发育性髋关节发育不良或脱位

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1、发育性髋关节发育不良或脱位development dysplasia or dislocation of the hip ，DDH 分类(1) 根据股骨头与髋臼的关系分类(一般可将其分为以下 3 种类型): 先天性发育不良：股骨头仅略向外移，Shen ton线基本正常，但CE角可减小，髋臼变 浅，Dunn称此为先天性髋关节脱位I级。 先天性半脱位：股骨头向外上方移位，但仍与髋臼的外侧部分形成关节，Shen ton线不 连续，CE角小于20,髋臼变浅属Dunn分类II级。 先天性完全脱位：股骨头完全在真性髋臼以外，与髂骨的外侧面形成关节，逐渐形成 假髋臼，原关节囊则嵌夹于股骨头与髂骨之间属Dun

2、n分类III级。(2)根据脱位的程度分类：按照Tonnis&Zionts标准分为以下4度： I度脱位：股骨头骺核位于Y线以下、髋臼外上缘垂线之外。 II度脱位:股骨头骺核位于Y线与Y线的臼上缘平行线之间。 III度脱位：股骨头骺核位于臼上缘平行线高度。 W度脱位：股骨头骺核位于臼上缘平行线以上，并有假臼形成。临床表现(1)新生儿和婴儿期的表现：症状：A. 关节活动障碍：患肢常呈屈曲状，活动较健侧差，蹬踩力量 弱于另一侧，髋关节外展受限。B. 患肢短缩：患侧股骨头向后上方脱位，常见相应的下肢短缩。C. 皮纹及会阴部的变化：臀部及大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮纹较健侧深陷，数目 增加，女婴大阴唇不

3、对称，会阴部加宽。D. 患儿洗澡或换尿布时，髋关节部位可闻及弹响声。检查：A. Or tolani试验和Barlow试验：适用于自出生至3个月之间的先天性髋关节脱位。由 Ortolani 于 1935 年首先提出，由 Barlow 加以改良。Ortolani 的方法是将患儿两膝和两髋屈至 90，检查者将拇 指放在患儿大腿内侧，食指、中指则放在大转子处，将大腿逐渐外 展、外旋。如有脱位，可感到股骨头嵌于髋臼缘，而产生轻微的外展阻力，然后以食指中指往上抬起大转子，拇指可感到股骨头滑入髋臼内时的弹动 即为 Ortolani 试验阳性。Barlow试验与Ort olani试验操作相反，检查者，使患儿大

4、腿被动内收 内旋并将拇指向外上方推压股骨大转子可再次感到一次弹动。B. Allis征（Galezzi征）：使新生儿平卧屈月余8590两腿并 拢，双足跟对齐，如有本病可见两膝高低不等。这是患侧股骨上 移所致。（注：骨盆倾斜时也可引出该阳性表现。）C. 套叠试验：使患儿平卧，患侧髋膝关节各屈曲 90，检查者一手握住其股骨远端和膝关节 ，另一手压住其腹股沟，在提推患肢膝部时如感到 大转子随之上、下活动则为套叠试验阳性。D. 髋膝屈曲外展试验：使受检婴儿平卧，髋膝关节屈 曲，检查者双手握住其膝部，拇指在膝部内侧，其余的四 指在膝部，外侧正常的婴儿一般可外展 80左右 若仅外展 5060，则为阳性，只能

5、外展 4050为 强阳性。（2）幼儿期 的表现：症状：A. 跛行步态：跛行常是小儿就诊时家长的惟一主诉。一侧脱位时表现为跛行；双侧 脱位时则表现为“鸭步”，患儿臀部明显后突腰前凸增大。B. 患肢短缩畸形：除短缩外同时有内收畸形。检查：A.Ne|aton线：髂前上棘与坐骨结节连线，正常时通过大转子顶点，称为Nelaton线，髋 关节脱位时大转子在此线之上。B.Trende lenburg 试验：嘱小儿单腿站立，另一腿尽量屈 髋、屈膝使足离地，正常站立时对侧骨盆上升；髋关节脱 位后股骨头不能托住髋臼，臀中肌无力，使对侧骨盆下降。 从背后观察尤为清楚，称为 Trende lenburg 试验阳性，是

6、髋关 节不稳定的体征。 并发症论是保守治疗还是手术治疗，均可并发股骨头缺血性坏死， 而手术治疗后还可发生再脱位和关节僵硬，需在治疗中注意预 防。1. 股骨头缺血性坏死 此系医源性并发症，主要是机械性压 力致动脉缺血所致。Sal ter提出5条诊断标准：(1) 复位后1 年，股骨头骨骺核仍不出现。(2) 复位后1 年，现存骨骺核生长停滞(3) 复位后1 年股骨颈部变宽。(4) 股骨头变扁密度增加或出现碎裂现象(5) 股骨头残余畸形包括头变扁变大扁平髋髋内翻、股骨颈短宽等2. 术后再脱位 术后再脱位虽然发病率不高，但一旦发生，预后不良，可发生股骨头坏 死和关节僵硬，应尽力预防。其产生的原因主要是关

