大剂量静脉注射免疫球蛋白在儿科临床应用的进展

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1、大剂量静脉注射免疫球蛋白在儿科临床应用的进展372增加其血流灌注量,对改善IUGR可能有明显的效果 6消化系统国内研究表明，肠系膜神经丛,神经轴突和肠粘膜有NOS的分布，表明NO能保护胃肠粘膜但当NO生成过剩 时可导致肠道炎症和牯膜损害,外源性NO有促使胃肠遒 平滑肌松弛的作用，应用NO抑制剂刚减弱平滑肌的松弛， 食道下段刮约肌缺乏NOS则可致贲门失镪弛故有人认为 反流性食管炎，习惯性便秘，巨结肠综合征等也可能与患几 平滑肌的NOS，NO性种经密度，No的分珏量及NO的敏 感性等异常有关例NO还对胃肠枯膜有保护作用,以内毒 素所致急性酾炎患儿中观察到应用能产生NO的药物氨基 甲酰青霉胺可促使胃

2、肠松弛排空+减轻毒素对眄粘膜的损 i；用生胃酮可在体内释放NO保护胃粘膜,在溃疡性结晒 炎患儿更证实NO有抑制白细胞向损伤部位移动,减少肠 粘膜通透性，增强枯膜屏障功能，从而保护了肠枯膜的完整 性但其确切机制还待进一步研究 7其他NO还有调节肾血流，保护肝细胞，促进胰细胞释直i,和 参与通过白细胞而技挥抗病毒,抗细胞内细菌感染,抗肿瘤 等非特异性免疫防御作用.NO在过敏性紫癍(HSP)发病中 既有细胞毒作用，叉有免疫调节作用此可能与HSP的自限 性有关蜘 总之,随着对NO研究的不断深入,NO将会在儿科临床 领域中有着广阔的前景.参考文献 lKiechteFL,MelinskiTNitrleOx

3、ideblochemistrypathophys ologyanddetection-AmJClinPathd,1993:100【3):5672刘敬曹海英吴广琴，等新生儿缺氧缺血吐脑病血清IL-6, AntholoyofMedicine.June2,901,Vb 】20,No3TNFo与NO的动志变化与临唐意义中国实用儿科杂志 2000:15(1217343张姿英钱燕，社振浪等.内皮索和一氧化兼在新生儿缺氧蛲 血性脑病的研究中华儿科杂志.1999;37:3624华子瑜丹华，巍宏等吸入一氧化氟洁疗聃粪吸入综合 征的实验研究.中华儿科杂志,2000138(11):6925范雯小儿哮喘身医学调查76

4、例报告搞床儿科杂志 lg9614(6)=408 华匡学杂志.1996176(12):91811陈敦盘部姜玉腑盘纽船一氧化氧台成静活性的删定及其临 床意义中华妇产科杂志.1995;31f7):0B12李进庭，李爱红胡月显新生儿感船时血清一氧化氯的变化丑 临床意义中国宴用儿科杂志.199611(5);29813M.】leM.G.F.Absenceofhitticoxidevnthasemthe strOesOphgeJiunctionO【pathientswhhachaiasinGaStroeR【rology,1993,10l(Supp1)-550A 14arkME.BaTAJ.SarrMG【ti

5、coxidemediatesNANC inhibilionbydifferen【mechanisology.199.104:398 15李融邓兵,王晓删，等一氧化与I型辅助细胞因于在世 敏性紫瘙中的作用中嘲宴用儿科杂志,蛐9“(3j:47 大剂量静脉注射免疫球蛋自在儿科临床应用的进展 广西玉林市第一人民医院儿科(537000)甘钦祥 静脉注射免疫球蛋白(I VIG)是含多价抗体的生物制品， 主要成分为IgG,lgA及IgM极少.IVIG自7O年代东问世 来，用于治疗各种感染性和自身免疫性疾病，效果满意本 文将IVIG在儿科临床应用现状介绍如下= 1原发性和继发性免疫映陷病 原发性免疫缺陷病如x

