类风湿关节炎ppt课件

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1、 类风湿关节炎类风湿关节炎北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科 发病机制的深入研究，新的治疗靶点不断涌现发病机制的深入研究，新的治疗靶点不断涌现提出早期诊断的概念，推出初步的早期分类标准提出早期诊断的概念，推出初步的早期分类标准治疗体系初步形成，追求个体化目标治疗治疗体系初步形成，追求个体化目标治疗疗效判断体系不断完善疗效判断体系不断完善美国欣凯公司 爱若华病友会血管翳纤维母细胞样滑膜细胞纤维母细胞样滑膜细胞滑膜内有大量滑膜内有大量OC形成形成a Georg Schett Cells of the synovium in rheumatoid arthritis-Osteoclasts

2、,Arthritis Research&Therapy 2007,9:203b Georg Schett,Erosive arthritis Arthritis Research&Therapy 2007,9(Suppl 1):S2ab软骨下骨盐部分软骨下骨表层软骨炎性滑膜（血管翳）TNFaTNFa抑制剂：抑制剂：etanercept,adalimumab,remicade,abatacept,etanercept,adalimumab,remicade,abatacept,certolizumab pegol,golimumabcertolizumab pegol,golimumab IL-

3、1IL-1抑制剂：抑制剂：anakinraanakinra B B细胞清除：细胞清除：rituximabrituximab IL-6IL-6抑制剂：抑制剂：tocilizumabtocilizumab10TNF-单克隆抗体单克隆抗体全人源全人源2nd 嵌合嵌合3rd 人源人源10%鼠蛋白鼠蛋白人源人源(无鼠蛋白无鼠蛋白)25%鼠蛋白鼠蛋白100%鼠蛋白鼠蛋白英夫利西单抗英夫利西单抗CDP571CDP870(certolizumab,Cimzia)MAK195阿达木单抗阿达木单抗11技术进步技术进步:从鼠到全人源抗体从鼠到全人源抗体鼠抗体鼠抗体0%人人鼠鼠12技术进步技术进步:从鼠到全人源抗体从

4、鼠到全人源抗体嵌合抗体嵌合抗体75%人人(鼠抗原结合区域与人抗体结合鼠抗原结合区域与人抗体结合)鼠鼠人人13技术进步技术进步:从鼠到全人源抗体从鼠到全人源抗体人源抗体人源抗体90%人人(鼠鼠 CDR 环状结构与人抗体结环状结构与人抗体结合合)鼠鼠人人14技术进步技术进步:从鼠到全人源抗体从鼠到全人源抗体人抗体人抗体100%人人人人Janus kinase(JAK)and spleen tyrosine kinase(SyK)Janus kinase(JAK)and spleen tyrosine kinase(SyK)inhibitorinhibitor 小分子有机化合物，剂型的改进可以口服小

5、分子有机化合物，剂型的改进可以口服 均作用在细胞核内，抑制炎症分子合成的最后环节均作用在细胞核内，抑制炎症分子合成的最后环节 SyKSyK抑制剂：直接作用于滑膜的纤维母细胞，尤为关注抑制剂：直接作用于滑膜的纤维母细胞，尤为关注 JAKJAK抑制剂：特异性抑制炎症相关细胞（抑制剂：特异性抑制炎症相关细胞（T T和和B B细胞等）激细胞等）激酶的合成酶的合成 副作用不同以往的药物（如腹泻、贫血、高血压等），安副作用不同以往的药物（如腹泻、贫血、高血压等），安全性有待进一步观察全性有待进一步观察发病机制的深入研究，新的治疗靶点不断涌现发病机制的深入研究，新的治疗靶点不断涌现提出早期诊断的概念，推出初

6、步的早期分类标准提出早期诊断的概念，推出初步的早期分类标准治疗体系初步形成，追求个体化目标治疗治疗体系初步形成，追求个体化目标治疗疗效判断体系不断完善疗效判断体系不断完善By 2012，EULAR will have provided standards of care and foster access to optimal care of people with musculoskeletal conditions in EuropeBreedveld FC.For EULAR.The Eight EULAR 2012 Objectives.1.类风湿关节炎的诊断和缓解标准及其进展类风湿关

7、节炎的诊断和缓解标准及其进展2.类风湿关节炎的治疗进展类风湿关节炎的治疗进展 中华内科杂志中华内科杂志 2010 病例对照研究，病例对照研究，262262例例RARA，262262例其它风湿病例其它风湿病 RARA平均病程平均病程7.77.7年年 针对病程长、症状典型者针对病程长、症状典型者OA 32%SLE 20%其他其他 40%PsA 4%Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24 Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24 晨僵晨僵1小时，持续至少小时，持续至少6周周 多关节炎

