护理疾病查房

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1、护理疾病查房患者床号312姓名 陈国俊性别男年龄 81 住院号医疗诊断脑梗塞查房时间2010年中心发言人王素英参加人员查房内容: 林叶芬护士长:今天我们对304床脑梗塞患者进行护理查房,由于我们科收住的 患者大多数是脑梗塞病人，为了让大家更好地了解本病的相关知识，更好地 护理患者，故组织此病的护理查房，首先请主管护士介绍一下病情，存在的 护理问题及护理措施。王素英主管护师：患者男性，陈国俊，81 岁，于2010年1 月18 日入院， 诊断：脑梗塞，因突发左侧肢体乏力1小时伴呕吐一次入院，查T36.6C, P20次/分，R20次/分,RP160/100mmHg，神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径 2

2、.5m m，对光反射灵敏，言语清楚，伸舌左偏，口角右歪，双肺呼吸音清，腹 平软，心率74次/分，律齐，左侧肢体肌力0级，肌张力增高，门诊头颅CT 提示：右侧小脑梗塞，入院第三天给予复查头颅CT提示：大面积脑梗塞， 出血性脑梗塞（少量出血），遵医嘱给予脱水降颅内压，护脑，疏通血管循 环，吸氧，营养脑细胞等治疗，经过 6 天的治疗及护理，现患者神志清，无 诉头晕、和呕吐情况，生命体征平稳，左上肢肌力 0 级，左下肢肌力 2 级。 根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题：自理缺陷，与肢 体无力有关；躯体移动障碍，与肢体活动障碍有关；感知改变：与感知 觉障碍有关；有皮肤受损的危险：与长期/卧

3、床有关;潜在的并发症;消化道 出血;知识缺乏;与对病情治疗不了解有关;根据患者的病情，采取了如下护理措施:1）密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况,予每小时巡视病房一次, 发现异常及时报告医生。2）保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呼吸 道分泌物。3）病人的一切生活护理由护士给予完成.4）准确记录24小时出入量.5） 协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。6）做好病人的皮肤护理，给予每 2 小 时翻身防褥疮护理.7）做好病人的心理护理，消除其紧张情绪，使其增强战胜疾 病的信心。林叶芬护士长：该病人使用了阿司匹林，速碧林抗凝剂，在使用 抗凝剂中应如何观察及注意事项。张雪艳护士：1）我们

4、应观察病人是否有胃肠道反应，如恶心、呕吐、便血情 况；2）注意观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点； 3） 注意观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。 4）长期服用定期查肾功能；5）年老体弱老年病，尽量避免使用。周主任：脑梗塞可分为好几种类型，请问有谁知道脑梗塞的类型及最常见的 梗塞部位？ 徐建嫦：可分为四类型：1）大面积脑梗塞；2）分水岭脑梗塞；3）出血性脑 梗塞；4）多发性脑梗塞。最常见的部位：颈内动脉系统、大脑中动脉。 周主任：根据此病情是属于小脑梗塞，请问小脑梗塞有什么特殊症状？陈祎： 小脑是一个重要的运动调节中枢，表现为：1）右小脑病变患者平衡

5、失调， 站立不稳、步态蹒跚。2）旧小脑病变肌张力降低。3）新小脑病变共 济失调，指鼻试验阳性，运动性震颤。周主任：根据患者病情及辅助检查，该病人合并有脑出血，应如何做好脑梗 塞合并脑出血的护理及病情观察？张晓曼：脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管疾病，脑梗塞 合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题；1）做好急性期基础护理，有效 减少和并发症的发生，病人取平卧休息，抬高床头15 度以利于减轻脑水肿， 持续吸氧，流量3L/min，每天更换湿化瓶，每班更换吸氧管，每小时监测生 命体征，每天给予生理盐水清洁口腔。2）做好家属的解释工作，脑梗塞与脑 出血时两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血

