多学科协作诊疗模式在肺小结节诊断中的应用

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1、多学科协作诊疗模式在肺小结节诊断中的应用颜波儿;张永奎;乐涵波;陈志军;张斌杰;王善军【摘要】目的：评价多学科协作（MDT ）诊疗模式在肺小结节诊治中的应用效果。 方法：回顾性分析MDT诊疗模式运作后肺小结节门诊就诊量变化、小肺癌的检出 例数、诊断符合率以及手术数量的变化。结果：MDT诊疗模式运作后肺小结节门 诊就诊人数从2012年的1 136例次增加到2014年的4 455例次,小肺癌检出例 数由2012年的56例（直径S1 cm）、106例（直径S2 cm）增加到2014年的 118例（直径4 cm ）、210例（直径S2 cm），诊断符合率由2012年的83.4% 提高到2014年的91

2、.4%。结论：MDT诊疗模式的应用显著地增加了肺小结节门 诊就诊人数,同时有效地提高了小肺癌的检出率及肺小结节诊断符合率。期刊名称】 温州医科大学学报年(卷),期】 2017(047)002【总页数】4页（P136-139）【关键词】 多学科协作诊疗;肺小结节;诊治;诊断符合率【作 者】 颜波儿;张永奎;乐涵波;陈志军;张斌杰;王善军【作者单位】 1温州医科大学附属舟山医院胸心外科,浙江舟山316021;2温州医科大学附属舟山医院放射诊断中心,浙江舟山316021【正文语种】 中 文【中图分类】 R655.3随着 CT 分辨率的提高，辐射剂量的降低，肺癌筛查的普及和人们保健意识的增强， 被检出

3、的无症状肺内结节越来越多，体积越来越小。此类结节常缺乏特征性而难以 确诊，临床处理存在多样化、随机化和不规范化1。肺小结节的诊断和鉴别一直 是胸部影像学检查的重点和难点2。如何充分认识结节的影像特征，正确评价结 节的性质，不仅能使恶性结节的患者早期得到及时的手术治疗，还能使良性结节的 患者避免不必要的手术。目前已经有研究证实病理-影像对照分析可以提升肺小结 节诊断符合率3，但是还没有形成较为完善规范的多学科协作（multidisciplinary team , MDT ）体系。MDT诊疗模式是2个以上的相关学科组成固定的工作组，一般包括多个学科的专 家，形成相对固定的专家组，针对某种疾病或系统

4、疾病进行定期定时的临床讨论会， 提出临床治疗方案。MDT诊疗模式是国际上新兴的一种治疗模式，特别是对于 些肿瘤的治疗，西方国家都建立了相关MDT诊疗模式团队，并取得良好效果 5-7。但是在中国，MDT诊疗模式尚且处于起步阶段，见于报道的有上海儿童医 院的MDT诊治肾母细胞瘤，以及四川大学华西医院对于结直肠肿瘤的MDT诊治 等实践与研究8-9。为进一步提高肺小结节诊治水平，提高肺小结节患者的生存 质量，我院从2011年12月起依托肺癌研究中心的平台，尝试开展肺小结节的 MDT诊疗模式，取得良好成效，现报告如下。1.1组建MDT团队四川大学华西医院结直肠外科建立的结直肠肿瘤多学科交叉协 作诊治团队

5、9提出，行之有效的MDT团队的人员结构为“同心圆”式的基本结 构。其成员根据相关人员的工作重心不同，可以分为“主体圆”（核心成员）、“二级圆”（专业及部分临时专业组成员）和“平台圆”（部分临时专业组成员、 个体或小组志愿者及辅助人员） ，以及起到协调员作用的秘书组成员10 ，见图 1。 我院肺小结节多学科专家组参照此结构构建，由院长担任项目带头人，主体圆核心 成员由胸外科专家、放射科专家、病理科专家、呼吸科专家、细胞分子实验室专家、 护理专家共同组成，起到决策、协调和促进各个临床专业互动联系的作用；二级圆 成员由胸外科、放射科、呼吸科、细胞分子实验室低年资的住院医师组成，辅助核 心成员工作，协