6、连锁无丙种球蛋白血症,普通变 异性免疫缺陷病(CVID)，婴儿暂时性低Ig血症设严莆的继 发性抗体缺陷患儿常伴明显的I卫水平低下:国内外资料表 明，在免疫缺暗病中，中国儿童以IgG-缺陷为主，欧美儿童 以IgG和IgG.缺陷为主.虽然血清lgG总量正常.但lgG业 类如lgG和IgG显着低下亦致患儿易患反复的感染，要用 IVIG替代治疗，以预防和控制感染.IV1G的推荐剂量是150200mg/kg,每隔34周用1次，使患儿血清IgG保持在 4g/Ik为宜继发性免疫缺陷病如重度营养不良.IVIG每 提g003,30mg/kg.静滴,23天重复1敬，共用2次使 用1VIG后临床体征消退时问明显短于

7、对照组，免疫指标基 本忧复正常=说明1V1G适用于原发性或继发性低IgG血 症但纠正上述免疫功能的蚨陷，从 而发挥预防和治疗新生儿及早产儿感染的作用m-国内学者 认为新生1LIVIC-的适应亚为:(j)早产儿预陆感染用250500mg.,”kg.连用2天;(2)严重感染的足H儿.曰感染时连学20卷第3期Ig(；消耗及T细胞功能差1(3)足月小样儿放过期产儿也可 呈现慨丙种球蛋白血症多数学者研究证明IVIG输注能立 即产生高水平的抗体维度，能明显减少各种严重的皇f菌感染 的发病率和病死辜动物实验和临床研究显示大制量IVIG f2g/kg)时反而增加细苗的易感性和前死率，而小荆培 (o5g/kg)

8、不会使病死率增加推测可能是太剂量IVIG封闭 了网状内皮系统井减低了自然杀伤细胞的功能 22新生儿龌氧娃血性脑病陈实等在常规治疗基础上 于病程的48h内用IVIG(每次400-1000mg/kg 共13 次),治疗新生儿缺氧缺血性脑病20例,其异常的原始反射， 肌张力，意识障碍及惊厥等症状体征消失时间明显缩短，心 肾功能受损，高胆红素血症及院内感染发生率明显降低.2.3新生儿溶血摘兰燕肺炎，症状,体征消失比对照组快3-7天，井控制了支气管炎反复 发作或使其发作次数明显减少.3.2病毒惑染的预防和治疗IVIG制剂含有广泛而有效 的抗病毒抗体，对病毒的增殖有抑制作用，对预防病毒感染 和早期病毒感染

9、有较好效果】.其中对巨细胞病毒，呼吸道 台瞻病毒，甲肝，乙肝，麻疹，水痘，带状疱疹等病毒感染 早期应月jIVIG能提高免疫力，改善病情,剂量为200 500mg/kg.每周1次，共5次3.3严重全身患染及感染性体克耿荣等应用IVIG (400mg/kg.每日1次，共用13d )治疗严重垒身感染及感 染性休克,1周后严重垒身感染组C反应蛋白，疾病严重度 评分，脏器低灌注，血培养阳性率下降和病死率降低感染 性休克组休克持续时间,血乳酸，氧台指数和多系统脏器功 能衰蝎发生率均有所下降但病死率无明显改善.IVIG治疗 感染的作用机制为:抗体干扰致病微生物对靶细胞的攻 击其途径可通过抗体封闭细菌或病毒连

10、接靶细胞的受体； 抗体与病原结合或与病原分泌的毒索结台;形成抗原抗 体蔓台物，激活补体产生炎症有利于消灭病原.4自身免座性疾病4.1川崎病(KD)目前认为KD是感染后的变态反应性疾 病+推测是超抗原葡萄球菌肠毒索A,链球菌外毒索A等活 化cr)的T淋巴细胞，巨噬细胞和B淋巴细胞所致.临 床研究证明单次大剂量1V1G12g/kg.以2.5的浓度，在 1214h滴入或以5-6m1/(kg?h)速度滴入，在降温时间 缩短，各项免礁指标饶复正常及冠脉损害机率减少等方面均 优于传统方法.IVIG防治JIj崎病冠状动脉并发症的机理可 373 能与抑制单枝细瞻表达PDGF和减少内皮细胞亡有关伽.4.2血液病

