特殊旁路的表现

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1、特殊旁路的表现哈尔滨医科大学附属第一临床医学院心脏电生理室谷宏越 哈尔滨医科大学附属第四临床医学院赵侃case1 患者孙 女性：44岁。ECG：显性预激综合征，12导联提示为右前壁旁路。UCG：正常。X光片：心影及心胸比例正常。血常规及生化全项均正常。2008年11月6日在我市某医院接受射频消融手术：常规消毒、穿刺股静脉及锁骨下静脉并送入CS、His、Rva电极进行常规电生理检查。图图1 121 12导联导联ECGECG提示右侧显性旁路，提示右侧显性旁路，PRPR间期间期130ms,V130ms,V1 1导联呈导联呈rSrS波形态。波形态。图图2 AH=100ms,H=20ms,2 AH=10

2、0ms,H=20ms,HV=?(HV=?(期间？期间？)HBE1-2HBE1-2极极V V波不波不提前于提前于V V1 1导联，导联，箭头所指处是箭头所指处是RBE?RBE?V1呈rS型?？?？?？图图3 3 120bpm120bpm右心室尖部起搏：表现为室房分离，提示此旁右心室尖部起搏：表现为室房分离，提示此旁路无逆传。路无逆传。图图4 ABL4 ABL电极记录到特殊电图：较大的电极记录到特殊电图：较大的A A波与波与no sharpno sharp的的v波之间可见到类波之间可见到类H H波样的电波样的电 位。位。A AH间期为间期为100ms,H比比V1 提前提前20ms,H提前于提前于H

3、isp 的电位的电位,ABL 的的V波形态？波形态？His1-2极箭头所指是极箭头所指是RBE?？箭头所指是否为H波？图图5 5 成功消融：成功消融：(2)Hisp/HV=50ms?(2)Hisd/HV=40ms?(2)Hisp/HV=50ms?(2)Hisd/HV=40ms?第第5 5跳跳ABLABL电图间的类电图间的类H H样的电位消失，体表与心内电图完全正常。消融的是什么？样的电位消失，体表与心内电图完全正常。消融的是什么？图图6 射频消融成功后射频消融成功后12导联心电图表现：预激波消失，且不能诱发心动导联心电图表现：预激波消失，且不能诱发心动 过速。过速。图图9 9 成功消融靶点成功

4、消融靶点X X光影像（光影像（LAO40LAO40）思考？此病例为哪一种预激综合征？此病例为哪一种预激综合征？MahaimMahaim旁路？旁路？为为MahaimMahaim旁路的那一种？旁路的那一种？（1 1）房束旁路？（起始于右心房游离壁）房束旁路？（起始于右心房游离壁终止于右心室远端的终止于右心室远端的心肌或右束支远端）心肌或右束支远端）（2 2）缓慢传导的短房室旁路？）缓慢传导的短房室旁路？（3 3）结束旁路？）结束旁路？（4 4）结室旁路？）结室旁路？（5 5）束室旁路）束室旁路 此病例心内电图的特点：消融电极记录到H波样的电图，此电位如何解释？1）类H样的旁道电位，形态与His电位

5、相似，且A-H也具有递减传导的功能，H-V间期也表现为恒定不变。2）此H样电位提前于体表心电图的QRS波群，也可提前于His电位。3）ABL电图的V波始终呈no sharp样表现，可能与只有在大A波的情况下才能记录到H波有关。旁路只有前传而无逆传，这一点符合Mahaim旁路的表现。房束旁路和长房室旁路一般表现 心房插入点基本位于右心房的游离壁。可以存在也可以不存在类His束样电位。心房增頻起搏时无论是His束样电位还是His电位均存在递减传导。此旁路一般终止于右心室的游离壁与心尖部1/3处的调制束部位，房束旁路插入右束支的远端，其功能充当了与正常房室传导系统平行的备用传导系统。从病理学的角度看

