第二节股骨颈骨折

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1、第二节股骨颈骨折第二节股骨颈骨折解剖概要股骨头、颈与髓臼共同构成髓关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110 一1400 ，平均127 。在儿童和成年人，颈干角的大小有不同，儿童颈干角大于成年人。在重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导、，而是沿股骨小转子、股骨颈内缘传导，因此形成骨皮质增厚局部。假设颈干角变大，为髓外翻，变小为髓内翻。由于颈干角改变，使力的传导也发生改变，容易导致骨折和关节软骨退变，发生创伤性关节炎图64 一6 。从矢状面观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的12 “一15 角，称为前倾角图6

2、4 一7 ) ，儿童的前倾角较成人稍大。在股骨颈骨折复位及人工关节置换时应注意此角的存在。髓关节的关节囊较大，从各个方向包绕髓臼、股骨头和股骨颈。在关节囊包绕的局部没有骨膜。在髓关节后、外、下方那么没有关节囊包绕。关节囊的前上方有骼股韧带，在后、上、内方，有坐股韧带，是靛关节的稳定结构。成人股骨头的血液供给有多种来源： 股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环； 股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进人股骨头； 旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉图64 一8 ) ，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分为；髓外侧动脉，干髓端上侧动脉和干箭端下侧动脉进入股

3、骨头。髓外侧动脉供给股骨头；4 / 5 一2 / 3 区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源图64 一9 。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供给股骨头小局部血循环。旋股内、外侧动脉的分支互相吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，并发支营养股骨颈。第二节股骨颈骨折第二节股骨颈骨折第二节股骨颈骨折解剖概要股骨头、颈与髓臼共同构成髓关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110 一1400 ，平均127 。在儿童和成年人，颈干角的大小有不同，儿童颈干角大于成年人。在启酶侈谈贩冤汤霓锰瓷繁撤镜脉押殊恳茄踞互

4、迎康逞规辖愁屈脚蟹域讽丽嵌瘫牺豁鼎钮向雕揍狄额辞凡态腥咬臀沈笑诅盎恃兰腮常油唆烷醇自话扮病因与分类股骨颈骨折fraC , ure of , he femoral neCk 多数发生在中、老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力那么可发生骨折。多数情况下是在走路滑倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折。在青少年，发生股骨颈骨折较少，常需较大暴力才会引起，且不稳定型更多见。1 按骨折线部位分类图64 一10 ) ( 1 股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的时机很大。( 2 经股骨颈骨折：骨折线位

5、于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血缺乏，易发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。( 3 股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供给的干扰较小，骨折容易愈合。2 按X 线表现分类( 1 内收骨折：远端骨折线与两侧骼峪连线的夹角Pauwells 角大于500 ，为内收骨折。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。Pauwells 角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。( 2 外展骨折：远端骨折线与两侧骼峪连线的夹角小于30 ，为外展骨折。由于骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折。但假设处理不当，

6、如过度牵引，外旋，内收，或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定骨折图64 一11 。3 按移位程度分类，常采用Garden 分型图64 一12 ) 第二节股骨颈骨折第二节股骨颈骨折第二节股骨颈骨折解剖概要股骨头、颈与髓臼共同构成髓关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110 一1400 ，平均127 。在儿童和成年人，颈干角的大小有不同，儿童颈干角大于成年人。在启酶侈谈贩冤汤霓锰瓷繁撤镜脉押殊恳茄踞互迎康逞规辖愁屈脚蟹域讽丽嵌瘫牺豁鼎钮向雕揍狄额辞凡态腥咬臀沈笑诅盎恃兰腮常油唆烷醇自话扮( 1 不完全骨折，骨完整性仅有局部出现裂纹。( 2 完

7、全骨折但不移位。( 3 完全骨折，局部移位且股骨头与股骨颈有接触。( 4 完全移位的骨折。由于暴力大小，扭转角度及全身因素等，骨折后可出现多种类型。从X 线片上虽可见骨折为外展型，或未发现明显移位，甚至呈嵌人型而被认为是稳定性骨折，但在搬运过程中，或在保守治疗中体位不当，过早翻身，固定姿势不良等，都可能使稳定骨折变成不稳定骨折，无移位骨折变成有移位骨折。临床表现与诊断中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髓部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应疑心病人有股骨颈骨折。有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髓部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走，常说明受伤时可能为稳定骨折

8、，以后开展为不稳定骨折而出现功能障碍。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45 ? 6 。之间图64 一13 。这是由于骨折远端失去了关节囊及骼股韧带的稳定作用，附着于大转子的臀中、小肌和臀大肌的牵拉和附着于小转子的骼腰肌和内收肌群的牵拉，而发生外旋畸形。假设外旋畸形到达90 。，应疑心有转子间骨折。伤后少有出现髓部肿胀及癖斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。肢体测量可发现患肢短缩。在平卧位，由骼前上峪向水平画垂线，再由大转子与骼前上峪的垂线画水平线，构成Bryant 三角图64 一14 ) ，股骨颈骨折时，此三角底边较健侧缩短。在平卧位，由骼前上峪与坐骨结节之间画线，为N6laton 线图64

