肝功能不全PPT课件

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1、(Hepatic insufficiency)肝功能不全肝功能不全肝实质细胞和枯否细胞损伤肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肾功能障碍、肝性脑病肝性脑病肝功能不全肝功能不全(hepatic insufficiency)第二节第二节 肝性脑病肝性脑病(Hepatic encephalopathy)是继发于严重肝病的是继发于严重肝病的神经精神综合征。神经精神综合征。肝性脑病肝性脑病肝性昏迷肝性昏迷(hepatic coma)一、病因和分类一、病因和分类(Etiology and cla

2、ssification)严重肝脏疾患严重肝脏疾患肝脏不能处理肝脏不能处理毒性代谢产物毒性代谢产物门门-体分流体分流毒性产物毒性产物绕过肝脏绕过肝脏(一一)病因病因 (Etiology)肝性脑病肝性脑病内源性内源性肝性脑病肝性脑病外源性外源性肝性脑病肝性脑病(二二)分类分类 (Classification)由急性严重肝细胞坏死由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。时未经解毒即进入体循环。内源性肝性脑病内源性肝性脑病 多由慢性肝脏疾患引起，多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。未经解毒即

3、进入体循环。外源性肝性脑病外源性肝性脑病二、发病机制二、发病机制(Mechanism)v 氨中毒学说氨中毒学说 v 假性神经递质学说假性神经递质学说v 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 v -氨基丁酸学说氨基丁酸学说(一一)氨中毒学说氨中毒学说(Theory of ammonia intoxication)1.血氨水平升高的原因血氨水平升高的原因(causes of blood ammonia increasing)重点，请注意！重点，请注意！(1)氨清除不足氨清除不足 肝受损肝受损代谢障碍代谢障碍ATP 肝内酶系统肝内酶系统 鸟氨酸循环鸟氨酸循环proteinNH3NH3ureaprot

4、einNH3NH3urea血血 NH3(2)氨的产生过多氨的产生过多 75%的氨来源于肠道的氨来源于肠道 蛋白质蛋白质氨基酸氨基酸氨氨氧化酶氧化酶尿素尿素氨氨尿素酶尿素酶肠道产氨增多肠道产氨增多上消化道出血上消化道出血血液蛋白质分解血液蛋白质分解氨产生增加氨产生增加肠粘膜淤血、水肿肠粘膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空食物消化、吸收和排空氨的生成增多氨的生成增多肾脏产氨增多肾脏产氨增多肝肾综合征肝肾综合征氮质血症氮质血症胃肠道的尿素胃肠道的尿素产氨增多产氨增多肌肉产氨增多肌肉产氨增多肌肉收缩加剧肌肉收缩加剧 腺苷酸分解腺苷酸分解产氨增多产氨增多(三三)氨的吸收过多氨的吸收过多NH3NH4+H+O

5、H-口服乳果糖口服乳果糖控制肠道产氨控制肠道产氨 乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞血液血液管腔管腔NH3H+NH4+酸中毒酸中毒尿尿肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞血液血液管腔管腔碱中毒碱中毒OH-NH3肠道肠道血液血液pHNH3NH3H+NH4+排排 出出2.氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用(intoxication effect of ammonia on brain tissue)(1)干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢 (2)使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变 兴奋性递质乙酰胆碱减少兴奋性递质乙酰胆碱减少乙酰辅酶乙酰

6、辅酶A胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱兴奋性递质谷氨酸减少兴奋性递质谷氨酸减少抑制性递质谷氨酰胺增多抑制性递质谷氨酰胺增多谷氨酸谷氨酸氨氨谷氨酰胺谷氨酰胺2.氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用(1)干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢 (2)使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变(3)氨对神经细胞膜抑制作用氨对神经细胞膜抑制作用 3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport)有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性的活性 氨与钾离子有竞争作用，从而干扰神经氨与钾离子有竞争作用，从而干扰神经的传导活动。的

7、传导活动。细胞细胞Na+-K+-ATP酶酶Na+Na+K+K+NH3(二二)假性神经递质学说假性神经递质学说(Theory of false neurotransmitter)1.假性神经递质的产生假性神经递质的产生 (synthesis of false neurotransmitter)脑脑干干网网状状结结构构与与觉觉醒醒外周感受器的外周感受器的神经冲动神经冲动脑干网状结构脑干网状结构上行激动系统上行激动系统维持大脑维持大脑皮层兴奋皮层兴奋苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 Normal metabolism酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺Tyrami

8、nephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺MAOTyrasine tyraminephenylalanine phenylethylamine Tyraminephenylethylamine酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺Tyrasine tyraminephenylalamine phenylethylamine Octopaminephenylethanolamine 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺-羟化酶羟化酶HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2H

9、OCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH22.假性神经递质与肝性脑病假性神经递质与肝性脑病(false neurotransmitter and hepatic encephalopathy)假性神经递质增多假性神经递质增多取代正常神经递质取代正常神经递质上行激动系统功能失常上行激动系统功能失常(三三)血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说(Theory of plasma amino acid imbalance)1.血浆氨基酸失衡的表现血浆氨基酸失衡的表现 (manifestation of plasma amino acid imbalance)v血浆芳香族氨基酸血浆芳香族氨基酸(AA