6、调多学科专家组的临床诊治流程，对下级医师的工作进行指导；平 台圆成员由在读临床硕士、博士组成，辅助住院医师工作；另招录秘书 1 名作为 专业组的协调人员。1.2 建立运作规范1.2.1 设立肺小结节门诊:在门诊划定专门的区域进行诊室的设置，由1名胸外科高 级专家和1 名放射科高级专家共同坐诊，每周 5 次；诊室里配备投影仪方便会诊 专家共同进行CT读片，仔细研究胸部CT的各种征象，对所有就诊患者的肺小结 节性质提供初步排查，2 位专家意见一致时考虑需要手术治疗的肺小结节患者即建 议住院手术，若出现意见不一致或无法明确肺小结节性质者转至肺小结节疑难病多 学科门诊进一步就诊，对于可以进一步观察的肺

7、小结节患者结合完善的随访制度建 议个性化随访，减少对肺小结节患者的误诊及漏诊；优化门诊电子病历系统，专门 制作门诊病历模板，方便会诊秘书撰写和打印会诊记录；利用门诊出诊间歇，定期 回顾会诊病例，针对诊疗效果开展讨论，总结诊治。1.2.2建立CT三维重建工作室:肺小结节三维重建技术主要是进行薄层扫描、多平 面重建、容积再现等手段对肺小结节的密度、边缘、大小、与血管的关系等进行分 析11，在放射科设立专门的CT三维重建工作室，有专人负责进行运作，制订规 范的工作制度，规定在全院各临床科室发现的肺小结节患者一定要请胸外科医师会 诊，由胸外科医师来决定是否需要进行CT三维重建确定肺小结节的性质，以免出

8、 现肺小结节CT三维重建技术的资源浪费现象，也避免增加患者无谓的经济负担。1.2.3建立病理影像工作室:诊室里配备数码显微镜，每半个月召开1次读片会，对 肺小结节门诊诊治有疑义以及术后病理与术前诊断不相符的疑难复杂病历进行回顾 性分析，每月召开1次病理影像联合图片分析会议，由放射科医师牵头准备CT三 维重建图像，确定典型病例后联系病理科、胸外科医师，建立临床放射病理 读片会诊制度，通过对典型病例术前的CT征象分析、结合术中的病理结果，事后 再次分析CT征象，来进行前后比对，最终达到共同学习的目的，以此提高放射及 临床医师的CT读片水平，不断提高肺小结节术前术后诊断符合率。1.2.4 建立肺癌研

9、究中心网站:有专人负责网站的日常运作，对肺癌研究中心的研究 内容进行实时的更新，通过研究开展的不断深入，逐步提升医院在肺小结节诊治方 面的影响力。1.2.5 定期分享肺小结节研究新进展:每2个月1次利用专门的时间，进行肺小结节 研究进展的分享，每次确立一个讨论主题，如微小肺癌的定义、CT三维重建的各 种征象分析、CT值在判断手术指征中的意义等，由团队中的硕士生等进行事先的 循证内容准备:包括查阅文献、评鉴文献、分析与医院实际开展的研究工作的关联 性。文献分享后大家各抒己见，从自己的领域角度提出不同的见解，为下一步循证 提供更广的思路。1.2.6 规范肺小结节患者随访制度:建立肺小结节患者随访的

10、常规运作机制，专人负 责，分工合作，设立专门的随访记录登记册。1.2.7 建立肺癌标本库及数据库:确定专门的房间放置肺癌患者的病理标本和血液标 本，专人负责收集，同时建立肺癌患者数据库，便于研究工作的进一步开展。1.2.8 定期召开肺康俱乐部活动:每季度召集1次早期康复的部分肺小结节患者，通 过学术讲座、现场咨询、互动交流等形式将医院对肺小结节研究的动态内容、国内 最前沿的肺小结节相关资讯信息传递给这些患者，并通过他们进行进一步的传播， 不断提升医院在肺小结节诊治方面的影响力。1.2.9 MDT会诊流程模板:医院在MDT诊疗模式下肺小结节诊治的应用实践中，摸索出一套有利于临床诊断的MDT会诊流

11、程模板，见图2。2.1肺小结节诊治影响力明显扩大自2011年12月肺小结节门诊开设以来，门诊 就诊数逐年递增，肺小结节门诊就诊人数从2012年的1 136例次增加到2014年 的4 455例次，社会效益明显增加。2.2 小肺癌检出例数及诊断符合率显著提高小肺癌检出例数由2012年的56例（直径S1 cm）、106例（直径S2 cm）增加到2014年的118例（直径4 cm ）、210例（直径S2 cm）,小肺癌诊断符合率由2012年的83.4%提高到 2014年的91.4%。2.3关于肺小结节诊治的科研水平明显提高自开展MDT诊疗模式以来，有关肺小 结节诊治项目共立项7项，包括:对直径S1 c

