程度文化程度病人病人/医生因素医生因素外部的规定和限制外部的规定和限制1.政策法律政策法律2.社会标准社会标准3.时间时间4.医药费报销医药费报销预防医学询证医学循证医学循证医学在基层实际的医疗活动中，人们常常只能凭经验在基层实际的医疗活动中，人们常常只能凭经验医疗

7、病人，无暇顾及他使用的方医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然有效法是否仍然有效或已经被证明有害。新证据产生十分迅速，但有或已经被证明有害。新证据产生十分迅速，但有效的证据长期未被使用，无效疗法却长期应用效的证据长期未被使用，无效疗法却长期应用每天工作需要科学证据指导，却不一定能获得每天工作需要科学证据指导，却不一定能获得如平均每天读如平均每天读19篇文章，需一年才能读完篇文章，需一年才能读完毕业后工作时间延长知识越来越陈旧毕业后工作时间延长知识越来越陈旧预防医学询证医学循证医学循证医学19561956年，当时的哈佛医学院院长年，当时的哈佛医学院院长BurnellBurnell就曾对他就曾对他

8、的学生这样说：的学生这样说：“医学生在校期间接受的知识中，有一半在医学生在校期间接受的知识中，有一半在1010年中年中将被证明是错误的。将被证明是错误的。而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的”预防医学询证医学 循证医学循证医学 循证医学实施步骤找什么证据如何发现证据用这些证据做什么预防医学询证医学 循证医学循证医学 1.把对临床信息的需要转变为能回答的问题；把对临床信息的需要转变为能回答的问题；临床表现任何正确获得和解决从病史和体检临床表现任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；中得到的发现；病因任何确定疾病的原因病因任何确定疾病的原因鉴别诊

9、断精确性、正确性、可接受性、费用、鉴别诊断精确性、正确性、可接受性、费用、安全性安全性预防医学询证医学 循证医学循证医学 预后可能产生的临床过程和并发症预后可能产生的临床过程和并发症 治疗选择、费用治疗选择、费用 预防确定和改变危险因素降低疾病发生机预防确定和改变危险因素降低疾病发生机会会预防医学询证医学 循证医学循证医学2.2.搜索、跟踪最好的证据上网、图书检索、搜索、跟踪最好的证据上网、图书检索、会议资料、专家通信会议资料、专家通信预防医学询证医学出出 版版 偏偏 倚倚 作者投稿作者投稿编辑接受编辑接受统计学检验有显著性统计学检验有显著性8282 8080统计学检验无显著性统计学检验无显著

10、性4343 5050Coursol A&Wagner EE.Professional Psychology 1986;17:136-7 其他一些偏倚来源其他一些偏倚来源参考文献偏重、语言偏重、经济诱因，参考文献偏重、语言偏重、经济诱因，&证实偏重证实偏重Moher D,Berlin J 1997Moher D,Berlin J 1997预防医学询证医学.专业人员能利用的公共数据库专业人员能利用的公共数据库 Cochrane 系统评阅数据库系统评阅数据库 由由York评估和传播中心创建的有评估和传播中心创建的有 效性评估数据库效性评估数据库 Medline EMbase 网络上的专业数据库网络上

11、的专业数据库 国家研究管理处国家研究管理处 预防医学询证医学 不同水平的实证不同水平的实证 1 1 ：来自对所有相关随机对照试验的系统评价的实证来自对所有相关随机对照试验的系统评价的实证 2 2 ：来自至少设计良好的随机对照试验的实证来自至少设计良好的随机对照试验的实证 3 3 ：来自设计良好、有对照但非随机试验的实证来自设计良好、有对照但非随机试验的实证 4 4 ：来自设计良好的队列研究或病例来自设计良好的队列研究或病例-对照分析研究，对照分析研究，特别是多中心研究特别是多中心研究 5 5 ：来自多时间序列研究，有干预或没有干预来自多时间序列研究，有干预或没有干预 6 6 ：来自于权威的意见

12、，基于临床经验、述性研究、来自于权威的意见，基于临床经验、述性研究、或专家委员会的报告或专家委员会的报告adapted from US Prevention Services Task Force(1989).Guides to adapted from US Prevention Services Task Force(1989).Guides to clinical preventive services:an assessment of the effectiveness of clinical preventive services:an assessment of the effec

