心肌梗死心电图诊ppt课件

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1、山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 朱清朱清除极时，检测电极面对除极方向时产生向上的波 形，背离除极方向时产生向下的波形复极时，检测电极面对除极方向时产生向下的波形，背离除极方向时产生向上的波形正常人复极波的方向常与除极波主波方向一致，因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，复极则从心外膜向心内膜方向推进，这可能是心外膜下的心肌的温度较心内膜下心肌高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，心外膜处心肌复极发生较早心室除极首先自室间隔开始，从心内膜下心肌向心外膜心肌推进起始0.01-0.02s QRS向量为室间隔及心内膜下心肌的向量，0.03-0.04s QRS向量代表右室及大部分左室除极产生的

2、向量影响体表采集心脏电位强度的因素：心肌细胞数、电极和心肌细胞间的距离、电极方向和心肌除极方向所构成的角度心肌缺血时心肌缺血时ST-T异常的机制异常的机制心肌缺血时心肌缺血时ST-T异常的机制异常的机制心肌缺血时心肌缺血时ST-T异常的机制异常的机制心肌缺血时心肌缺血时ST-T异常的机制异常的机制 病理性病理性Q波及其形成机制波及其形成机制病理性Q波：除AVR导联外，如果Q波宽度0.04s及Q/R比 1/4，则称为异常的Q波大多数心肌梗死发生在左室，梗死向量背离梗死区，在梗死区的导联上出现坏死性Q波或QS波，对应的导联则出现增高R波出现病理性Q波并不一定都发生了心肌梗死。在心肌严重缺血时由于心

3、肌细胞的生物电活动能力的暂时丧失，也可出现一过性的病理性Q波，当心肌供血恢复正常，病理性Q波消失病理性病理性Q波的形成机制波的形成机制n综合向量学说：坏死心肌丧失了生物电活动能力，使某一方向由心肌动作电位所产生的心电向量丧失，而对应健康心肌所产生的心电向量相对增大，位于心肌坏死部位的电极在心室除极时记录到的初始向量指向坏死部位相反的方向，所以在常规心电图上表现为异常Q波，如此时总向量只是幅度减小，则在心电图上可不出现异常Q波，只表现为QRS综合波幅度减小n窗口学说：梗死区域的心肌丧失了生物电活动能力，梗死的心肌如同打开了一个“窗口”，使面对坏死心肌电极所记录到的电活动是透过坏死心肌窗口的心腔内

4、负电位，表现在心电图上即为异常Q波急性前侧壁心肌梗死：主要累及心尖部及高侧壁，ECG上V4-V6、I、aVL导联发生相应改变v 产生异常产生异常Q波的常见原因波的常见原因Q波性心肌梗死：波性心肌梗死：ECG出现与冠状动脉支配区一致的异常Q波伴有冠状T波，有确切的心肌梗死病史Q波的正常变异：波的正常变异：aVL导联的Q波、V1和V2导联QS波、III和aVF导联的Q波、正常变异性心前过渡区右移、位置性Q波出现异常出现异常Q波的其他疾病：波的其他疾病：心室肥厚、肺源性心脏病、心肌病、传导异常、严重心绞痛发作时出现一过性Q波、急性心肌损伤 病理性病理性Q波的形成条件波的形成条件梗死的直径一般大于20

5、-25mm梗死的厚度大于5-7mm，累及左室壁厚度达50%在心室除极的40ms前已经除极的区域发生梗死有些透壁性心肌梗死不形成病理性Q波的机制：n梗死直径较小，25mm，只累及10%左右的左室，一般不出现病理性Q波,但可出现等位性Q波n梗死深度 Qv4，Qv4 Qv5，Qv5Qv6陈旧性下壁心肌梗死II、III、aVF导的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。一般III导的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF的Q波宽度0.02s，II导能看到小q波即可肯定下壁心肌梗死的诊断；另外，若aVR导出现起始的r波对下壁心肌梗死也有诊断价值不典型心梗心电图不典型心梗心电图等位性等位性Q波波nR R波振幅变

6、化：见于心肌梗死面积过小或正后壁心肌梗死，波振幅变化：见于心肌梗死面积过小或正后壁心肌梗死，常见的情况有：常见的情况有：n R波振幅进行性降低：如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大n胸前导R波逆向递增：如Rv1 Rv2、Rv3 Rv4或Rv4 Rv5，提示有心肌梗死的存在，如同时伴有ST-T变化，则可明确诊断nV1、V2导R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2导R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸n胸前相邻两个导联R波振幅相差50%。如：RV3 1/2RV4不典型心梗心电图不典型心梗心电图等位性等位性Q波波n进展性进

