多发性骨折以及失血量判断

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1、多发骨折病人的护理多发骨折病人的护理 多发骨折是一种严重的损伤，随着工业和交通运输业的发展，呈逐年增加的趋势。多发骨折的特点是外力大，伤情重，合并症多，易漏诊。而开放性骨折多伴有大量失血，更显得凶险，死亡率高。多发开放性骨折不是几种骨折的叠加，而是一种对全身影响大，病理生理变化极为显著的合并伤，可以是一种直接威胁生命的创伤，早期对病情正确评估及选择最佳治疗方法是治疗骨折的关键。在紧急抢救中往往需要医护人员的紧密合作，多发开放性骨折病人的护理工作显得尤其重要。骨折处理原则骨折处理原则手法复位手法复位LOREMLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipi

2、sicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.多发性开放性骨折病人的处理概括起来就是抢救生命、防残、恢复受伤器官的功能。对受伤部位的局部处理主要是:（1）止血，减少血容量的丢失。（2）清创，清除异物及失活或将要失活组织，减少毒素吸收和感染的发生。（3）复位和固定骨折，恢复解剖关

3、系，最大限度保留功能。（4）修复和闭合伤口，恢复软组织及皮肤的解剖完整性最大程度保留或再建原有的功能。接诊病人后，迅速评估病人情况，了解病人的全身情况，及时查清患者的神志、呼吸、脉搏、血压、瞳孔变化。按时测量生命体征；对有贫血、电解质紊乱、凝血功能差，均应纠正。迅速建立有效的静脉通道，行锁骨下静脉穿刺，估计失血量（如:骨盆骨折失血约10005000ml，股骨干骨折失血约5002000ml，胫腓骨骨折失血约5002000ml，胸部损伤多发肋骨骨折失血约10004000ml，肱骨干骨折失血约3001000ml），扩容、快速输血，同时给予心电监护、吸氧、CVP、保留尿管记录每小时尿量，全面评估病人全

4、身情况，制定出有效的抢救和护理措施。止血、快速容量复苏 四肢血管损伤主要指征:如肱骨髁上骨折、肘关节脱位、股骨双骨折、胫骨平台骨折、膝关节脱位、股骨双骨折、胫骨平台骨折、膝关节脱位和骨盆骨折、脱位等。这些部位的骨折和脱位易造成血管损伤的原因为骨折部位与血管临近，造成骨折的暴力可直接作用于血管，且断端往往能直接损伤这些伴行血管。另一原因这些部位的血管比较固定，受伤时容易被拉断或撕裂。大动脉走行部位的开放性损伤，伤口有搏动出血或活动性出血。动脉损伤后远端皮肤苍白、发凉、毛细血管充盈减慢或消失，远端动脉搏动明显减弱或消失；静脉损伤，远端肢体肿胀、青紫、动脉搏动减弱，毛细血管充盈快。局部有大血肿或逐渐

5、增大的血肿，张力高或伴有休克。局部止血的方法有：指压与包扎止血、局部压迫止血、填塞止血、止血带止血及穿抗休克裤。骨折给予简单外固定。局部止血同时给予扩容治疗、快速输血补液可选平衡液，护护 理理 原原 则则一般护理u病室要求：硬板床u休息及体位：功能卧位u生活护理：多饮水、多吃粗纤维食物病情观察：维持患肢血液灌注。四“P”征u疼痛（pain)u苍白 (pale)u无脉搏(pulse)u麻痹(plegia)加强对神志，生命体征的观察，必要时监测中心静脉压及记录24小时出入量。疼痛的护理疼痛的护理加强观察，分辨疼痛原因针对不同产疼痛原因，对症处理，切忌盲目给予止痛剂。药物镇痛疼痛轻者，通过分散或转移

