护理常规模板

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1、护理常规模板（总页）-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-内页可以根据需求调整合适字体及大小-肝性脑病护理常规概念：肝性脑病过去称肝昏迷，是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合症，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。护理项目护理内容评估要点1疾病诱发因素：上消化道出血、感染、咼蛋白饮食、便秘 等2性格、神志、精神状态有无异常。3体征：扑翼样震颤、皮肤黏膜有无黄染、出血点、腹壁静 脉曲张等4患者和豕属对有关肝性脑病知识的掌握。环境要求安置于抢救室，保持室内安静，谢绝探视，保持患者休息； 室内通风1-2次/日，紫外线消毒2次/周。卧位护理舒适体位，昏睡昏迷期：平卧位

2、头偏向一侧，保持呼吸道通 畅。饮食护理肝性脑病期间禁食蛋白质饮食，应配以高热量、高维生素的 饮食；神志转清后，逐渐恢复蛋白质饮食，以植物蛋白为主； 每天20克，每35天增加10克。基础护理按护理级别实施基础护理项目，做到三短（头发、胡须、扌旨 甲）、六洁（头发、口腔、皮肤、指甲、会阴、床单位）。昏迷期间1-2小时翻身扣背一次，给予减压措施，防止压疮 和肺部感染。专科护理1注意观察口服乳果糖的效果，观察排便次数（每日 23 次，可达到减少肠道氨吸收的效果）。2观察生命体征、遵医嘱记录24小时出入量。3生理盐水500ml加食醋50100ml灌肠，禁用肥皂水灌 肠。安全问题1加床挡、约束带和腕带。2

3、留陪床一人，告知家属严密陪护。出院指导1、避免精神紧张、过度疲劳，保持心情愉快、情绪稳定2以 植物蛋白为主如豆腐，减少动物蛋白质的摄入如肉类，戒烟酒。3生活起居有规律，不从事重体力劳动和长时间活动。4 保持大便通畅。5按医嘱正确服药、定期复查。胃炎病人的护理常规概念：胃炎是指不同病因所致的胃粘膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生，是最常见的消化道疾病之一，分为急性和慢性两大类型。护理项目护理内容评估要点1有无胃病史，有无服用对胃有刺激的药物。2有无恶心、呕 吐、食欲不振等症状。3呕吐物及排泄物的颜色、性质、量，必要时留取 标本送检。4注意腹痛的性质、程度。环境要求安静整洁，无障碍物，保持患者休息，

4、定时开窗通风。陪护1人卧位护理舒适体位，呕吐患者头偏向一侧，防止误吸。饮食护理饮食宜富营养，易于消化，少量多餐，避免食用辛辣、生冷、油 腻等刺激性食物，忌暴饮暴食，戒烟戒酒。注意饮食卫生，纠正 不良的饮食习惯。轻者进流质饮食，重者禁食，遵医嘱补液。基础护理按护理级别实施基础护理项目。根据病人需要协助翻身、拍背、 进食、大小便、洗脸、梳头、洗脚、擦浴、更换衣物、口腔护 理、会阴护理、皮肤护理等。专科护理1指导病人体位改变时动作要慢，以免发生直立性低血压。2制 酸剂应在饭后半小时至2小时服用，保护胃粘膜的药物应在餐前 1小时服用。3观察呕吐物的性质、量及呕吐次数。必要时遵医 嘱给予止吐药物。4静脉

5、给药病人，根据病情、年龄等情况调节 滴速，保证入量。安全问无题1、病床周围无障碍物2、留陪护1人出院指导1保持良好的心理状态，生活规律，注意劳逸结合。2避免刺激 性食物及饮料如浓茶、咖啡等，嗜酒病人嘱其戒酒。3加强饮食 卫生和饮食营养，养成有规律的饮食习惯。4按时服药，如有不 适及时就诊。消化性溃疡病人的护理常规概念：消化性溃疡是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二 指肠溃疡。因溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关而得名，秋季和冬 春之交是本病好发季节。护理项目护理内容评估要点1上腹部疼痛：胃溃疡疼痛常在进餐后小时出现，持续1-2 小时后逐渐缓解；十二指肠溃疡疼痛为饥饿疼，空腹或