7、展性Q波：波：指观察过程中，Q波出现动态变化如Q波加深和加宽，原无Q波的导联出现小q波等。要诊断进展性Q波应排除间隙性束支传导阻滞和预激综合症nQRS波起始部位出现顿挫和切迹：波起始部位出现顿挫和切迹：V4-V6导R波起始部位出现0.5mm的负向波，提示存在小面积心肌梗死不典型心梗心电图不典型心梗心电图等位性等位性Q波波n病理性病理性Q波区：波区：如果某导联的Q 波未达到病理性Q波诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间、左右轻度移位）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为心肌梗死的有力佐证。左前分支、肺气肿等许多非梗死性Q波则不存在Q波区n心电图一过性伪正常化：心电图一

8、过性伪正常化：急性后侧壁心肌梗死发病12-24h可能出现 一过性伪正常化。若胸痛发作12-24h而心电图仍正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察，可出现有诊断意义的心电图变化不典型心梗心电图不典型心梗心电图n间隔间隔q波消失：波消失：由于室间隔先除极，很多正常人 I、aVL、V5、V6上出现q波，称为间隔q波。多见于室间隔或右室、严重缺血或心梗时不典型心梗心电图不典型心梗心电图v心房梗死的临床特点：心房梗死的临床特点：右心房梗死明显多于左心房：右心房梗死明显多于左心房：这是由于右心房主要由窦房结动脉供血，而左心房除左冠回旋支分支外还可从心房腔直接吸取氧分心房梗死常为穿透性：心房梗死常为穿

9、透性：这是因为一般心房的梗死部位常位于房室沟，而此处房壁很薄心房梗死多与心室梗死同时存在，故心房梗死的症状往心房梗死多与心室梗死同时存在，故心房梗死的症状往往容易被忽略往容易被忽略心房梗死常有很多并发症：心房梗死常有很多并发症：如房性心律失常、心房附壁如房性心律失常、心房附壁血栓形成和栓塞、心房破裂，引起血流动力学改变等血栓形成和栓塞、心房破裂，引起血流动力学改变等n无人区心电轴名称及概念：n当QRS波的额面平均心电轴位于-90 180之间时，称为无人区心电轴n其它名称还有：不确定性电轴，西北象限电轴，极度左偏或右偏电轴等n这些不同的名称都表示：落入该区的电轴属少数，该区电轴是左偏还是右偏确定

10、困难n无人区电轴的形成：n心室除极波的平均心电轴落入-90 180区域时，意味着QRS波的平均方向或总趋势与正常相反。正常时，心室除极方向从右上开始，指向左下，而无人区电轴的心室除极的平均方向则从左下指向右上n当电轴位于无人区时，除极少数人可能为正常变异外，95 以上属于病理性心电图表现，如冠心病心肌梗死、先心病或肺心病、心肌病等n确定无人区心电轴的目测方法：n当I、aVF导联的QRS波主波都向下时，则可确定其心电轴位于无人区，即-90 180n将无人区可进一步分可成两部分：n-90-150，这部分的心电图特征为aVF、I、和导联的QRS波主波均向下(即SR)n-150 180，该部分心电图特

11、征为aVF、I、导联的QRS波主波向下，导联QRS波主波向上应用I和aVF导联目测心电轴示意图无人区电轴的进一步分区图中显示I、导联的导联轴，与其分别垂直的跨0点的各导联的0位电轴线，并以一道、二道、三道的半弧线分别显现了I、导联主波向下的区域。-90-150度区域是三个导联的共同主波向下区。而-150度-180度区域仅是I、导联的主波向下区。导联在该区域主波向上n无人区心电轴与心电图SISS综合征（3S综合症）：n3S综合征:I、导联的QRS波同时存在明显的S波(S0.3mV)称为3S综合征。3S综合征患者中部分病人的心电轴位于无人区n3S综合征的心电图特点：nI、导联的QRS波中均有明显的

12、S波nS波振幅0.3mVnSSn目前认为心电图3S综合征中96有器质性心脏病n上述心电图特征一旦出现，常持续存在n各部位的心肌梗死，包括单部位或多部位的心肌梗死，均可发生3S综合征n尤其心尖部梗死更易出现典型的3S综合征心电图表现，并在相应导联同时出现病理性Q波，伴有ST段及T波的改变广泛前壁心肌梗死伴3s综合征：患者男，44岁，急性广泛前壁心肌梗死5天时的心电图，除心肌梗死心电图表现外，有典型的3s综合征，其心电轴位于-9O-150度的区域，因为I、及aVF导联的S波R波 非非Q波性心肌梗死的波性心肌梗死的ECG改变：改变：ECG上无病理性Q波，但可有以下变化除aVR导外，任何一个或几个导联