13、tiveness of 169 interventions,(ed M Fisher).Williams&Wilkins,Baltimore169 interventions,(ed M Fisher).Williams&Wilkins,Baltimore预防医学询证医学 循证医学循证医学 3.3.批评性地评价所得的证据；批评性地评价所得的证据；预防医学询证医学如何实施循证医学如何实施循证医学系统综述系统综述(Systemic Review)(Systemic Review)针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，用统一的科

14、所有已发表或未发表的临床研究，用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行定量综合，得出可靠的结论。随新的临床研究定量综合，得出可靠的结论。随新的临床研究的出现及时更新的出现及时更新预防医学询证医学如何实施循证医学如何实施循证医学系统综述系统综述使结果最接近真实情况，质量高、科学性强、使结果最接近真实情况，质量高、科学性强、可信度大、重复性好可信度大、重复性好步骤步骤确立综述目的确立综述目的确定资料来源和收集资料确定资料来源和收集资料应用描述性方法将治疗进行数量上合并应用描述性方法将治疗进行数量上合并应用应用METAMETA分析方法将资料定量综合分

15、析方法将资料定量综合小结分析小结分析提出应用指南提出应用指南预防医学询证医学传统综述与系统综述的区别（传统综述与系统综述的区别（Mulrow,1998)Mulrow,1998)特征特征 传统综述传统综述 系统综述系统综述提出的问题提出的问题 涉及面较广涉及面较广 常集中于一个临床问题常集中于一个临床问题资料来源及搜索资料来源及搜索 常常没有专一方法，可能存在偏倚常常没有专一方法，可能存在偏倚 资料来源全面，有清晰的搜索资料措资料来源全面，有清晰的搜索资料措施施选择选择 常为非特异性，又偏倚存在常为非特异性，又偏倚存在 在批判、评价基础上收集证据在批判、评价基础上收集证据评估评估 方法变化较大方

16、法变化较大 严格的批判性评估方法严格的批判性评估方法资料综合资料综合 常为定性总结常为定性总结 定量总结定量总结推论推论 有时在证据基础上有时在证据基础上 常常在证据基础上常常在证据基础上预防医学询证医学如何实施循证医学如何实施循证医学荟萃分析荟萃分析(Meta-analasis)由由GlassGlass在在19761976年首次命名。荟萃分析对已发表年首次命名。荟萃分析对已发表的和未发表的资料进行综合分析、评价，并用的和未发表的资料进行综合分析、评价，并用正规的统计学方法综合各研究的结果，是一种正规的统计学方法综合各研究的结果，是一种对已有的资料进行最佳利用的方法。对已有的资料进行最佳利用的

17、方法。预防医学询证医学如何实施循证医学如何实施循证医学荟萃分析主要用于临床随机对照研究（荟萃分析主要用于临床随机对照研究（RCTRCT）结果的综合分析，因为该类型研究的结果最可信。结果的综合分析，因为该类型研究的结果最可信。但但RCTRCT研究样本一般都太小，以至于不易发现研究样本一般都太小，以至于不易发现对照组与治疗组实际上存在的差异。对照组与治疗组实际上存在的差异。荟萃分析合并资料后，样本增大，把握度提高，荟萃分析合并资料后，样本增大，把握度提高，可以防治由于样本太小带来的偏差。可以防治由于样本太小带来的偏差。预防医学询证医学 CumulativeyearRCTsPts2319602651

18、96531494316197071793102544112651197515331117392922545219802761253063461985336571432105954220516547185674753119907048154标准方案具体Rare/never实验性未提及21510287812 4 3 1 1 112872 1 1 1 2 8 15156Antman et al,1992Textbook/review recommendations血栓溶解疗法：从实证出现到教科书建议的延搁血栓溶解疗法：从实证出现到教科书建议的延搁Odds ratio(log scale)治疗组对照组

19、0.52123 57671预防医学询证医学有关治疗方法的有关治疗方法的EBMEBM步骤步骤1.根据临床问题找出最恰当的相关的研根据临床问题找出最恰当的相关的研 究文章究文章2.评价治疗试验文章的科学性评价治疗试验文章的科学性（1）是否实行隐藏随机分组）是否实行隐藏随机分组（2）对病人的分组，医师和病人是否双）对病人的分组，医师和病人是否双盲盲（3）除了需要评估的治疗措施外，两组）除了需要评估的治疗措施外，两组是否得到相同的治疗是否得到相同的治疗（4）被研究病人的随访是否完整）被研究病人的随访是否完整（5）资料的总结是否采用意愿治疗分析）资料的总结是否采用意愿治疗分析3.临床上和统计学上有显著意