6、：这些旁路的组织学结构与正常的房室交界区相似，是由一个房室结样的结构引导着条状似His样的结构的旁路。电生理检查中应注意的问题？电生理检查前应仔细阅读12导联心电！显性预激时心电图PR间期是否在正常范围 内？心动过速时是否为宽 QRS波群形态？心室起搏后若无逆传应高度警惕是否存在 Mahaim或MahaimType旁路,需要指出的是无逆传的不一定是Mahaim或MahaimType旁路，Mahaim或MahaimType旁路一定没有逆传。Mahaim旁路心房程序或递增起搏时表现为递 减传导，Mahaim旁路的不应期基本上比房室结短。典型典型MahaimMahaim旁路的体表及心内电图特点:体表

7、心电图体表心电图:1.PR 1.PR间期正常。间期正常。2.QRS2.QRS波群增宽畸形，可见预激波。波群增宽畸形，可见预激波。3.3.心动过速时均为宽心动过速时均为宽QRSQRS波形。波形。4.4.可以见到频率依赖性间歇性左束可以见到频率依赖性间歇性左束支阻滞。支阻滞。5 5 一般预激表现为右侧预激。一般预激表现为右侧预激。病例的最后结论：病例的最后结论：1Mahaim旁路。2本例符合长房束旁路的特点。3本例在右心房旁路的起始部位存在房室结样的结构。4旁路的终止点在右心室远端的右束支处。仅供参考Sace 2患者王：男性，66岁。2008年10月13日因预激综合征伴房颤发作入院，10月15日接

8、受射频消融术治疗。ECG：II、III、AVF导联QRS波负向为主，PR间期140ms，QRS波起始部可见预激波。V1 QRS波为rS波形，V2QRS波直立。心脏彩超、X光片、血常规及生化检查正常。Case2 常规消毒、穿刺锁骨下静脉、股静脉，送入CS电极、His电极和Rva电极。反复描记His电图均不成功。Hisd、CSpCS5-6V波的提前程度基本一致。右心室电极描记的电图，其V波持续时间较长即V波较宽。图1 12导联体表心电图 示预激综合征表现图2 心内电图 右心室起搏示室房分离图3 ABL记录到的靶点电图，AV波难以分清但总体明显提前QRS波群，右心室电图为宽波群形态，其提前程度与靶点

9、电图相近，此图His电图记录不良，故HV关系不清？图4 成功消融瞬间心内电图表现：第二跳CS电图AV波明确分离，ABL电图为极小的A波和大的室波。心室波形态变窄和拖后。体表心电图预激成分消失。His电图证实为记录不良。图5 消融后的体表12导联心电图，与消融前完全不同，预激波消失和伴有下壁导联T波的改变。思考？此病例为哪一种预激综合征？此病例为哪一种预激综合征？mahaimsmahaims旁路：为房旁路：为房束旁路？起始于高右房心束旁路？起始于高右房心房侧房侧沿房侧间隔部走行沿房侧间隔部走行止于希氏束的心室部？止于希氏束的心室部？有哪些电生理学些特点？有哪些电生理学些特点？旁路传导速度慢：表现

10、为旁路传导速度慢：表现为AVAV不融合，不融合，其其AVAV间可见类似间可见类似HisHis束样电位。且只能在束样电位。且只能在A A波较大时波较大时描记到此电位，也提示此旁路沿心房侧走行？描记到此电位，也提示此旁路沿心房侧走行？除除HH样电位，样电位，HisHis束的束的v v波最提前且波最提前且HVHV融合，提示融合，提示HisHis的心室穿入部是预激部位？的心室穿入部是预激部位？电生理检查中应注意的问题？电生理检查前应仔细阅读12导联心电图：显性预激时心电图PR间期是否在正常范围内？心动过速时是否为宽 QRS波群形态？心内电生理检查时：心室起搏若无逆传时应警惕是否存在Mahaims旁路。需要指出的是无逆传的不一定是Mahaim旁路，Mahaims旁路一定没有逆传。Mahaims旁路心房程序或递增起搏时表现为递减传导，多数Mahaim旁路的不应期较长。成功消融的影像图