13、上J点后0.08s的ST段压低0.1mV，伴或不伴T波倒置，在对应导联上无ST段抬高对称性T波倒置，深度至少达0.1mV，伴或不伴有ST段轻度抬高，至少持续72h在两个以上的前胸或下壁导联上，或I、aVL导J点后0.02s的ST段抬高至少0.1mV，伴有对应导联的ST段压低，未形成病理性Q波急性心肌梗死后病理性急性心肌梗死后病理性Q波消失的机制：波消失的机制：Q波出现时，心肌并没有坏死，只是处于冬眠状态，呈一过性电静止，当血流恢复后，电功能恢复在梗死灶内有较多的存活心肌，当血流恢复后，恢复电功能，使病理性Q波消失坏死的心肌疤痕化，疤痕缩小使Q波消失新发生的传导阻滞，掩盖了病理性Q波由于对侧部位

14、发生再梗死，使Q波消失梗死区内或周围心肌细胞肥大而使Q波消失n早期复极综合征发生机理：由于 心室某一部位在整个心室除极尚未结束之前提早发生复极所致。J波反映心室复极开始，若心室某部提早复极，J波可出现 于 QRS终末部分结束之前n运动，注射阿托品等使心率增快，心室各部位复极趋于一致，可消除早期复极的图形n多数情况下早期复极综合征为良性临床过程，但由于其心电图改变的机制与病理性Brugadar综合征、特发性心室颤动及急性心肌缺血相似，故对其良性的一面有新的认识ST段抬高在V3-V4导联最明显，可达3-4mm，在V6导联，肢体导联很少超过2mm，无对应的ST段压低ST段抬高时凹面向上ST段起始部位

15、常可见到J波ST段抬高相对稳定，可持续数日、数月、甚至数年不变胸导联T波多高大、对称，偶可出现T波深倒(过度通气后)运动、注射异丙肾上腺素，阿托品后，抬高的ST可降至基线。v早期复极综合征与急性心肌梗死的鉴别早期复极综合征与急性心肌梗死的鉴别ST抬高与室壁瘤等n持续ST段抬高提示室壁瘤n也可以是变异性心绞痛n运动试验时ST段抬高强烈提示冠脉极度狭窄或痉挛鉴别：急性心包炎n大多数导联（avR除外）ST段弓背向下抬高n没有对应导联ST段压低（avR除外）n不像早期复极综合征，通常T波振幅较低，心率增快n偶见PR段压低，为心房受损的表现鉴别：急性心包炎v急性后壁心肌梗死的心电图改变急性后壁心肌梗死的

16、心电图改变左室后壁主要指左室后基部或背部，多与下壁、侧壁或右室梗死并存急性正后壁心肌梗死的诊断标准为：V7-V9导联ST段抬高0.1mV V9导联的Q波0.04s V1导联的R波宽度 0.04s，且R波振幅 S波 V2导联的R波振幅 S波 Tv2至Tv6 0.38mV 急性右室心肌梗死的基本心电图改变急性右室心肌梗死的基本心电图改变v右胸导联右胸导联ST段抬高：段抬高：V3R-V6R导联ST段抬高0.1mV或更多，其中V4R的敏感性和特异性最高在V3R-V6R导联中，ST段抬高的导联越 多，诊断右室心肌梗死的敏感性和特异性越高右室心肌梗死引起的ST段抬高一般持续时间短，仅在几小时至3天内消失其

17、他疾病（如肺动脉狭窄、左室肥厚、心包炎、左束支传导阻滞、陈旧性前壁心肌梗死合并室壁瘤）也可引起右胸导联ST段抬高，要注意鉴别v右胸导联右胸导联QRS波形改变：波形改变：仅根据V3R-V6R导联出现Q波很难作出右室心梗的诊断，但右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的Q波，应高度怀疑。左束支传导阻滞、肺气肿等也可在右前胸导联出现QS波，应注意鉴别right ventricular MI 急性右室心肌梗死的伴随心电图改变急性右室心肌梗死的伴随心电图改变V1-V5导联ST段递减性抬高III导ST段抬高II导ST段抬高V2导ST段下移/aVF导ST段抬高 50%I、Avl、V5和V6导联间隔q波消失单纯的右室梗死较少见，临床上往往根据急性下壁或下后壁心梗时出现急性右心衰竭（低血压、高中心静脉压、两肺野清晰等）而做出急性右室梗死的诊断