20、义的结果临床上和统计学上有显著意义的结果（1）估计治疗效果的大小）估计治疗效果的大小（2）样本大小的评价）样本大小的评价（3）治疗作用的精确性）治疗作用的精确性4.将临床结果用于自己的病人将临床结果用于自己的病人（1）研究结果是否可用于自己的病人）研究结果是否可用于自己的病人（2）这种治疗方法可否应用）这种治疗方法可否应用（3）治疗措施的好处与害处及费用相）治疗措施的好处与害处及费用相比是否值得应用比是否值得应用预防医学询证医学有关治疗方法的有关治疗方法的EBMEBM步骤步骤预防医学询证医学有关治疗方法的有关治疗方法的EBMEBM步骤步骤测定研究结果是否正确测定研究结果是否正确随机分组随机分组

21、盲法盲法分组后的对称分组后的对称除干预外，其他治疗是否相同除干预外，其他治疗是否相同结果如何结果如何结果是否对自己病人有帮助结果是否对自己病人有帮助是否适合自己的病人是否适合自己的病人是否考虑到所有临床重要结果是否考虑到所有临床重要结果好处与可能的不良反应及费用好处与可能的不良反应及费用预防医学询证医学有关治疗方法的有关治疗方法的EBMEBM步骤步骤预防医学询证医学有关治疗方法的有关治疗方法的EBMEBM步骤步骤预防医学询证医学有关治疗方法的有关治疗方法的EBMEBM步骤步骤对照组、实验组的情况，采用的诊断标准，对照组、实验组的情况，采用的诊断标准，有无并发症，轻症或重症的病人有无并发症，轻症

22、或重症的病人预防医学询证医学有关治疗方法的有关治疗方法的EBMEBM步骤步骤*依从性给药途径、疗程、副作用依从性给药途径、疗程、副作用*合理性合理性*成本效益成本小而收益大，个人、国家负担得起成本效益成本小而收益大，个人、国家负担得起预防医学询证医学 循证医学循证医学 4.4.把评价结果应用到临床实践中把评价结果应用到临床实践中资料是否可靠；结果是何；对处理自己的病人资料是否可靠；结果是何；对处理自己的病人是否有效是否有效预防医学询证医学 循证医学循证医学 5.5.评价临床应用评价临床应用预防医学询证医学 循证医学循证医学 1.把对临床信息的需要转变为能回答的问题；把对临床信息的需要转变为能回

23、答的问题；2.2.搜索、跟踪最好的证据；搜索、跟踪最好的证据；3.3.批评性地评价所得的证据；批评性地评价所得的证据；4.4.把评价结果应用到临床实践中把评价结果应用到临床实践中 5.5.评价临床应用评价临床应用预防医学询证医学避免观察者与其他的偏倚避免观察者与其他的偏倚 对对 照照 随随 机机 双双 盲盲预防医学询证医学 循证医学循证医学 常见的几种临床试验的偏倚常见的几种临床试验的偏倚-选择偏倚：选择偏倚：1958 Polio Vaccine trial,treatment of terminal disease-回忆偏倚回忆偏倚:mother recall baby with conge

24、nital disease -随机偏倚随机偏倚:-混淆因素混淆因素:Breast Cancer-检出症侯偏倚：检出症侯偏倚：-失访偏倚：失访偏倚：-转组偏倚：转组偏倚：-测量偏倚测量偏倚:预防医学询证医学A Both accuracy and precisionB Accuracy onlyC Precision onlyD Neither accuracy nor precision预防医学询证医学A Both accuracy and precisionB Accuracy onlyC Precision onlyD Neither accuracy nor precisionTrue v