6、夜间 疼。2有无腹肌紧张，板状腹，压疼或反跳疼。3有无呕血和 黑便4有无反酸、暧气、恶心、呕吐等胃肠道症状。4 了解 饮食、生活习惯，既往有无溃疡病史。环境要求保持室内安静，保持患者休息；定时开窗通风卧位护理舒适体位。饮食护理1少食多餐，定时进餐，进餐时注意细嚼慢咽。2进营养丰 富，易消化饮食。以面食为主，不习惯面食者可用软米饭或 粥代替。牛奶最好选用脱脂牛奶，但不宜多饮。避免食用刺 激性强的食物，如生、冷、硬、含粗纤维多的蔬菜和水果以 及酒类、咖啡、浓茶、辛辣类食物。基础护理按护理级别实施基础护理项目。根据病人需要协助翻身、拍 背、进食、大小便、洗脸、梳头、洗脚、擦浴、更换衣 物、口腔护理、

7、会阴护理、皮肤护理等。专科护理1活动性溃疡大便隐血实验阳性病人卧床1-2周；2制酸药应 在餐后半小时至2小时服用；抗胆碱能药应在餐前一小时及 睡前服用；胃复安、吗丁啉应在餐前服用，片剂应嚼碎后开 水送服。3注意观察药物不良反应。安全问题1、病床周围无障碍物2、留陪护1人出院指导1指导病人定时进餐，不宜过饱，避免进食辛辣、浓茶等刺 激性食物和饮料。戒烟戒酒。2生活宜身心放松，胸怀宽 广，保持乐观主义精神，促进溃疡愈合。3生活有规律，在 秋冬或冬春气候变化明显的季节要注意保暖。4不随意停 药，避免复发。5定期复查如有疼痛持续不缓解、规律性消 失、排黑便应立即到门诊检杳。上消化道出血病人的护理常规概

8、念：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。护理项目护理内容评估要点1特征表现：呕血与黑便。2体征：头晕、乏力、心率加快、 血压偏低、口渴、出冷汗。3失血性周围循环衰喝严重者呈 休克状态。4皮肤颜色及肢端温度变化。5观察有无再出血先 兆,如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等环境要求安置于抢救室，保持室内安静，谢绝探视，保证患者休息。 室内通风1-2次/日，紫外线消毒2次/周。卧位护理取平卧位并将下肢抬高，呕吐时头偏一侧，保持呼吸道通 畅。饮食护理出血活动期应禁食水。出血停止后，6小时可进温凉、清淡 无刺激流

9、食。以后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流 质、软食，少量多餐，逐步过度到正常饮食。基础护理1按护理级别实施基础护理项目。呕血时，随时做好口腔护 理，保持口腔清洁。2经常更换体位，避免局部长期受压。 保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。3氧气湿化瓶和蒸馏 水24小时更换一次，保持气流通畅。专科护理1严密监测病人神志、心率、血压及呼吸的变化，必要时安 置心电监护。2准确记录出入量。应保持尿量30ml/h，如病 人出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循 环灌注不足。3记录病人呕吐物、大便的颜色、性质及量。4 二腔两囊管护理安全问题1、病床周围无障碍物，加床挡。2、留陪护1人。3加强宣 教

10、和病房巡视，防止病人跌伤和坠床。出院指导1帮助患者找出诱因，生活要有规律。注意劳逸结合，避免 过度紧张，保持良好精神状态。2食用易消化食物，不用食 用刺激性食物，忌暴饮暴食。3指导患者或家属掌握有关疾 病的预防知识，如发现黑便或其他出血征象应及时就诊。肝硬化病人护理常规概念：肝硬化是指一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，临床主 要表现为：肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期出现消化道出 血，肝性脑病、感染等并发症。护理项目护理内容评估要点1疾病诱发因素：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病等2 体征：有无面色灰暗、黝黑。有无出现肝掌、蜘蛛痣、下肢 踝部水肿、黄疸。3有无出血及贫血。

