急性冠脉综合征患者的血糖管理

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1、急性冠脉综合征患者的血糖管理急性冠脉综合征患者的血糖管理北京大学第一医院北京大学第一医院 刘梅林刘梅林 UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT 稳定性冠心病及其高危人群 强化降糖治疗：减少肾脏与视网膜病变 不降低心脏事件与脑卒中等大血管并发症 可能增加不良心脏事件发生率、全因死亡率 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）ACS患者约25%50%入院时血糖升高 死亡率及各类并发症的发生率均明显增高 GAMI研究研究 2002年 AMI患者约2/3存在高血糖 AMI时诊断的高血糖，近2/3是由于代谢紊乱引起的高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖 GAMI（Glucose ab

2、normalities in patients with myocardial infarction）2002 出院时和出院后三月糖耐量异常及糖尿病的情况出院时和出院后三月糖耐量异常及糖尿病的情况 代谢异常代谢异常 出院出院(n=168)出院后出院后3月月(n=145)出院后出院后12月月(n=124)糖耐量异常糖耐量异常(%)34 41 40 糖尿病糖尿病(%)33 25 25 GAMI（Glucose abnormalities in patients with myocardial infarction）随访 2.8年 心血管事件高于血糖正常的病人 血糖控制在正常范围，病人生存率改善RR

3、 1995-1998=1.42RR 1999-2002=1.311995199619971998199920002001 2002年死亡率(%)3020100伴来自瑞典国家登记处的MI患者伴糖尿病(n=14 873)和不伴糖尿病(n=50 009)Norhammar et al Heart J 2007;93:1577AMI患者1年死亡率的时间变化AMI伴糖尿病伴糖尿病1年死亡率年死亡率显著高于无糖尿病患者显著高于无糖尿病患者糖尿病糖尿病及糖尿病及MI死亡风险死亡风险EAST-WESTEAST-WEST研究：研究：1818年随访结果年随访结果Diabetes Care.2005,28:2901

4、-2907.Haffner SM et al.N Engl J Med.1998;339:229-234.心血管事件每心血管事件每100100病人年病人年随访随访7 7年心血管发病率年心血管发病率(%)(%)n=6918.8非糖尿病无心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病无心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2P0.001P0.001MIDMDM&MI01020304050Admission Glucose and Mortality in Elderly Patients Hospitalized With Acute

5、 Myocardial InfarctionImplications for Patients With and Without Recognized DiabetesMikhail Kosiborod,MD;Saif S.Rathore,MPH;Silvio E.Inzucchi,MD;Frederick A.Masoudi,N=141 680 Circulation.2005;111:3078-3086A Direct comparison of risk-adjusted 30-day mortality in patients with and without recognized d

6、iabetes across range of glucose valuesB Direct comparison of risk-adjusted 1-year mortality in patients with and without recognized diabetes across range of glucose valuesHyperglycemia and AMI 交感神经活性高 游离脂肪酸增加，胰岛素抵抗，心肌糖利用受损，从而增加氧耗、加重心肌缺血 心肌缺血预处理受损，影响建立侧枝循环 急性高血糖直接可导致心肌细胞坏死Stress Hyperglycemia and AMI

7、 应激性高血糖 广泛心肌损害的标志 高血糖损害内皮功能依赖的血管舒张功能，损害巨噬细胞和淋巴细胞功能 高血糖导致渗透利尿,减少血容量、降低舒张期终末压和搏血量 ACS 无大规模降糖治疗试验 少数小型临床试验结论不一致 ACS严格的血糖管理：尚无可靠证据Prognostic significance of the change in glucose level in the first 24 h after acute myocardial infarction:results from the CARDINAL study N=1469 Baseline glucose and the 24

8、h change in glucose level add independent prognostic value following AMI in non-diabetic patients.Eur Heart J 2006 27:1289-1297.Hyperglycemia as a trigger for more aggressive management The use of insulin-glucose therapy in hyperglycemic AMI patients resulted in a 30%relative risk reduction in one-y

9、ear mortalityDIGAMI-2 AMI高血糖患者使用胰岛素治疗高血糖患者使用胰岛素治疗 2型糖尿病患者 1253例(平均68岁,男性67%)随机分三组 1组 短期胰岛素-葡萄糖输注+长期胰岛素 治疗(474例)2组 短期胰岛素-葡萄糖输注，之后常规降 血糖药物治疗(473例)3组 常规方案药物治疗(306例)随访 6月3年 Eur Heart J 2005；26：650-661 2型糖尿病合并心梗患者生存率的提高不在于如何给予胰岛素,而在于血糖水平是否下降DIGAMI-2 Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortali

10、ty in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction:the CREATE-ECLA randomized controlled trial（N=20 201)no benefit of GIK infusion no requirement for stringent blood glucose controlMehta SR,Yusuf S,Diaz R,Zhu J,Pais P,Xavier D,Paolasso E,Ahmed R,Xie C,Kazmi K,Tai J,Orlandini A,Pogu

11、e J,Liu L.JAMA.2005;293:437 446.胰岛素强化血糖控制不改善预后，胰岛素强化血糖控制不改善预后，甚至可能增加死亡率甚至可能增加死亡率低血糖定义低血糖定义 l非糖尿病患者低血糖:血糖 2.5-3.0mmol/LADA低血糖工作组2005年报告：l糖尿病患者低血糖:血糖 3.9mmol/L 低血糖增加心肌梗死患者死亡率低血糖增加心肌梗死患者死亡率0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220

12、-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120Kosiborod et al.Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027 n=16,871平均血糖（mg/dl）AMI后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L心肌梗死心肌梗死 血糖的血糖的“J”J”形相关性形相关性ACS患者避免低血糖与高血糖同等重要患者避免低血糖与高血糖同等重要3.0mmol/L/55mg/d

13、L(n=44;20死亡)3.1-6.5mmol/L/56-119mg/dL(n=364;101死亡)6.6mmol/L/120mg/dL(n=276;107死亡)1.93 (1.18-3.17)参照组1.48 (1.09-1.99)住院期间血糖与2年全因死亡风险之间的相关性（HR，95%CI）住院期间所记录的最低血糖值European Heart Journal 2005 26(13):1225-61降糖药物与低血糖降糖药物与低血糖抗高血糖药：抗高血糖药：双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍单独应用不引起低单独应用不引起低血糖血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶

14、抑制剂：阿卡波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖降血糖药：降血糖药：磺脲类磺脲类可能引起低血糖可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素胰岛素降糖药的心血管安全性降糖药的心血管安全性 降糖药与心血管有关的副作用 低血糖 水钠潴留 体重增加 可能的心血管事件增加ACS 血糖控制目标血糖控制目标 2007 ESC NSTACS Guideline 糖尿病 HbA1c 6.5%2007年ACC/AHA 对 2004年STEMI治疗指南更新 AMI患者的血糖应控制在接近正常水平（6.1mmol/L，110mg/dl），应10mmol/L(180mg/dl)，HbA1c180 mg/dl)(180 mg/dl)考考虑强化血糖控制虑强化血糖控制(B)(B)治疗的确切目标未确定治疗的确切目标未确定,建议在避免低血糖的前提建议在避免低血糖的前提下下,90-140 mg/dl90-140 mg/dl（5.07.8mmol/l）为合理血糖目为合理血糖目标标(C)(C)非非ICUICU住院患者，保持血糖水平住院患者，保持血糖水平10.0mmol/l(C)(C)Circulation 2008,117:1610 静脉应用胰岛素控制血糖应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测避免低血糖发生必要时请内分泌科医生会诊ACS高血糖处理Thanks