6、其注意力，如冷敷，按摩等。在进行各项护理操作时，必须动作轻柔，移动病人前先做好解释工作。建立规律的生活习惯，定时进餐。鼓励病人多饮水，增加膳食纤维，防止便秘。按骨折三期饮食调护原则进行饮食调护。u功能锻炼主动锻炼 1、骨折早期：伤后12周、等长舒缩运动2、骨折中期：2周后、等长舒缩运动及主动运动3、骨折后期：伤后68周、负重运动u被动锻炼u手术前准备：骨科备皮u手术后护理抬高患肢，以利减轻患肢肿胀。置各患肢于功能位伤口护理观察末梢循环u安全教育u家庭护理u预防骨质疏松症1、合理饮食2、体育锻炼3、防止意外出血量的临床估计方法：出血量的临床估计方法：1，休克指数=脉搏收缩压（mmHg）正常值为0

7、54，休克指数为1时失血量为循环血量的23%（成人约1000ml），休克指数15时约为33%（成人约1500ml），休克指数为2时约43%（成人约2000ml）2，来院时收缩压小于80mmHg时，失血量大于1000ml3，如用低分子右旋糖酐快速输注而血压不回升，提示失血量大于1500ml4，颈外静脉塌陷时，失血量1500ml以上5，一侧大腿非开放性骨折时，失血量达500-1000ml6，典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量达1000-1500ml7，一条肋骨骨折时，失血量125ml动脉损伤的常见部位：（1）上臂肱动、静脉损伤；（2）前臂桡和尺动、静损伤；（3）手部掌深弓和掌浅弓动、静损伤；（4）大

8、腿股动、静损伤；（5）腘部腘动、静损伤；（6）小腿胫后或胫前动、静损伤；（7）足部足背或足底弓动、静损伤。骨盆骨折占全部骨骼损伤的近3。骨盆骨折患者死亡率在5%-30之间。骨盆骨折出血量約 5005000ml 肱骨干骨折(fractureofhumeralshaft)占全身骨折的1.31%。肱骨骨折出血量約 100800ml股骨转子下骨折，发生率占髋部骨折的10%34%。死亡率约8.3%20.9%。股骨粗隆间骨折死亡率约为1520胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45。其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1，胫骨次之，占全身骨折的3.85。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59。胫腓骨骨折出血量

9、約 1001000ml尺桡骨骨折在全身骨折中约占6，出血量約 50400ml股骨干骨折在全身骨折中约占为6股骨骨折出血量約 3002000ml股骨远端骨折约占所有股骨骨折的4髌骨骨折在全身骨折中约占为10踝部骨折在全身骨折中约占为3.9肱骨髁上骨折多见于10岁以下儿童，约占全身骨折的75。锁骨骨折，发生率占全身骨折的 510。脊柱骨折和脱位比较常见，约占全身骨折的5%6%。肱骨骨折出血量約 100800ml尺桡骨骨折出血量約 50400ml股骨骨折出血量約 3002000ml脛腓骨骨折出血量約 1001000ml骨盆骨折出血量約 5005000ml多发性肋骨骨折的护理多发性肋骨骨折的护理定义：

10、肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折。在胸部损伤中最为常见，可分为单根或者多根骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折，称为肋骨骨折。解剖特点解剖特点肋骨骨折以第肋骨骨折以第4-7肋骨多见肋骨多见病因病因造成肋骨骨折的原因一般分为两种形式外来暴力：直接暴力、间接暴力、混合暴力病理因素 病理性骨折病因病因1.外来暴力 （1）直接暴力 骨折发生于暴力直接作用的位置，常呈横断或粉碎型，骨折片多向移位，易刺伤肺脏，造成气胸，血胸，如拳棒打击，车撞等。1.外来暴力 （2）间接暴力 胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线中段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按

11、摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨骨折，或打击后胸而前肋骨折者，骨折多为斜形.（3）混合暴力 直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折(多段骨折)多见于恶性肿瘤骨转移，或骨质疏松。可因咳嗽，打喷嚏，或受损部位轻度受力而发生骨折。病理生理病理生理骨折断端向内移位刺 破 胸 膜、肺 组 织等刺 破 肋 间 血 管气 胸、血 胸、皮 下 血 肿、或 血痰、咯 血胸 腔 大 量 出 血，病 情 迅 速 恶 化病理生理病理生理多 跟 多 处 肋 骨 骨 折连 枷 胸、反 常 呼 吸呼 吸，循 环 衰 竭什么是反常呼吸运动呢？反常呼吸运动反常呼吸运动 胸部外伤后至胸部多根多处肋