11、4有无腹水。5有无精 神神经症状。环境要求保持室内安静，保持患者休息；定时开窗通风。 紫外线消毒2次/周。卧位护理舒适体位，腹水患者取半坐卧位.饮食护理给予咼热量、咼蛋白、咼维生素，易消化饮食，适当限制动 物脂肪。戒烟、酒，忌食粗糙、刺激性食物。肝性脑病患者 宜食低蛋白饮食，有腹水者应严格限制水钠摄入，给予低盐 或无钠饮食。基础护理1按护理级别实施基础护理项目。根据病人需要协助翻身、 拍背、进食、大小便、洗脸、梳头、洗脚、擦浴、更换衣 物、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。2吸氧，氧气湿化 瓶和蒸馏水24小时更换一次，保持气流通畅。专科护理1保持皮肤清洁，定时翻身，臀部、外阴、下肢水肿应用棉 垫

12、气圈保护，预防褥疮发生。有黄疸时可有皮肤瘙痒，应注 意沐浴时水温不宜过高，避免使用有刺激性的皂类和沐浴 液。嘱病人勿用手搔抓。2观察出血及黄疸，注意有无牙龈 出血、鼻出血，皮肤粘膜有无出血点，紫癜，黄染及尿色变 化。3腹水护理：准确记录出入量，定时测腹围、体重。记 录抽出腹水的颜色、性质及量安全问题1、病床周围无障碍物，加床挡。2、留陪护1人。3加强宣 教和病房巡视，防止病人跌伤和坠床。出院指导1保持心情舒畅、情绪稳定，保持足够的睡眠时间，避免过 劳。2不要擅自增减药量或停药。3注意饮食卫生，肝炎后肝 硬化患者，不与他人共有餐具、洗漱用品等。4规律用餐， 严格戒酒，少食多餐。注意避免粗纤维食物

13、。5定期复诊， 及时就医。原发性肝癌病人护理常规概念：原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅低于胃癌和食管癌。护理项目护理内容评估要点1症状：肝区疼痛、食欲减退，乏力，消瘦，肝大等 2体 征：肝肿大、脾肿大、腹腔积液，皮肤有无黄疸。3有无门 脉高压所致的出血现象，如肠呜音情况、有无黑便、呕血、 便潜血。4皮肤的完整性和病人躯体活动能力。环境要求保持室内安静，保持患者休息，减少探视，定时开窗通风。 紫外线消毒2次/周。卧位护理舒适体位，腹水患者取半坐卧位.饮食护理给以咼蛋白，咼热量，咼维生素饮食。选择病人喜好的食物 种类，烹调方

14、式，以促进食欲。若伴有腹水和水肿，应给予 低钠饮食。基础护理1按护理级别实施基础护理项目。根据病人需要协助翻身、 拍背、进食、大小便、洗脸、梳头、洗脚、擦浴、更换衣 物、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。专科护理1评估病人疼痛的程度、性质、部位及伴随症状。及时发现 和处理异常情况。遵医嘱适当给以止痛药，但必须让病人知 道药物不是唯一控制疼痛的方法，鼓励病人自我控制。2化 疗药物的护理：根据医嘱为病人使用化疗药物，注意观察药 物疗效和不良反应，鼓励病人保持积极心态坚持完成化疗。 3腹腔积液护理：记录出入量，腹水量、性质，每日饮水量 小于1000ml。4建立良好的护患关系，深入了解患者的内心 活动，

15、维护患者的独立与尊严。了解病人对治疗和护理的需 求，尽可能给以满足。安全问题1、病床周围无障碍物，加床挡。2、留陪护1人。3加强宣 教和病房巡视，防止病人跌伤和坠床。出院指导1应注意休息，避免过劳。应严格戒烟，忌饮酒。应充分认识到保持 一个愉悦的心情和良好的心态，避免紧张和压力对康复至关重要。2 定时、定量、少食多餐以减轻胃肠道的负担，每日57餐。选择低 脂肪、优质蛋白质易消化食物，如瘦肉、鸡蛋、酸奶、鱼等，但如 果有肝性脑病症状者应限制蛋白质食物的摄入。多吃富含维生素 A、C、E和有抑癌作用的食物，如一些绿色蔬菜和水果（芥蓝、 包心菜、胡萝卜、油菜、大蒜）等。3要保持大便通畅，便秘病人 应吃