25、alueTrue valueTrue valueTrue value预防医学询证医学两个例子中两个例子中RRRDRRRD的可信区间的可信区间预防医学询证医学两个例子中两个例子中RRRDRRRD的可信区间的可信区间200例例对照组（对照组（100）+治疗组（治疗组（100）死亡死亡201595%CI-38%+59%2000例例对照组（对照组（100）+治疗组（治疗组（100）死亡死亡20015095%CI9%41%预防医学询证医学0 020204040606080801001000 01 12 23 34 45 50 020204040606080801001000 01 12 23 34 45

26、 50 020204040606080801001000 01 12 23 34 45 5A.Dissecting aneurysmB.AIDSC.ChronicgranulocyticleukemiaD.Age 100 yearsyearsPercent Surviving预防医学询证医学随机分组结果随机分组结果A治疗治疗B治疗治疗实际依从情况实际依从情况未完成未完成A治疗治疗或改为或改为B治疗治疗完成完成A治疗治疗完成完成B治疗治疗未完成未完成B治疗治疗或改为或改为A治疗治疗预防医学询证医学循证医学循证医学失访和不依从处理失访和不依从处理-意愿治疗分析意愿治疗分析（1+23+4）-效力分析

27、效力分析（2+3）-实际治疗分析实际治疗分析（1+32+4）预防医学询证医学两组患者的两组患者的2年随访结果年随访结果随访随访2年结果年结果随机服药组随机服药组随机手术组随机手术组实际手术实际手术实际服药实际服药实际手术实际手术实际服药实际服药存存 活活4829635420死死 亡亡227156合合 计计5032336926预防医学询证医学用用3种分析方法计算的种分析方法计算的2年病死率年病死率分分 析析 方方 法法服服 药药手手 术术卡卡 方方P 值值打算治疗方法打算治疗方法29/373(7.8%)21/395(5.3%)1.90.17依从者效力分析依从者效力分析27/323(8.4%)15

28、/369(4.1%)5.60.018实际治疗分析实际治疗分析33/349(9.5%)17/419(4.1%)9.10.003预防医学询证医学能得到的最好的外在临床实证能得到的最好的外在临床实证 功效功效 Efficacy效果效果 Effectiveness成本效果分析成本效果分析 Cost-effectiveness生活质量生活质量 Quality of Life生命质量年生命质量年The year of Quality of Life预防医学询证医学循证医学证据分级水平及依据循证医学证据分级水平及依据推荐分级推荐分级 证据水平证据水平 A 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b

29、C 4 D 5 治疗、预防、病因的证据治疗、预防、病因的证据RCTs的系统综述的系统综述单项单项RCT（95%CI较窄）较窄）全或无，即必须满足下列要求：全或无，即必须满足下列要求：用传统方法治疗，全部患者残废或用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败，而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈（如结核病、脑治疗失败，而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈（如结核病、脑膜炎的化学治疗或心室颤动的除颤治疗）；或膜炎的化学治疗或心室颤动的除颤治疗）；或应用传统方法治疗，应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败，而用新疗法无一死亡或治疗失败（如用青许多患者死亡或治疗失败，而用新疗法无一死亡或治疗失败（如用青霉

30、素治疗费眼球菌感染）霉素治疗费眼球菌感染）队列研究的系统综述队列研究的系统综述单项队列研究（包括质量较差的单项队列研究（包括质量较差的RCT）（如随访率）（如随访率176.4umol/L176.4umol/L）的患者中，给予甲基强的）的患者中，给予甲基强的松龙者的松龙者的1414天病死率天病死率(59%)(59%)显著高于接受安慰剂者显著高于接受安慰剂者(29%)(P=0.05)(29%)(P=0.05)。甲基强的松龙治疗组中较多患者死于。甲基强的松龙治疗组中较多患者死于二重感染。二重感染。预防医学询证医学循证医学循证医学例急性心肌梗死病人存活出院后，有频例急性心肌梗死病人存活出院后，有频发室

31、性期前收缩者的预后比无频发室性期前发室性期前收缩者的预后比无频发室性期前收缩者差，设想用抗心律失常药控制前者的收缩者差，设想用抗心律失常药控制前者的室性期前收缩能改善预后。室性期前收缩能改善预后。2020世纪世纪8080年代的年代的一项随机对照临床实验得到了未曾预料的结一项随机对照临床实验得到了未曾预料的结果果(Epsstein AE,et al.J Am Coll(Epsstein AE,et al.J Am Coll Cardiol,1991,18:14):Cardiol,1991,18:14):心肌梗死后有频发室心肌梗死后有频发室性期前收缩的病人服用抗心律失常药氟卡尼、性期前收缩的病人服