7、节囊紧缩不理想，这是最常见的 原因；其次为前倾角过大而未给予矫正；还有头臼不对称处理不好等，原因应加强预防。 一旦发生应，及早手术处理。3. 髋关节运动受限或僵硬 此并发症较为常见。患者年龄越大，发生率越高，脱位股骨 头位置越高，髋关节周围挛缩越重，若未行矫正，极易发生髋关节运动受限或僵硬，特别是 术后应用髋人字石膏固定者，更易发生，应加强术后的早期关节功能锻炼采取髋关节外展石膏支架固定，术后1周应坐起练习活动，也可不用石膏固定术后，采用持续性被动活动(CPM) 进行关节功能锻炼。诊断主要依靠体征和 X 线检查和测量。新生儿的检查亦注意下列的各点：(一) 外观与皮纹(二) 股骨头不能摸到屈髋屈

8、膝各90 一手握住小腿上端，另一手拇指置腹股沟韧带处， 其它4指置臀部环跳处，将手旋转小腿时，正常情况下在前面可以发现股骨头的活动与突起。 脱位时，前面空虚而臀部后面的四指却感到股骨头在活动。(三) 加里阿齐征(Galezzi)、Allis征(四) 外展试验（五）关节松动试验 检查关节松动的先决条件是股骨头周围软组织很松，肌肉不紧张，股 骨头可以上下移动，进入以及退出髋臼。这类试验包括下列三种方法：1妥马试验（Thomas）在新生儿中将健腿屈至腹壁上使腰部前凸消失，将患侧腿伸直时可以 完全呈一直线。正常婴儿伸直时仍有30。左右的屈曲存在，又能完全放平成一直线。2. 巴罗试验（Barlow）、O

9、rtolani 试验3. 套叠试验以上三组关节松动检查法一般适用于新生儿，并且能合作不哭吵闹的情况下才能正确，否则 往往不能检查，因此，尚有一定的限制。（六）跛形步态（七）屈氏试验（Trendelenurg征）（八）大粗隆上升（Nelaton线）X 线检查 临床检查是诊断的第一步，它只能说明髋关节有问题，但最后作出诊断需用 X 线摄片。婴儿出生后23月内，股骨头骨骺骨化中心尚未出现，X线检查乃依靠股骨颈的干近侧端 与髋臼关系来测量。骨化中心出现后，摄片包括双侧髋关节的骨盆片可以确定诊断，摄片时将双下肢并拢，将患 肢上推和下拉住各摄一片对比测量，则变化更明显可靠。测量方法有以下几种：（）Peki

10、n象限 股骨头骨骺核骨化出现后，可利用Perkin象限判断髋关节的脱位情况。连接双侧髋臼Y型软骨的水 平线（称Y线或Hilgenreiner线），自髋缘外侧骨化边缘的垂线 （称 Perkin 线或 Ombredarne 线），两线交叉将髋臼划为四区， 正常股骨头骨化中心应在其内下区，若位于其它地区，则为脱位。 脱位侧骨化中心常较小图 5 先天性髋关节 脱位的 X 线测量YY=Y 线 Hilgenreiner 线；EP、E卩，=Perkin 线；虚线=Shenton 线（健侧相连续）】（二）髋臼指数自Y形软骨中心至髋臼边缘作连线，此线与 Hilgenreiner线间夹角称髋臼指数，此角说明髋臼之

11、斜度亦是髋 臼发育程度。其正常值为2025。出生时髋臼指数为25.8 29.4，6 个月婴儿在 19.4。23.4（Caffey 1956）。2 岁以上者在20。以内。小儿开始步行后，此角逐年减小。至12岁时基本恒定于15左右。 多数学 者认为超过25 即为不正常，也有一些学者认为如超过30则有明显脱位趋向。近年 来对于正常新生儿的髋臼指数发现高达3540,而绝大多数以后转化为正常髋关节。因此 在诊断上下不能单看髋臼指数一项。但大于正常值者说明臼顶倾斜度增加，为髋臼发育不良。 髋关节脱位时此角明显增大，甚至在30以上。（三）骨骺外移测定自股骨头骨骺中心至耻骨联合中央垂线之间距离称为旁氏 中心距