16、些富含纤维素的食物。4定期复诊。急性胰腺炎病人护理常规概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺自身组织、自身消化的 化学性炎症。临床主要表现为：急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血尿淀粉酶 增高，重症伴腹膜炎、休克等并发症，本病可见于任何年龄，但以青壮年居 多。护理项目护理内容评估要点1患者有无腹痛症状，是否与饱餐和酗酒有关。2有无恶心、 呕吐，呕吐物为胃内容物常有胆汁。有无腹胀。3有无发热 症状，多数中度发热，一般3-5天。4有无水、电解质紊乱 及酸碱平衡失调。环境要求保持室内安静，保持患者休息，减少探视，定时开窗通风。卧位护理绝对卧床休息，取半卧位或屈膝侧卧位。饮食护理禁饮禁食以减轻胰腺分

17、泌，重危病人，除禁饮禁食外需行胃 肠减压术，以吸出酸性胃液，不刺激胰腺分泌，减轻腹胀。 待消化功能基本健全后方可终止胃肠减压，并给以半流质饮 食。禁食高脂食物和酒。基础护理1按护理级别实施基础护理项目。根据病人需要协助翻身、 拍背、进食、大小便、洗脸、梳头、洗脚、擦浴、更换衣 物、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。专科护理1胃肠减压的护理：保持胃肠减压引流管的通畅，观察引流 液的颜色、性质及量，准确记录出入量。2密切观察患者的 神志、体温、脉搏、呼吸、血压及尿量情况。3注意患者血、尿淀粉酶、血象及动脉血气分析的变换。4发热患者每 日测4次体温，高热时用酒精擦浴等物理降温方法或遵医嘱 采用药物降温

18、。5保持静脉输液通畅，维持水、电解质平 衡。记录24小时出入量。安全问题1、病床周围无障碍物，加床挡。2、留陪护1人。3保护患 者安全，防止病人跌伤和坠床。出院指导1帮助患者养成良好的生活习惯，戒烟酒酒、定时定量进餐。2指导 患者合理选择饮食，避免进食高脂及辛辣刺激性食物。3注意腹部 保暖，避免受凉。4如有腹痛或不适，及时就医。溃疡性结肠炎病人的护理常规概念：溃疡性结肠炎是指一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性 疾病。病变主要位于大肠的粘膜与粘膜下层，主要有腹泻、粘液脓血便和腹 痛。护理项目护理内容评估要点1病人既往病史、身体状况、家族史、饮食不洁史及最近情 绪变化。2症状：腹泻、粘液脓

19、血便、腹痛、里急后重。排 便次数。3腹痛症状：多为左下腹或下腹的阵发性痉挛性绞痛，可涉及全腹。4有无发热症状。环境要求保持室内安静空气清新，保持患者休息，控制人员探视，定 时开窗通风。紫外线消毒2次/周。卧位护理舒适体位饮食护理软质、易消化、少纤维素又富含营养、有足够热量的饮食。 少量多餐，忌食冷、硬及刺激性食物，忌食牛奶及乳制品。 急性期禁食并给以足够的静脉营养。基础护理1按护理级别实施基础护理项目。根据病人需要协助翻身、 拍背、进食、大小便、洗脸、梳头、洗脚、擦浴、更换衣 物、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。专科护理1观察病人腹痛的部位、性质、程度及生命体征、腹部体征 变化。记录病人大便颜色、性质及量。2准确记录24小时出 入量，疋期测体重，监测血红蛋白、血电解质和血清蛋白的 变化。3注意肛周皮肤护理，便后用温水洗净，软毛巾蘸 干。4灌肠时注意低压灌肠，并动作轻柔。安全问题1、病床周围无障碍物。2、留陪护1人。3加强宣教和病房 巡视。出院指导1帮助病人养成良好的生活习惯。2合理选择饮食，避免粗纤维多渣 及辛辣生冷刺激性饮食，少食或不食牛奶或乳制品。3遵医嘱按时 服药，如有病情变化及不适，及时来院就医。