12、骨骨折，胸廓的完整性遭到破坏，使胸壁失去完整肋骨支撑而软化所致，正常人在吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降。反常呼吸运动正好相反，在吸气时胸廓向外扩大，软化的胸壁内陷，呼气时胸廓缩小，软化的胸壁向外突出。又被称为连枷胸。;）胸壁软化区的反常呼吸运动1 症状：局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；部分患者有气促、咳嗽、咳血痰症状严重者出现不同程度的呼吸困难和循环障碍。2.体征：局部肿胀、压痛、骨摩擦感（与软组织挫伤鉴别）。发生连枷胸时出现反常呼吸运动、皮下气肿及血气胸相应体征。临床表现临床表现1.影像学检查：胸部X线和CT检查可显示肋骨骨折断裂线、断端错位，确定骨折部位、性质、有无血气胸。2

13、 实验室检查:出血大量者，血常规检查示血红蛋白和血细胞比容下降。辅助检查辅助检查处理原则处理原则闭合性肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折开放性肋骨骨折处理原则处理原则闭 合 性 单 处 肋 骨 骨 折 镇痛:1）固定，是最好的止疼方法。2）药物：布洛芬，杜冷丁，可待因，吗啡等 3)肋间神经阻滞镇痛 固定胸廓：采用多条胸带或宽胶布叠瓦式固定胸廓，减少断端活动范围。防治并发症：肺不张，肺部感染等。处理原则处理原则闭合性多跟多处肋骨骨折u.厚敷料加压包扎固定：适用于小范围胸壁软化解决反常呼吸运动，但不能解决胸壁内陷畸形。u 牵引固定法：适用于范围大的胸壁软化，既解决反常呼吸运动,又解决胸壁 内陷畸形。u

14、.内固定法:用于骨折断端错位大，病情重的患者。u.保持呼吸道通畅：鼓励咳嗽、吸痰，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸u.预防感染：合理应用抗生素。处理原则处理原则开放性肋骨骨折开放性肋骨骨折1).清创与固定：开放性伤口需彻底清创，用不锈钢丝对肋骨断端行内固定。2).如胸膜穿破需行胸腔闭式引流3).抗感染非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理措施术前护理措施（一）现场急救 对于严重肋骨骨折，尤其是胸壁软化范围大，出现反常呼吸且危及生命的连枷胸病人，应协助医生采取急救措施，立即给予固定胸壁，。取半卧位，给予吸氧，迅速建立静脉通道。3 3非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理措施术前护理措施（二）严密观

15、察病情 给予心电监护严密监测病人的各项生命体征，注意神志，瞳孔，胸部和腹部的体征以及四肢活动情况，警惕多发性损伤与合并感染情况。根据血氧饱和度，及时调节氧流量，一般维持在95%以上。（三）保持呼吸道的通畅 (1)及时清除呼吸道的异物，呕吐物。（2)指导患者 “三 四 五 六”胸部物理治疗法，进行有效咳嗽，对于伤口疼痛，不能有效排痰者，可给予化痰药物或是雾化吸入3次/d，病情平稳者，可行翻身拍背，促进排痰。（3）对于痰多，无法自行咳出的患者，给予吸痰，必要时行气管插管或气管切开给氧、吸痰、辅助呼吸。非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理措施术前护理措施（四）疼痛护理1.病人主诉疼痛后应及时处理。

16、可用多头胸带固定两周，按医嘱给予止痛药，或1%普鲁卡因溶液行椎骨旁肋间神经阻滞。2.告知病人咳嗽时，轻压伤处附近胸壁，减少骨折断端移动引起的疼痛。3.提供舒适的环境，分散患者注意力，减轻疼痛 非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理措施术前护理措施 .非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理措施术前护理措施（五）术前准备：做好血型及交叉配血实验，术前备皮等术前准备。（一）病情观察病情观察(1)密切观察呼吸、体温、血压、脉搏、神志及疼痛的变化。(2)观察胸部活动情况，及时发现有无呼吸困难或反常呼吸，发现异常应及时通知医师并协助处理。术后护理措施术后护理措施 术后护理措施术后护理措施（二）防止感染(1