11、4.2.1特发性血小板减少性紫瘢(ITP)应爿IVIG治疗 ITP后血小板数目增加止血效果显着，但剂量大小与疗效 无显着差异若与徽索台用可克服单用IVIG血小板在短期 内下降的缺点可采用大剂量短疗程400mg/(kg?d)连用5灭或中剂量长疗程200mg/(kg?d)连用5无以后每周1次.1个月后再用1次【4.2.2新生儿同种免疫性血小板减少症于宝辣Da对13 倒新生儿血小板减少性紫瘴静注雨种球蛋自治疗 +总量为2E ?400rag?kg_.?d连用5天,均于第1剂丙种球蛋白应用24h后血小板计数开始上升，至疗程结束后第5天达 顶峰.4.2.3自身免疫性溶血性贫血(HIHA)日前主张采用 IV

12、IG5001000mg/(kg?d )进行治疗，认为较大剂量Dg/ (kg?d)才能有效地封闭单桉巨噬系统Fc受体，这是由于 HIHA患者通常脾脏肿大,提示单棱巨噬系统功能增强，同 时HIHA患者单核巨噬细胞Fc受体数目及受体对IgG的亲 和力也有好转其机制可能是:(1)IVIG通过各种逮径改善骨髓微环境.促 进造血干细胞的再乍与分化;有利于解除淋巴克隆的调 节破坏作用对正常造血的抑制.43支气管哮喘Wnnie等.0应用大剂量IVIG治疗支气 管哮喘获得良好疗效.IVIG2g/(kg 次)，每月1次共用6 次，患者咳嗽，喘憋丑哮喘发作均大为缓解,肺功能明显改 善，血清IgE降低,IgG亚娄恢复

13、正常，对顽固的激素依赖性 哮喘也有显着效果.44格林一巴利缔台扯(GBS)李海波报告用 IVIG400mg/(kg?d),连用5天一治疗40倒GBS,发现颅 神经麻痹,球麻痹，呼驶肌麻痹，阿肢麻痹,感觉障碍及四 肢疼痛开始恢复的时间较对照组提前23周所有患儿于 用药后12天开始恢复，特别是对球麻痹，呼吸肌麻痹及四 肢麻痹疗效更显着治疗越早疗效越好能控制病情，减少 并发症，使患儿减少气管切开的痛苦和危险，缩短病程，降 低病死率4.5难治性癫痫日本学者认为难治性癫痫的发病与自 身免疫有关对16倒难治性癫痫采用IV1G治疗+观察发现 婴儿痉挛症，强直阵挛型发作和Lennox综合征是1VIO适 应症其

14、中以特发眭罂儿痉挛症疗效最佳.起病2年内特别 是3十月内应H1VIG疗效好=推测IVIG抗痉挛的机制为：374I通过免疫机制抑制中枢神经系统一从而起抗惊厥作用 4.6斯约氏综告征(STS)本病是渗出性多形红斑的一种 严重的临床类型国外学者认为-”在其他对症治疗无效时采 用IVIG500mg/kg.连用4无24h内临床症状明显好转，停 用1天后出院，随访1年仍无任何症状7重症肌无力症(MG)黄德仁Exc总结丁 6o倒的临床效 果.总有效率68.3.剂量0.20.98/(kgd)共56天？ 多数病人在2周内显效，患者一般状况好转，肌力增加，扰 胆碱酯酶药及肾上腺皮质激素用量减少,机制为：(1)提高

15、 MG血循环中lgG水平.干扰补体激活过程，保护nAchR (烟碱型乙酰胆碱受体)免遭破坏(2)干扰nAchRAb(抗 nAchR受体)Fc段与Fc受体阳性细胞结合,减轻突触后膜 局部反应;(3)抑制nAchRAb的合成与分泌.阻断nAchR Ab与nAchR的结合.4.8系统性虹斑琅疮(SLE)吴风岐等用IVIG和甲基 强的松龙或环磷酰胺治疗重症SLE,IVIG按400rag/(kg?d)连用35d.后每个月用1次IVIG2.55g.连续35个月,在降低sIJE活动性指数计分，血尿及蛋白尿消失，抗 棱抗体(ANA)及抗dsDNA阴转率和降低院内感染率方面 明显优于采用常规激素和环磷酰胺治疗组