6、时，病程会延长很多，应与 家属做好解释工作，帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。3）脑梗塞合并脑 出血后在治疗上就只能是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的抵抗力 来促进疾病的恢复，而不能采到止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病 的恢复与病人的意志状态有很大的关系。4）恢复期的护理，加强肢体功能锻 练。林叶芬护士长:脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应如何做好脑梗 塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？ 王素英:1）急性期：关节挛缩，变形及废用性肌萎缩。1.保持各关节功能位置。 如指导病人肩关节、肘关节、腕关节、手指关节、髋关节、膝关节、踝关节 趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕

7、运动，每日可进行 23 次，每 次 45 分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。2. 经常翻身变动体位。指导病 人每 2 小时翻身一次 3.床上被动运动。如教会病人健手为着重点，健肢为支 点在床上进行上下移动，若病人健手力量达到 5 级，可教病人以手抓住床边 护栏，健足插扩患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。2）恢复期：1.指导患者进 行自我运动训练。如：捡豆子、拨算珠、手工艺制作、书法等。2.指导患者站 立训练:如教病人收腹、挺胸、抬头、放松肩、颈部肌肉，不要耸肩或抬肩， 腰部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直。3.指导患者行走训练。如：伸髋屈膝、上 下楼梯训练、重心转移训练等。周主任：健康指导是一项很重要

8、的内容，针对此病人的情况，我们该如何做 好健康教育？陈祎：从三方面做健康教育。1）心理护理：多与病人接触交流，了解其心 理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗 方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。2）饮食指导指 导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食；控制总热量, 饮食要有规律，切忌暴食暴饮或过分饥饿。3）休息活动指导；急性期卧床 休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。 病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。周主任：现在患者病情好转，准备出院，该如何做好脑梗塞患者的出院指导。 徐建嫦： 1

9、）指导患者出院后注意休息、饮食、增加营养、增强体质。 2）出 院后继续坚持肢体功能锻练及语言沟通。 3）坚持按时服药，巩固疗效。 4） 注意保持皮肤清洁。 5）定时监测血压、定期复诊。周主任：以上是大家结合本病人的病情谈得很详细、很具体，希望大家通过 对本病例的学习，加深对脑梗塞疾病的认识，更好地为病人服务，保证患者 得到高质量的身心护理。护理疾病查房患者床号318姓名 程定锋性别男年龄 84 住院号医疗诊断左股骨粗隆骨折查房时间2010年中心发言人袁青蓉参加人员查房内容: 今天由护理部主任来我科主持护理疾病查房，首先由责任护士张晓曼汇报病 人的有关情况。一、基本资料：患者程定锋，男性，84岁

10、，因不慎摔伤致左髂部疼痛，功能 障碍5 小时而来院，门诊拟“左股骨粗隆骨折”而收住院。入院是神志 清，精神软，痛苦貌，左腿功能障碍，首测体温36.7C，脉搏72次/分， 血压 140/80mmHg 入院后经充分术前准备心理护理后进手术室在行“骨 牵引术”，术程顺利，左腿骨牵引，心电图显示生命体征稳定于正常范 围，尾骶部及足跟部皮肤正常。二、既往史：心脏搭桥术后三年余，复发2次已治愈，否认肝炎、结核病史， 无外伤史，无药物过敏史，无高血压病史。三、功能健康管理形态1、健康认知健康管理形态；患者既往曾行心脏搭桥手术，平时健 康状况不太重视，无保健意识。2、营养代谢形态；平时食欲一般，以米食为主，少

11、量多餐，无夜 霄习惯，病后胃纳欠佳。3、排泄形态平时大小便正常，病来有便秘情况。4、活动运动形态；平时以休息为主，精力疲倦，偶尔外出逛逛， 现绝对卧床，一切日常生活均需帮助。5、睡眠休息形态；一般晚上九时三十分入睡，早上五时三十分起 床，无午休习惯。6、认知感知形态；患者文化程度不高，认知力，记忆力正常，视 力，听力有所减退，右下肢肌力、肌张力、腱反射正常，左下肢功 能障碍。7、自我感知自我概念形态；目前感觉不好，希望能早日康复出院。8、应对应激形态；平时遇较大问题与子女商量后决定，此次住院 费用无压力。四、由张晓曼提出一系列的护理诊断与护理措施。1、有发生血液循环障碍的可能。措施：A、随时观