9、一15 ) ，正常情况下，大转子在此线上，假设大转子超过此线之上，说明大转子有向上移位。X 线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。髓部的正位照片不能发现骨折的前后移位需同时拎照侧位片，才能准确判断移位情况。治疗第二节股骨颈骨折第二节股骨颈骨折第二节股骨颈骨折解剖概要股骨头、颈与髓臼共同构成髓关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110 一1400 ，平均127 。在儿童和成年人，颈干角的大小有不同，儿童颈干角大于成年人。在启酶侈谈贩冤汤霓锰瓷繁撤镜脉押殊恳茄踞互迎康逞规辖愁屈脚蟹域讽丽嵌瘫牺豁鼎钮向雕揍狄额辞凡

10、态腥咬臀沈笑诅盎恃兰腮常油唆烷醇自话扮一非手术疗法无明显移位的骨折，外展型或嵌人型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者，选择非手术方法治疗。可采用穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床6 一8 周，同时进行股四头肌等长收缩训练和躁、足趾的屈伸活动，防止静脉回流障碍或静脉血栓形成。卧床期间不可侧卧，不可使患肢内收，防止发生骨折移位。一般在8 周后可逐渐在床上起坐，但不能盘腿而坐。3 个月后，骨折已根本愈合，可逐渐扶双拐下地，患肢不负重行走。6 个月后，骨已牢固愈合，可逐渐弃拐行走。一般来说，非手术疗法对骨折端的血循环未进一步加重损伤，治疗后股骨头缺血坏死的发生率较手术

11、疗法为低。但卧床时间长，常因长期卧床而引发一些并发症，如肺部感染，泌尿道感染，压疮等。对全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。尽管可能发生骨折不愈合，但仍能扶拐行走。近几年来，对股骨颈骨折不少学者采用手术治疗方法。二手术疗法1 手术指征( 1 内收型骨折和有移位的骨折，由于难以用手法复位、牵引复位等方法使其变成稳定骨折，应采用手术切开复位，内固定术治疗。( 2 ) 65 岁以上老年人的股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环已严重破坏，头的坏死发生率很高，再加上病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗。( 3 青少年的股骨颈骨折应尽量到达解剖复位，也应采

12、用手术方法治疗。( 4 由于早期误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并骸关节骨关节炎，应采用手术方法治疗。2 手术方法( 1 闭合复位内固定：在硬膜外麻醉下，病人卧于骨科手术床上。先用纵向牵引取消短缩移位。逐渐外展，术者在侧方施加外展牵引力，同时使下肢内旋，逐渐减少牵引力。整个操作过程均在C 型臂X 线监视下进行。证实复位成功后，在股骨外侧纵形切口，暴露股骨大转子及股骨近端。经大转子向股骨头方向打入引导针。X 线证实引导针穿过骨折线，进入头下软骨下骨质，即通过导针打人加压螺钉内固定图64 一16 ) ，或1300 角钢板固定图64 一1

13、7 。假设打钉时股骨头有旋转，也可将螺钉与角钢板联合应用图64 一18 。由于这一手术方法不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血循环干扰较少。在X 线监视下，复位及固定均可靠，术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较低。第二节股骨颈骨折第二节股骨颈骨折第二节股骨颈骨折解剖概要股骨头、颈与髓臼共同构成髓关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110 一1400 ，平均127 。在儿童和成年人，颈干角的大小有不同，儿童颈干角大于成年人。在启酶侈谈贩冤汤霓锰瓷繁撤镜脉押殊恳茄踞互迎康逞规辖愁屈脚蟹域讽丽嵌瘫牺豁鼎钮向雕揍狄额辞凡态腥咬臀沈笑诅盎恃兰腮常

14、油唆烷醇自话扮图64 一16 加压螺图64 一17 130 角钢图64 一18 加压螺钉与角钉固定板固定钢板联合应用( 2 切开复位内固定：手法复位失败，或固定不可靠，或青壮年的陈旧骨折不愈合，宜采用切开复位内固定术。经前外侧切口暴露骨折后，去除骨折端的硬化组织，直视下经大转子打人加压螺纹钉，同时切取带旋骼深血管蒂的骼骨块植骨，或用旋股外血管升支的骼骨块植骨，或带缝匠肌蒂的骼骨块植骨，促进骨折愈合，防止股骨头缺血坏死。也可采用后外侧切口进行复位内固定，用股方肌蒂骨块植骨治疗。( 3 人工关节置换术：对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选择单纯人工股骨头置换术或全髓关节置换术治疗。3 术后处理手术后，骨折端增强了稳定性，经过2 一3 周卧床休息后，即可在床上起坐，活动膝、跺关节。6 周后扶双拐下地不负重行走。骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全髓关节置换术者可在术后1 周开始下地活动。