8、，多关节炎，14个区域中至少个区域中至少3个区域的关节受累，持续至少个区域的关节受累，持续至少6周周 手关节炎，持续至少手关节炎，持续至少6周周 对称性关节炎，持续至少对称性关节炎，持续至少6周周 类风湿皮下结节类风湿皮下结节 类风湿因子阳性类风湿因子阳性 X线提示关节骨质破坏等改变线提示关节骨质破坏等改变“RA”是最终的结果，其演变过程是可以阻断的是最终的结果，其演变过程是可以阻断的正常正常/无症状无症状 临床前期临床前期 可能的未分化关节炎可能的未分化关节炎 未分化关节炎未分化关节炎 RARA 的疾病进展的疾病进展临床表现临床表现人数人数评估队列评估队列评价指标评价指标基于大规模基于大规模

9、人群？人群？抗抗CCP治疗治疗人群人群临床研究临床研究临床研究临床研究生物制剂生物制剂生物学标记物生物学标记物CCP类风湿因子类风湿因子细胞因子细胞因子遗传因素遗传因素临床数据临床数据影像学影像学MTX可以阻断部分未分化关节炎的演为可以阻断部分未分化关节炎的演为“RA”识别具有持续性（慢性）或具有侵蚀性的未分识别具有持续性（慢性）或具有侵蚀性的未分 化关节炎化关节炎 早期开始早期开始DMARDs治疗，阻断其演变为典型的治疗，阻断其演变为典型的“RA”建立新分类标准的目的建立新分类标准的目的受累关节数(0-5)1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少

10、一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)2.41.6DAS 2.4DAS1.6BMD lossBMD stableBMD increaseIncrease in mBMD can occur,primarily in patients in continuous remission(DAS4410mg/d10mg/d长期使用应避免长期使用应避免u小剂量（小剂量（5mg/d5mg/d）长期维持有争议：预防骨质疏）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等松、无高血压、糖尿病等

11、Pincus T,Sokka T,Stein CM.Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful?Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M,et al.Randomised comparison of combined step-down prednisolone,methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine a

12、lone in early rheumatoid arthritis.Lancet 1997;350:30918.MTX+TNFa拮抗剂是治疗拮抗剂是治疗RA的金标准的金标准（Golden Standard Therapy）近十年近十年RCT临床研究：临床研究：Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs.Ann Rheum Dis,May 5,2

13、010.可以不用可以不用TNFa拮抗剂拮抗剂u患者处于临床缓解或低度活动（治疗或非治疗）患者处于临床缓解或低度活动（治疗或非治疗）u无预后不好的因素无预后不好的因素l血清阳性：血清阳性：RFRF和抗和抗CCPCCPl疾病明显活动（复合评价指标评定）疾病明显活动（复合评价指标评定）l已有骨侵蚀已有骨侵蚀Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs.A

14、nn Rheum Dis,May 5,2010.RA治疗有待解决的问题治疗有待解决的问题u激素联合除激素联合除MTXMTX以外的以外的DMARDsDMARDs的疗效？如的疗效？如GC+SSZGC+SSZ，GC+TNFBGC+TNFBu不同不同TNFBTNFB联合联合MTXMTX的疗效区别？的疗效区别？u对对TNFBTNFB疗效不好者换用其它生物制剂时的疗效区疗效不好者换用其它生物制剂时的疗效区别？别？u长期缓解者能否减停药物？如何减停药？长期缓解者能否减停药物？如何减停药？Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rh

15、eumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs.Ann Rheum Dis,May 5,2010.RA治疗有待解决的问题治疗有待解决的问题u起始单药起始单药MTXMTX治疗与联合治疗的区别？治疗与联合治疗的区别？u临床缓解和低度活动间临床、功能、影像学区别临床缓解和低度活动间临床、功能、影像学区别有多大？有多大？u有无预测有无预测DMARDsDMARDs疗效的因素或标志？疗效的因素或标志？u抗疟药联合抗疟药联合MTXMTX或联合或联合MTX+SSZMTX+SSZ的作用？

16、的作用？Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs.Ann Rheum Dis,May 5,2010.发病机制的深入研究，新的治疗靶点不断涌现发病机制的深入研究，新的治疗靶点不断涌现提出早期诊断的概念，推出初步的早期分类标准提出早期诊断的概念，推出初步的早期分类标准治疗体系初步形成，追求个体化目标治疗治疗体系初步形成，追求个体化目标治疗疗效判断体