12、察肢端血液循环，观 察肢端有无疼痛、麻木感。B、随时观察包扎是否过紧、牵引重量是 否过大等，需及时调整。2、有牵引无效的可能。措施:A保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与 患肢长轴平行，防止滑车抵住床头或床尾，防止牵引锤着地，防止 牵引绳断裂或滑脱，牵引绳上下不能放置枕头、被子等物，以免影 响牵引效果。B、滑车牵引者，要适当垫高床尾，以保持牵引力与体 重的平衡。3、有牵引不正确可能。措施：A、牵引时患者患肢放置的位置应符合要 求，患肢需保持外展中立位。B、牵引的重量应根据病情需要调节，不可能随意增减。C、告知病人及其喷嚏能擅自改变体位，不能自己增减重量。4、有呼吸道感染的危险，与长期卧床有关。措

13、施：A、指导病人深呼吸， 用力咳嗽，定时拍背翻身。B、保持病室通风，空气清新。5、有发生褥疮的可能一一与骨牵引、长期卧床有关。措施：A、在骨突 起部位放置棉圈、气垫。B、定时按摩，每日温水擦浴。C、保持床 铺清洁、干燥。D、定时翻身、擦浴。6、缺乏功能锻炼的知识。措施：A、向病人说明功能锻炼的重要性，取 得合作。B、早期主要进行肌肉的长收缩，2周后开始练习关节活动， 增大活动强度，但是以活动后不感到疼痛、疲劳为度，逐步增加活 动范围。C、病情许可时练习全身性活动，如扩胸、深呼吸、用力咳 嗽、抬起上身等，以改善呼吸功能。五、讨论:林叶芬护士长对张晓曼汇报病史、护理诊断、护理措施进行核对， 总体较

14、好，但也存在问题：A、基本资料不完善。例如心电监护未反应出 来，没有病人及家属的社会心理情况。B、预防并发症中只提出两项。各 位护士还有什么补充吗？张雪艳：还可以防止便秘： 1）鼓励病人多饮水， 多吃粗纤维食物。 2）指导病人每月按摩腹部，先由右上腹，再由左上腹 达耻骨联合上方。 3）如已有便秘可用开塞露塞肛，或肥皂水灌肠。徐建 嫦还可以提针眼感染的可能，措施有： 1）保持针眼清洁干燥。 2）每日用 酒精棉签涂擦一次。 3）注意针眼有无左右偏移，如有偏移，不可随手将 牵引针推回，应用碘酒和酒精消毒后调至对称。护士长：这点提得很好， 也很重要，大家切记每日护理好。周主任总结：今天各位护士发言很积

15、极， 也比较全面，看来是做了比较充分的准备，希望每位护士对每位病人都能 做到比较好的护理，让病人满意，让我们自己满意，今天到此为止，感谢 大家的配合。护理疾病查房患者床号616姓名 刘英性别女年龄 32住院号医疗诊断子宫肌瘤查房时间2010年中心发言人陈晓鸥参加人员查房内容:首先由孙松媚护士长主持在妇产科病区的护理查房。由责任护士陈晓鸥介绍病人的有关情况：一、基本资料：患者刘英，女性，32岁，因经量增多2年B超提示（子宫 后壁见一 9.2X7.6X8.2cm低回声团块，门诊拟“子宫肌瘤”收住，入 院时一般情况好，测体温36.8C，脉搏80次/分，呼吸20 次/分,血压 125/70mmHg。腹