32、用抗心律失常药氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪虽然成功地控制了室性期恩卡尼和莫雷西嗪虽然成功地控制了室性期前收缩，但病死率显著高于对照组。前收缩，但病死率显著高于对照组。预防医学询证医学循证医学循证医学并不能取代临床技能、经验、资料，并不能取代临床技能、经验、资料，要慎重决定研究结果是否能用于自己病人要慎重决定研究结果是否能用于自己病人循证医学并不等于循证医学并不等于RCTRCT，RCTRCT需要经行科学的需要经行科学的评估评估应用范围已经扩大到诊疗指南、卫生政策决应用范围已经扩大到诊疗指南、卫生政策决策依据策依据预防医学询证医学Pair A预防医学询证医学Pair B预防医学询证医学Pair C预防

33、医学询证医学 在临床上实施这些有用的结果：在实施在临床上实施这些有用的结果：在实施前要考虑回答以下前要考虑回答以下3 3个问题：个问题：资料提供的研资料提供的研究结果是否正确可靠；究结果是否正确可靠；结果是什么；结果是什么；这这些结果对处自己的病人有无帮助。些结果对处自己的病人有无帮助。预防医学询证医学 实施循证医学时要认真全面地复习有关实施循证医学时要认真全面地复习有关的临床资料，需要获得经过科学评价和综合的临床资料，需要获得经过科学评价和综合的临床研究中最新最好的资料（即证据），的临床研究中最新最好的资料（即证据），而荟萃分析及系统综述为获得这样的证据提而荟萃分析及系统综述为获得这样的证据

34、提供了可能性。供了可能性。预防医学询证医学 1.1.荟萃分析（荟萃分析（Meta-analysisMeta-analysis）：由）：由GlassGlass在在19761976年首次命名。荟萃分析对已发表年首次命名。荟萃分析对已发表的和未发表的资料进行综合分析、评价，并的和未发表的资料进行综合分析、评价，并用正规的统计学方法综合各研究的结果，是用正规的统计学方法综合各研究的结果，是一种对已有的资料进行最佳利用的方法。荟一种对已有的资料进行最佳利用的方法。荟萃分析主要用于临床随机对照研究（萃分析主要用于临床随机对照研究（RCTRCT）结）结果的综合分析，因为该类型研究的结果最可果的综合分析，因为

35、该类型研究的结果最可信。但信。但RCTRCT研究样本一般都太小，以至于不易研究样本一般都太小，以至于不易发现对照组与治疗组实际上存在的差异。荟发现对照组与治疗组实际上存在的差异。荟萃分析合并资料后，样本增大，把握度提高，萃分析合并资料后，样本增大，把握度提高，可以防治由于样本太小带来的偏差。可以防治由于样本太小带来的偏差。预防医学询证医学 预防医学询证医学 该事实是从该事实是从1972197219891989年起共有年起共有7 7项项RCTRCT研究均显示用氢化泼尼松治疗早产孕妇可降研究均显示用氢化泼尼松治疗早产孕妇可降低早产儿的死亡率达低早产儿的死亡率达30305050，但在，但在19891

36、989年前未见过该试验的系统性综述，大多数产年前未见过该试验的系统性综述，大多数产科医师不知道该疗效有效，结果科医师不知道该疗效有效，结果1 1的早产儿的早产儿没有得到相应治疗而死亡。没有得到相应治疗而死亡。预防医学询证医学 2020世纪世纪8080年代末出现了跨国合作，对某年代末出现了跨国合作，对某些常见重要疾病（心血管疾病、癌症、消化些常见重要疾病（心血管疾病、癌症、消化道疾病）的某些疗法作了系统综述，它们对道疾病）的某些疗法作了系统综述，它们对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方改变世界临床实践和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影响，被认为是临床医学向产生了划时代的影响，被认为是临

