大病历入院记录范文

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1、一、住院病历书写的范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5 岁民族：.出生地：. 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.常住地址：。入院时间：2002年4 月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者： 患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5 天现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门 诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为 求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐

2、胃内容物一次，耳痛，无耳鸣， 纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎 病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史， 无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康否认家族遗传病史。体格检查T37 CP92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚, 精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言

3、强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳 气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常， 皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等， 无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌

4、物，乳突 无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛， 嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无 疱疹、出血、溃疡，咽充血（+），双侧扁桃体 II0 肿大，腭垂居中。颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形 肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回 流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼

5、吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清 音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动， 无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92 次/分，心音正常，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动， Duroziez 氏征(-) 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无

6、皮疹、色素沉着、条纹 疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、 压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾

7、 甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧 张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨 膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射： Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。 实验室检查：血分析： WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2% 。胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属 “风热型。二、住

8、院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名： .性别：男年龄： 5 岁民族： .出生地： . 婚况：未婚职业： .单位： .邮政编码： .常住地址：。入院时间： 2002年4月13日10时病史采集时间： 2002年4月13日10时病史陈述者： 患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽 5 天现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门 诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为 求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气

9、促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣， 纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎 病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史， 无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。 否认家族遗传病史。体格检查T37 CP92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚, 精神疲倦，表情正常。望色：正常面容,色泽偏白。 望形：发育正常,营养一般,体型偏瘦。望态：体位正常,姿势自然,步态正常。 声音：语

10、言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳 气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。 舌象：舌红,苔白。脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常, 皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等, 无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。 头面部 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等 圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通

11、畅，无异常分泌物，乳突 无压痛,听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛， 嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无 疱疹、出血、溃疡，咽充血（+），双侧扁桃体 II0 肿大，腭垂居中。颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形 肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回 流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼

12、吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清 音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动， 无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率 92 次/分，心音正常，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动， Duroziez 氏征（-） 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无

13、膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹 疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、 压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、

14、静脉曲张。 指趾 甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧 张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨 膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig (-)。实验室检查：血 分析： WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2% 。胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属 “

15、风热型”。缘患儿年幼，肺气虚。三、高分给你范文，你看看中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名： .性别：男年龄： 5岁 民族： . 出生地： . 婚况：未婚职业： . 单位： . 邮政编码： .常住地址：。入院时间： 2002年4 月13日10时病史采集时间： 2002年4月13日10时病史陈述者： 患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5 天现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门 诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为 求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院

16、时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣， 纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎 病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史， 无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康否认家族遗传病史。体格检查T37 CP92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚, 精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：

17、体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳 气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常， 皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等， 无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光

18、反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突 无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛， 嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无 疱疹、出血、溃疡，咽充血（+），双侧扁桃体 II0 肿大，腭垂居中。 颈部：形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形 肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回 流异常

19、。乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清 音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92 次/分，心音正常，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动， Duroziez 氏征（-） 腹部： 视诊：

20、腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹 疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、 压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液

21、、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾 甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧 张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨 膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射： Hoffmann（-）,Babinski（-）,Gordon（-）,Chaddock（-）,Kernig（-）。 实验室检查：血分析： WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2% 。胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参

22、，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属 “风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风。四、血液科住院病历范文谁有一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察 病历）及住院病历。1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历 是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊 进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）

23、；1、住院病历首页：要求一定要 写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记 录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记 录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。7、医嘱单。8、护理记录。9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（

24、打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用 红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错 别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真 实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24 小时内完成 对多次住本院病人可写第 X 次入院记录；对入院不到 24 小时出院的病人，可写入出院记录， 格式同出

25、院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院 医师立即完成。（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论 必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如 有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的 各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签 名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统 住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病 情

26、酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验 单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项 目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下 对齐，上下间隔为一个字的距离。（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝 或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。 如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物

27、治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分 析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对 每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录 要求归入病历内保存。科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用 都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的中医病历规范要求内容书写。应在“囗

28、”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、 医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民 及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入 院时由住院。五、住院病历书写内容及要求第十八条内容是什么第十八条入院记录的要求及内容。（一） 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记 录时间、病史陈述者。（二） 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。1。发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的

29、原因或诱因。2。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时 间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细 经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与 本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四） 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病

30、史、传染病 史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1 。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄 行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况， 皮肤、粘膜，全身浅表淋

31、巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹 部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八） 辅助检查指入院前所作的与本 次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及 检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写人院记录的医师签名。六、求一份书写病史的范例 急那粘份住院病历，在此基础上扩展下各个系统就行了，我记得内科学后面有完整病历范例

32、的， 套用。张*，女，36 岁，工人，2002 年9 月8 日初诊。10 年前顺产1 子，2 年前人工流产后白带 较多，时有下阴瘙痒。2 周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近 2 天来因劳累后出现症状 加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊， 遂来诊。查见：T:38.4C, R:18次/分，P:96次/分，BP:120/75mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7*109/L，中性粒

33、细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落 105/ml。无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。月经及婚育史：月经史： 15。已婚。顺产 1 子， 10 岁。流产 1 次。头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。 神 经系统：未见异常。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵 入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证

34、可见尿频、尿急、尿痛等 淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热 之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红， 苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医诊断依据： 1. 有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等 泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。2. 体征：体温达38.4C。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。3.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp,红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常 规示白细胞12.7*109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。4.女性，3

35、6岁，有白带增多下阴瘙痒史，起 病急骤。七、谁知道哪里有住院病历的范文呀住院期间病案书写的内容与要求入院病历（附范文，见后） 一、入院病历一般项目 姓名、性 别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务 或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、 病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。主诉患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热 6 天，全身红色斑丘诊 3 天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。 不宜用诊断或检验 结果代替症状，主诉多于一项时，应按

36、发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、 咳嗽 2 天”；“多饮、多食、多尿、消瘦 5 月”；“瘀点、瘀斑、头晕 1 月”；“劳累后心悸、气急 浮肿反复发作 5 年余”；“尿频、尿急 3 小时”。现病史1. 将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时 日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其 它相关因素。 3. 按系统询问伴同的症状，以免遗漏。4.过去检查及治疗情况。 5. 对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、 如实记录，不得加以主观

37、揣测或评论。6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。 7.同时患有多 种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。 过去史 应记述过去曾患而现 已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重 要的伤病则宜改在现病史中记述。1 .一般健康状况健康或虚弱。 2.急性传染病及皮肤病史按时间先后顺序记载疾病发生时间、治 疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备 查。 3.曾否预防接种，其种类及最近

38、一次接种的种类及日期。4.按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分 泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节 ）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史 个人史1. 出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。3. 过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒 物、放射物质、传染病患者接触史。4. 月经史自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数 闭经年龄，可依下式记录： 初潮年龄每次行经日数 闭经年龄经期相隔日数 例如：163448 3032并应记明月经来潮时有

39、无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。5. 婚烟史结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。6.生育史 妊娠及生 育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。家庭史1. 父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性 疾病，应于充分调查后画出家系图。体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和 蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则 根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患

40、者时，须有第三者在场。 一般状况体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高 及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿 势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）； 神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是 否合作等。皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着 血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大小及程度等。淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘 部及腹股沟部等）大小、数目、硬

41、度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。 头部 头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否 对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗 测）。鼻部有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。 口腔 呼 气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等 异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘 膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、。八、完整病例范文病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务 人员审阅、修改并签名。