17、系不断完善疗效判断体系不断完善1981年年ACR就提出了就提出了RA治疗的治疗的最终最终目标：目标：诱导诱导RA完全缓解完全缓解美国美国FDAFDA指南中的定义指南中的定义缓解：缓解：ACRACR缓解标准缓解标准+放射学停滞放射学停滞,并且并且 在不用药之下连续维持在不用药之下连续维持6 6个月个月完全缓解：完全缓解：ACRACR缓解标准缓解标准+放射学停滞放射学停滞,并且并且 在用药之下维持在用药之下维持6 6个月个月Pinals RS,et al.Arthritis Rheum.1981;24:1308-15.FDA.February 1999.http:/www.fda.gov/cber

18、/gdlns/rheumcln.htm.美国风湿病学会美国风湿病学会(ACR)(ACR)制订的的临床缓解制订的的临床缓解标准标准（19811981年）年）11-无疲劳感无疲劳感-无关节痛无关节痛-无关节压痛或关节活动痛无关节压痛或关节活动痛-无关节肿胀或腱鞘肿胀无关节肿胀或腱鞘肿胀-晨僵晨僵1515分钟分钟-血沉正常血沉正常(魏氏法魏氏法,女性女性30mm/h,30mm/h,男性男性20mm/h1.20.6 and Good Response2.4 and Moderate Response3.7No ResponseDAS28 atEnd PointImprovement in DAS28

19、From Baseline1.20.6 and Good Response3.2 and Moderate Response5.1No Response常用常用RA疾病活动度评分系统比较疾病活动度评分系统比较ACRDAS28SDAICDAIPAS/RAPID#Tender joints-#Swollen joints-MD global-ESR or CRP-Patient function-Patient pain-Patient global疾病活动度的分度疾病活动度的分度 指指 标标 评分范围评分范围低低中中高高28个关节疾病活动度评分(Disease Activity Score in

20、 28 joints)0-9.43.2 3.2 且 5.1 5.1简化的疾病活动度指标(Simplified Disease Activity Index)0.1-86.0 11 11 且26 26临床疾病活动度指标(Clinical Disease Activity Index)0-76 10 10 且 22 22RARA疾病活动度指标(RA Disease Activity Index)0-10 4.9#患者活动评分Patient Activity Scale,PAS或PASII0-10 5.3常 规 患 者 评 估 指 标 数 据(R o u t i n e Assessment Pat

21、ient Index Data)030 12 DASDAS评分系统的优缺点评分系统的优缺点DAS28=0.56*(TJC28)+0.28*(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*总体评价总体评价DAS评分系统评分系统(Disease Activity Score,DAS)临床缓解：临床缓解：DAS28 2.6简化的疾病活动性评分（简化的疾病活动性评分（SDAI)SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP临床缓解：临床缓解：SDAI 3.3临床疾病活动性评分（临床疾病活动性评分（CDAI)CDAI=SJC+TJC+PGA+EGA 临床缓解：临床缓解：CDAI 2.8DAS评分系统

22、的优点评分系统的优点pDAS是连续范围，能生动地反映疾病活动性（与是连续范围，能生动地反映疾病活动性（与ACR改善值的区改善值的区别）别）pDAS是一个绝对数值，可用来很好的比较和衡量个体疾病的状态是一个绝对数值，可用来很好的比较和衡量个体疾病的状态（区别于（区别于ACR改善率）改善率）p其参数核心主要反映了疾病的活动度，符合目标治疗其参数核心主要反映了疾病的活动度，符合目标治疗DAS评分系统的缺点评分系统的缺点p中长病程患者的自身总体评价较差中长病程患者的自身总体评价较差p压痛关节受关节不可逆损害和纤维肌痛的影响压痛关节受关节不可逆损害和纤维肌痛的影响CRP较较ESR更能反映病情活动度更能反

23、映病情活动度：DAS28-CRPESR(0.7*LN)压痛关节数压痛关节数(0.555*SQR)肿胀关节数肿胀关节数(0.284*SQR)病人总体评价病人总体评价(0.142*)M F Bakker,etal.Ann Rheum Dis 2007;66;56-60不同参数对不同参数对DAS28评分评分的贡献的贡献有待进一步探讨有待进一步探讨疾病活动水平疾病活动水平:DAS44和和DAS28的比较的比较DAS 44DAS28临床缓解不等于没有疾病活动临床缓解不等于没有疾病活动例：患者例：患者压痛压痛关节关节1 1、无肿胀关节、无肿胀关节、ESRESR=1010、自我评自我评 估估1515 DASDAS2828评分为评分为 2.562.56因此，目前也有建议将因此，目前也有建议将DAS28DAS28的临床缓解定义为的临床缓解定义为2.42.4，并将临床缓解改名为极低疾病活动度（并将临床缓解改名为极低疾病活动度（VLDAVLDA）未计数关节肿痛的评分？未计数关节肿痛的评分？也有建议：也有建议：RA的临床缓解标准的临床缓解标准Thanks