17、)监测体温变化，体温过高时，及时通知医生处理。(2)协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰、以减少呼吸系统并发症。(3)及时更换创面敷料，保持辅料清洁，干燥和引流管通畅。常见并发症护理常见并发症护理（一）肺不张（一）肺不张(1)肺不张是肋骨骨折十分常见的并发症，主要因为患者咳嗽无力，害怕疼痛不愿意咳嗽导致痰液阻塞呼吸道。(2)鼓励患者咳嗽十分重要，必要时行气管切开吸痰，观察痰液的性质，注意有无脓痰，痰中带血、有无咯血等。(3)给予雾化吸入，定时湿化气道。（二）肺部感染 (1)误吸、痰液阻塞是导致肺部感染的常见原因。(2)应定期送检痰培养，根据药敏实验结果合理选择抗生素。常见并发症护理常见并发症护理（

18、三）闭合性气胸 (1)小量气胸者，积气一般在1-2周自行吸收，无需特殊处理，但应注意观察其发展变化。(2)中等或大量气胸者，应行胸膜腔穿刺抽尽积气以减少肺萎缩，必要时行胸腔闭式引流术，排出积气，促使肺今早膨胀。常见并发症护理常见并发症护理常见并发症护理常见并发症护理（四）开放性血气胸（四）开放性血气胸 (1)以抢救生命为原则(2)紧急封闭伤口：立即变开放性气胸为闭合性气胸，赢得抢救生命的时间。(3)使用无菌敷料，如纱布，棉垫，或因地制宜利用身边清洁器材如衣服等在病人深呼吸末时封盖吸吮伤口，加压包扎固定，并迅速转送医院，必要时行胸腔闭式引流。胸腔闭式引流管护理（一）保持管道密闭性 (1)引流管周

19、围用凡士林纱布严密包盖，随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落。(2)水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm，并始终保持直立。(3更换引流瓶或搬运病人时，先用止血钳夹闭引流管，防止空气进入。（二）严格无菌技术操作，防止逆行感染 （1)保持引流装置无菌，严格遵守无菌操作原则，胸壁引流口处敷料干燥，清洁，一旦渗湿，及时更换。(2）引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm，依靠重力引流，以防引流瓶内液体逆流进入胸膜腔。胸腔闭式引流管护理(4(4）拔管）拔管（1)拔管指征：置管拔管指征：置管48-72小时后，小时后，24小时小时引流液量引流液量50ml,脓液脓液10ml，无气泡溢出，胸部，无气泡溢出，胸部

20、X线摄片显示肺线摄片显示肺复张，可先夹闭管路复张，可先夹闭管路24小时，若无气促、胸闷等即可小时，若无气促、胸闷等即可考虑拔管。考虑拔管。（2)协助医生，嘱病人深吸一口气，在协助医生，嘱病人深吸一口气，在吸气末吸气末迅速拔迅速拔管，并立即用凡士林纱布好和厚辅料封闭伤口。管，并立即用凡士林纱布好和厚辅料封闭伤口。（3)拔管后拔管后24小时内，注意观察病人的生命体征，如小时内，注意观察病人的生命体征，如有异常情况，立即汇报医生。有异常情况，立即汇报医生。胸腔闭式引流管护理术后心理护理术后心理护理 (1)及时告知病人手术效果，免除其担忧。(2)帮助病人缓解疼痛，转移其注意力，尽量 达有利的信息，给予鼓励和支持。营养护理营养护理1、饮食需多样化，易于消化吸收，少食多餐，高蛋白，高纤维，高维生素等。2、忌食辛辣，生冷，油腻食物，以防助湿生痰。3、多饮水，多食蔬菜水果，保持大便通畅。