10、A)升高升高 v 支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)减少减少肝功能障碍肝功能障碍2.血浆氨基酸失衡的发生机制血浆氨基酸失衡的发生机制 (pathogenesis of plasma amino acid imbalance)血浆胰高血浆胰高血糖素血糖素血浆胰岛素血浆胰岛素胰高血糖素胰高血糖素增强组织蛋增强组织蛋白分解代谢白分解代谢芳香族氨基酸芳香族氨基酸释放入血释放入血血浆胰岛素增高血浆胰岛素增高组织摄取和利用组织摄取和利用支链氨基酸支链氨基酸3.血浆氨基酸失衡与肝性脑病血浆氨基酸失衡与肝性脑病(plasma amino acid imbalance and hepatic encephalop

11、athy)脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多酪氨酸酪氨酸多巴多巴多巴胺多巴胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化血脑屏障血脑屏障5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa(四四)-氨基丁酸学说氨基丁酸学说(Theory of-amino butyric acid)大脑皮层浅层和小脑皮大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高层浦氏细胞层含量较高谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸（GABA）谷氨酸脱

12、羧酶谷氨酸脱羧酶Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡囊泡GABAGABA作用示意图作用示意图肝功能衰竭肝功能衰竭肠源性肠源性GABA血中血中GABA中枢神经系统中枢神经系统 综合学说+谷氨酸三、肝性脑病的诱发因素三、肝性脑病的诱发因素 (Precipitating factors of hepatic encephalopathy)(一一)上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血：曲张的食管曲张的食管下端静脉破裂下端静脉破裂血液中蛋白分解血液中蛋白分解氨产生增加氨产生增加(三三)酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱(Acid-base disturbance)NH3NH4+H+OH-(三三)镇静药、麻醉药使用

13、不当镇静药、麻醉药使用不当 (Abuse of sedative and anaesthetics)药物蓄积药物蓄积抑制中枢抑制中枢毒性物质毒性物质吸收增多吸收增多电解质丢失电解质丢失(四四)腹腔放液腹腔放液 (Removing of ascites)腹腔内压腹腔内压(五五)感染感染(Infection)感染感染组织蛋白组织蛋白分解分解内源性内源性氮负荷氮负荷氨产生增多氨产生增多(六六)氮质血症和外源性氮负荷增加氮质血症和外源性氮负荷增加 (Azotemia and exogenous nitrogenous overload)肝性脑病肝性脑病肾功能不全肾功能不全血尿素浓度血尿素浓度肠腔内尿素

14、肠腔内尿素四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础(Pathophysiological base of prevention and treatment)(一一)去除诱因去除诱因 (Eliminating of precipitating factors)v 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 v 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血v 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂v 保持大便通畅保持大便通畅(二二)降低血氨降低血氨(Decreasing plasma ammonia)口服乳果糖口服乳果糖控制肠道产氨控制肠道产氨 乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道pH氨的吸收氨

15、的吸收肠道肠道血液血液pHNH3NH3H+NH4+经肠道排出经肠道排出(三三)促进正常神经递质功能恢复促进正常神经递质功能恢复 (Promoting recovery of normal neurotransmitter function)左旋多巴左旋多巴中枢神中枢神经系统经系统血脑屏障血脑屏障正常神经递质正常神经递质(四四)氨基酸治疗氨基酸治疗(Treatment with amino acid)矫正血浆氨基酸失衡矫正血浆氨基酸失衡(五五)假性神经递质蓄积假性神经递质蓄积 (Accumulation of false neurotransmitter)假性神经递质假性神经递质 肾皮质血流量肾

16、皮质血流量 患者，男，患者，男，52岁。岁。3天前进食牛肉天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水横指，质硬，有腹水征。吞钡征。吞钡

17、X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2 mol/L，SGPT120u，血氨，血氨88 mol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第，第6天再度神天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降

18、氨后症状无改善，乃静脉滴注降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴多巴1周，神志转清醒，住院周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。天，症状基本消失出院。请分析请分析2次次“神志恍惚神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。的诱因、发生机制及治疗情况。Clinical Example 患者患者，男男，6262岁岁，2020年前患过甲型肝炎年前患过甲型肝炎，后治愈后治愈。1010年前因上腹部不适伴隐痛及食欲年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院不振入院，检查肝大肋下检查肝大肋下1cm1cm，肝功能正常肝功能正常，经治疗后症状好转出院经治疗后症状好转出院。5 5年前上述症状加年前上述症状加重重，进食时

19、上腹部不适感加重进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心有时伴恶心、呕吐呕吐，症状反复持续至今症状反复持续至今。1 1天前在饭店天前在饭店进食进食大量肉类大量肉类后出现恶心后出现恶心、呕吐呕吐，进而出现神志进而出现神志恍惚恍惚、烦躁不安烦躁不安。遂急诊入院遂急诊入院。Clinical Example查体：神志恍惚查体：神志恍惚，步履失衡步履失衡，烦躁不安烦躁不安，皮肤皮肤、巩膜黄染巩膜黄染，颈静脉怒张颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆腹稍隆，肝可触及肝可触及，质硬质硬，边缘较钝边缘较钝。脾大在肋脾大在肋下下3 3横指横指，质硬质硬。叩诊移动性浊音叩诊移动性浊音（+）。心肺无心肺无异常异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张食道钡餐显示食道下段静脉曲张。化验：胆红素化验：胆红素34.234.2 mol/Lmol/L，血氨血氨120 120 g/dlg/dl。Questions1.1.患者可能患什么疾病？患者可能患什么疾病？2.2.患者主要临床表现是如何产生的？患者主要临床表现是如何产生的？3.3.针对该患者可采取哪些治疗措施？针对该患者可采取哪些治疗措施？4.4.治疗措施的理论依据是什么？治疗措施的理论依据是什么？Glutamate突触前突触前突触后突触后Na+Ca2+