16、软，无压痛，医嘱定于5月22日行“子宫次全切除术”，术程顺利，术后 创口敷料干燥完整，无渗血，生命体征稳定。二、既往史：既往体健，否认肝炎、结核、性病及其他传染病史，无食物、 药物过敏史。三、功能健康形态1、健康认知健康管理形态：平时以工作、家务为主，无嗜好及禁忌， 无夜宵习惯。2、营养代谢形态：平时食欲佳，以米食为主，无嗜好及禁忌，无夜宵 习惯。3、排泄形态平时大小便正常，手术后给予留置导尿，大便未解。4、活动运动形态：平时精力充沛，积极工作，操持家务。现卧床休息， 日常生活需要帮助。5、睡眠休息形态；一般晚上十时三十分入睡，早上六时三十分起床， 夜间睡眠质量好，午休一小时。6、认知感知形态

17、；患者大专文化，定向和记忆力正常，语言连贯，声 音协调，回答切题，能正确表达内心感受。7、自我感知自我概念形态：在家庭、工作中通过自己努力，能得到别 人的尊重是最大的满足。8、角色关系形态：家庭和睦，在单位人际关系较好。9、性生殖形态：27岁结婚，生有1 子，体健。10、应对应激形态；平时遇较大问题与子女商量后决定，此次住院无压 力。11、价值信仰形态：无宗教信仰。四、由陈晓鸥提出一系列护理诊断与护理措施。1、知识缺乏：与缺乏相关手术准备信息来源有关。措施：A、为病人提供 吸水管，指导病人在床上半卧位时饮水与进餐。B、指导病人练习床上 使用便器和排尿方法。C、教会病人术后翻身技巧和有效咳嗽方法

18、。D、 嘱咐病人注意保暖防止感冒。E、术前加强营养，增加抵抗力。F、向 病人讲解术后多翻身和早期下床活动的重要性及有关事项。2、疼痛：与手术有关。措施：A、提供安静舒适、光线柔和的休息环境， 减少探视，避免过多刺激加重病人的疼痛感。B、治疗护理操作尽量集 中进行，避免过多的打扰病人。C、协助病人翻身、变换舒适的体位。D、 关心体贴病人，承认疼痛的现实，使病人感觉到护理人员了解她的疼痛 状况，感到被接纳而有所依靠。E、必要时遵医嘱给予镇静止痛剂。3、生活自理缺陷：与手术后留置导尿和输液管、伤口疼痛有关。措施： A、 术后麻醉清醒后，嘱病人床上翻身。B、给病人必要的生活护理。C、 指导病人在允许的

19、活动范围内自理活动。五、体检：发育正常，营养一般，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜稍苍 白，巩膜无黄疸，心肺无异常，腹软、平坦，无压痛，未触及包快。六、讨论：孙松媚护士长对陈晓鸥汇报的病史、体格检查各项，包括护理诊 断、护理措施进行核对，总体较好，周胜叶护理部主任提出一些问题： A、基本资料还不完善，例如：留置导尿未反映出来，没有病人及其家 属的社会心理情况。B、既然患者是留置导尿的，可以再提排尿形态的 改变。现在开始提问：A、子宫肌瘤分几种？李妙：子宫肌瘤依肌瘤与 子宫肌层的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤及粘膜下肌瘤三种。 B、 子宫肌瘤的临床表现有月经过多和压迫症状，月经过多是由于肌壁间肌 瘤生长过大时，子宫内膜面积增大，收缩不良致月经量过多和继发贫血， 压迫症状主要是肿瘤压迫膀胱，出现尿频、排尿障碍、尿潴留压迫输尿 管可导致肾 盂积水，压迫直肠可致便秘、里急后重等。周主任总结：今天的查房气氛很好，看得出各位护士姐妹对这次查房做了充 分准备，通过这次护理查房，我们进一步掌握了子宫肌瘤的分类、临床表现 以及护理，谢谢各位护士的积极参与和踊跃发言，今天的查房到此结束。