12、，两侧比较，有距离增宽表明股骨头向外移位。常用于髋关节半脱位，此法在测量 轻度半脱位时很有价值，骨骺出现前，同样可用股骨颈内侧缘为点作测量。左侧正常：股骨干轴线经过髋臼外上缘（四）Von Rosen线 双侧大腿外展4550。并内旋，摄包括双侧股骨上端至骨盆正位片。作双侧股骨中轴线，并向近侧延长即 Von Rosen 线。 正常时此线通过髋臼外上角；脱位时通过髂前上棘。在股骨头骨化中心未出现前，对诊断有一定参考价值。右侧脱位：股骨干轴线经过髂前上棘（五）兴登（Shenton）线 正常骨盆x线中耻骨下缘之弧形线与股骨颈内侧之弧形可以 连成一条完整的弧度称做兴登氏线。凡有髋脱位，半脱位病例中，此线完

13、整性消失。此线在任何脱位中都消失，因此不能区别炎症、外伤、先天性等情况。但是仍不失为最简单 的诊断方法这一。Simon线：是髂骨外侧缘至髋臼的外上缘，然后向下、向外，沿股骨颈外缘形成一条连续的 纵弧线，髋关节脱位时，此弧线也中断。（六）股骨颈前侧角摄片偶尔需要X光摄片进一步明确前倾角的情况，最简单的方法 是患儿平卧，髋部向上作骨盆正位摄片。同样，将大腿完全内旋再作骨盆正位摄片，将两片 比较可以看出完全内旋时股骨颈全长出现，股骨头清楚，髋骨向上时股骨头与大小粗隆重叠, 可以估计前倾角的存在。（七）关节造影一般情况之下很少有必要进行关节造影来明确诊断，但是在某些情况下 需要明确盘状软骨、关节囊狭窄

14、、复位失败原因时，造影术偶有必要。在全身麻醉下，髋关 节进行皮肤消毒无菌操作，在关节前作穿刺注射13ml35%碘油造影剂（diodone diodas t）。 在透视下可以发现髋臼外缘有无障碍，髋臼外缘的软骨情况以及关节囊有无狭窄，必要时手 法复位后可以再次造影明确股骨头是否完全进入髋臼，盘状软骨的复位与变形。由于操作复 杂，造影充盈不足，读片困难，近年来较少有人应用造影诊断。髋关节造影术：在婴儿期股骨头尚未骨化，髋关节绝大部分属软骨，在X线片上不显影,故髋关节造影术有利于观察关节的透亮部分和软组织结构。方法是：患儿平卧位全身麻醉， 在无菌操作下，自髂前上棘以下1.52cm插入18号带有针芯的

15、穿刺针，进入皮肤后向下、 向内对准髋臼直至触及髋臼，然后转向外进入关节囊注入造影剂在正常髋关节可观察到：(1) 股骨头的大小和形态。(2) 髋臼的软骨缘。(3) 环状区即环绕关节囊的区域可见透明区环绕股骨颈，将造影剂一分为二(4) 横韧带，表现为造影剂内下的压迹(5) 圆韧带，先天性髋关节脱位时，如关节盂缘内翻，可在股骨头与髋臼间有充盈缺损，关节 囊有明显收缩，髋臼内有带状阴影表明为肥厚的圆韧带(八) 中心边缘角(center edge angle, CE角)即股骨头中心点至yY线的垂线与髋臼外缘和股骨头中心点的连线所形成的夹角其意义是检测髋臼与股骨头的相对位置对 髋臼发育不良或髋关节半脱位的

16、诊断有价值正常为20。以下。随访病例时常需测定股骨头进入髋臼的程度，伟氏(Wibeng)取股骨头中 心为一点，髋臼外缘为一点，连此两点成一直线。髋臼外缘作垂直线向下， 两线成钝角于髋臼外缘称边缘中心角。此角正常范围为2046。，平均 35； 1519。为可疑；少于15。，甚至负角，表示股骨头外移，为脱位 或半脱位(图8)。在有条件时可应用CT或MRI检查便可明确诊断。中心边缘角测量法丘=髋臼外上缘C=股骨头中心点(即骺线中心点)(九) CT检查：近来有些学者用CT检查婴幼儿的先天性髋关节脱位，可看到骨的缺损髋臼变形引起脱位，并能看到骨的变化、软组织的嵌入股骨颈的前倾及股骨头脱位的程度。先天性髋关节脱位患儿通过X线片一般就可确诊。为进一步了解头臼关系可行螺旋CT三维成 像检查，以便为手术提供依据。对6个月以前的小婴儿，因股骨头骨化核尚未出现，最好行 超声检查或MRI检查，亦可行Von Rosen位拍片。