16、IVIG治疗sIJE 的机制可能为:I的Fc封闭巨噬细胞和B细胞和Fc受 体从而反馈性抑制B细胞合成自身抗体，终止免疫应答; 选择性直接作用于T细胞亚群CD8，使之活化增加,从而抑 制B细胞分化和抗体的合成I通过独特型一抗独特型反应. 与循环免疫复合物或感染性抗原作用,形成不溶性免疫复合 物随后被单核巨噬细胞系统所清除i充当活化补体成分 的受体，防止补体介导性免疫损伤消除肾组织免疫复合 物.5IVIG的副作用目前生产的低PHIVIG为第三代产品，既保持了 IgG分 子的完整性和Fc段的功能，叉解离了 Tg的聚合体9o 上是以单体存在，这就消除了制剂激活补体的副作用由于 制剂中加Adeterge

17、nt灭活了病毒，消除了污染，因此使用 IVIG是安全的副作用一般为轻度不适，发生率达s 12原发性免疫缺陷患儿发生副作用的频率比一般人 高主要是发热，寒战，颈背疼痛皮疹，心悸气促，血 压下降，抽搐和昏迷等.致溶血性贫血及中性粒细胞减少 症及维发无菌性脑膜毙也有报道多数副作用通过减慢滴 速或给子阿斯匹林，苯海拉明即可消失若发生哮喘，过敏 性休克等严重反应，应使用肾上腺素和肾上腺皮质激素急 救健康儿童反复应用可抑制自身Ig合成因而不可滥用. 大剂量IVIG治疗可增加血浆粘滞度和红细胞凝集,对有心 输出量减少或/和动脉硬化的患者有引起心肌1缺血或梗阻的 危险 参考文献1BuekeyRHBreakth

18、roughsintheunderstandingandtherapyof primary. de6. .cvPedlatrClnNorthAm?1994t41(4)66j 690 AnthoogyofMedicne.June2001,Vbt20,No.3 2荆思赵，郝天文,陈冬梅.等重度营养不良台并感染患儿静注 丙种球蛋白f疗前后免疫指标的变化.中国实用儿科杂志r1995,10【4):2359GaurS,KesarwalaH,GavaiM,etaI_Clinieaimmunologyand】nfectiousdiseases.PediatrCinNorthAm,1994,41(4):74578

19、Z4刘庭湘，吴仕孝，王改花,等静脉注射丙种球蛋自治疗早产儿感染的研究中华儿科杂志,【998.34(2):1195陈实,扬诌强李或荒等静脉注射免症球蛋自治疗新生儿 砍氧映血性脑病的临床与免疫机理研究中华儿科杂志0000,38【3):1406兰燕灵，温平城，张志哲,等静脉注射丙种球蛋自治疗新生儿AgO溶血22例疗效观察.中国小儿血液.2000.8(3):1277粱东,贾飞勇鲁继荣等静脉注射人血丙种球蛋白请疗毛 蛔支气管盘疗效与实畦室观察.白求思医科大学学报,1998.24 (1):598粱明静脉注射丙种球蛋白的临床应用，中国实用儿科杂志， 1994,9【5):2659耻荣，陈贤捕,樊寻梅，等静注丙

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21、辖注在儿科常见疾病中的 应用中国实用儿科杂志.1997;12:1g015扬水葱张家馨张宝琴静注丙种球蛋白联台治疗8例小儿再 生障碍性贫血疗裁观察中国宴用儿科杂志1996.11:105 18WinnieGB.CowanRGWadeNAIntravenousimmuneglob llntreatmentofpumonaryexacerbationsincysticfibrosis.J diatr.1989.114(2).309-91417李海波.何沛坤.李春怀.静眯I苛洼丙种球蛋白浩疗格林巴 利综台征的探寸中国实用JLN-杂志.1996,11 2):931B华岳译小儿瘴瘸的免疰球蛋白疗法国外医学儿科学丹册，1986;10(3):14219张伊璜捕输注IV1G浩疗斯锄综台征国外医学儿科学分册,1996,23(2):11200黄德仁静脉太剂量免疫球蛋白台疗重症肌无的进展国外医学神经瘸学神经外科分册,1992,19(4):172z1吴凤岐，何晓琥静彤听，等静脉注射太剂量人体丙种球蛋白冲击冶疗儿童系统哇红斑狼疮中华儿科杂志.2000,38(1)4222赵武述.陈仁，卞志强现代幅床免疫学.北京人民军医 版社,1994:66823熊各秀规小原敏生中进博史免疫-口 7IJ静注忙土E考主岛忆无菌性髓疃炎发症L川崎病1例日车小儿科学会杂志,1995.99(6):1120