37、床医学发展史上的一个重要里程碑。发展史上的一个重要里程碑。预防医学询证医学 1.1.循证医学并不能取代临床技能、临床循证医学并不能取代临床技能、临床经验和临床资料，所获得的证据必须根据在经验和临床资料，所获得的证据必须根据在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上作出的临床判断，慎重地决定此项研究结上作出的临床判断，慎重地决定此项研究结果是否用于自己的病人果是否用于自己的病人预防医学询证医学 2.2.循证医学并不等于循证医学并不等于RCTRCT：有人认为应：有人认为应用某些用某些RCTRCT结果作为治疗的依据和指南，就是结果作为治疗的依据和指南，就是循证医

38、学，这种看法是片面的。首先对循证医学，这种看法是片面的。首先对RCTRCT结结果应根据治疗性试验的评价标准进行打分，果应根据治疗性试验的评价标准进行打分，如果该试验设计合理，科学性强，也要根据如果该试验设计合理，科学性强，也要根据自己的病人的情况分析是否适用。自己的病人的情况分析是否适用。预防医学询证医学 研究结果是否真实？应考虑结果的真实研究结果是否真实？应考虑结果的真实性和准确性，并考虑文中所报道的治疗结果性和准确性，并考虑文中所报道的治疗结果是否代表了效果的真实方向和疗效大小。换是否代表了效果的真实方向和疗效大小。换言之，即所报道的结果是否代表了治疗效果言之，即所报道的结果是否代表了治疗

39、效果的无偏估计，或者，它们是否存在某些系统的无偏估计，或者，它们是否存在某些系统误差从而导致虚假的结论。误差从而导致虚假的结论。预防医学询证医学有关诊断方法的有关诊断方法的EBMEBM步骤步骤该试验是否与金标准试验进行该试验是否与金标准试验进行“盲法盲法”比较比较是否每个被检验者都经过了金标准检查是否每个被检验者都经过了金标准检查所研究病人的样本是否包括临床实践中将要使用的各种病人所研究病人的样本是否包括临床实践中将要使用的各种病人诊断试验的精确性诊断试验的精确性预防医学询证医学SAMPLEOTHERPOPULATLON(S)POPULATIONSAMPLEDTreatedControlOUT

40、COMESOUTCOMESStatisticalanalysisGeneralizingBias in clinical trials预防医学询证医学为何外科比内科更少基于随机对照试为何外科比内科更少基于随机对照试验（验（RCT）的证据）的证据?1.1.许多手术治疗早在许多手术治疗早在 RCT RCT 方法发展以前就已建立方法发展以前就已建立 2.2.大型多中心外科大型多中心外科 RTCs RTCs 极少得到资助极少得到资助 3.3.比药物治疗中遇到的实际困难多得多比药物治疗中遇到的实际困难多得多 4.4.复杂外科程序的标准化是主要挑战复杂外科程序的标准化是主要挑战 5.5.相当的学习过程相当

41、的学习过程 6.6.在特殊情况下对特殊病人作出技术调整在特殊情况下对特殊病人作出技术调整7.7.随机化分组可能导致在各组中相当比例的病人随机化分组可能导致在各组中相当比例的病人没有得到既定的治疗没有得到既定的治疗 Howes N et al.Br J Surg 1997;84:1220-1223预防医学询证医学循证医疗实践循证医疗实践（约占（约占 15%15%）（Smith R.BMJ 1991;303:798-9Smith R.BMJ 1991;303:798-9）内科内科 8282外科外科 9595儿科儿科 7777家庭医学家庭医学 81815353 RCT RCT2929 令人信服的非令

42、人信服的非 实验证据实验证据5353 RCT RCT2929 令人信服的非令人信服的非 实验证据实验证据5353 RCT RCT2929 令人信服的非令人信服的非 实验证据实验证据5353 RCT RCT2929 令人信服的非令人信服的非 实验证据实验证据Ellis J et al.Lancet 1995;346:407-410Howes N et al.Br J Surg 1997;84:1220-23Gill P et al.BMJ 1996;312:819-21Kenny SE et al.Arc Dis Child 1997;76:50-3预防医学询证医学决策树模型举例决策树模型举例选择方案选择方案保守治疗保守治疗踝部截肢踝部截肢0.65保全肢体保全肢体膝关节以上截肢膝关节以上截肢死亡死亡1.00.50预防医学询证医学外科外科内科内科基于证据基于证据95%95%82%82%基于随机对照基于随机对照试验证据试验证据26%26%53%53%Ellis J et al.Lancet 1995;346:407-410Howes N et al.Br J Surg 1997;84:1220-1223