12、m的肺部小结节良恶性鉴别诊断的研 究；对MPR联合VR对微小肺癌中浸润性及非浸润性腺癌鉴别诊断的研究等。并 确立下一步研究方向，包括:肺小结节随访研究；混杂密度磨玻璃肺小结节肿 瘤细胞浸润与肺泡塌陷鉴别的研究；肺小结节CT三维重建软件制作。 2.4肺癌诊治技术得到国内同行认可 2013年及2014年连续2年受邀参加全国胸 心外科年会交流，2014年浙江省胸心外科年会共投稿24篇,MDT团队成员在国 内外期刊发表论文数量增多，其中SCI收录20余篇。3.1 MDT诊疗模式的优势随着医疗领域的发展，学科不断细分，临床医师对单一 疾病的认识更加完善，但往往只局限于本专业的范畴，实际工作中仍有很多疾病

13、经 单一专业领域不能得到良好解决12-14。MDT诊疗模式是打破上述窘境的新诊 疗模式之一。RICCI等15提出，在MDT诊疗模式中，各个临床专业不再各自为 战，而是紧密配合，一切都围绕着患者开展，以患者的利益为重心。MDT诊疗模 式可以弥补专科医护人员的局限性，能够从整体的角度看待问题，提出最适合患者 的、最具权威性的治疗方案。MDT诊疗模式能够更好的实现有限资源的最大化利 用，让不同患者的需求得到最好的满足。同时对于特殊病例、复杂病例的诊疗行为是影响医疗安全的重要环节，而医疗安全 是体现临床管理水平的重要方面。MDT诊疗模式基于循证医学、结合临床经验， 群策群力确立治疗流程并实时跟踪和调整

14、，使这部分高风险患者得到个体化诊治， 最大程度保护患者安全同时规避医护人员暴露于医疗风险。因此，MDT诊疗模式 也是保障临床工作安全的最重要的举措之一16。3.2 MDT诊疗模式在肺小结节诊治中的效益在肺小结节诊断方面，三维重建包括 多平面重建、容积再现技术等有利于对肺小结节及周边组织不同结构的空间关系的 理解，提高肺小结节的诊断水平17，同时在放射科、病理科、细胞分子实验室的 参与下，MDT团队良好运作，大大提高了肺小结节的早期诊断率和诊断准确性， 在MDT平台上，影像学专家和临床专家在术前一起分析CT三维重建的征象，初 步确定肺小结节的性质，CT三维重建技术作为肺小结节诊断的核心技术起到非

15、常 关键的作用，通过不断积累的读片经验，影像学专家和临床专家对于三维重建中表 现出来的一些影像征象越来越达到共识。在患者的病理结果出来后，再进行回顾性 分析，重新分析CT征象，判读术前诊断的准确性。随着病例数量的不断积累，医 师的读片准确性日趋增高，诊断符合率逐年递增。临床中遇到特殊病例、复杂病例 的诊断，可以利用MDT团队成员的共同会诊，使得患者得到个性化的诊断，避免 因各专科专家个人思路的狭窄而导致特殊复杂病症的患者病情延误，从而有效地保 证了医疗安全。肺小结节门诊的开设作为MDT模式的一个前哨站，使肺小结节患者不必盲目寻医， 可以在肺小结节门诊一站式就诊，在尽可能短的时间内得到临床和影像

16、专家的有效 诊断，尽早明确诊断结果和治疗方案。通过这个前哨站，医院的肺小结节诊治水平 逐步得到社会各阶层的关注，社会效益明显增加，吸引了诸多省内外同行介绍患者 前来就诊，通过良好的口碑，肺小结节门诊量逐年递增。MDT开展肺小结节诊治工作，不仅是不同专家共同诊断疾病的平台，也让团队中 的各专科医师获益，在临床-放射-病理读片会诊、影像分析交流会、研究进展分享 会等多种形式的讨论中，团队中的各专科医师展开充分的讨论，不仅能充分表达各 自的观点，同时也学习了其他相关科室的专业知识，通过一个个疑难复杂病例的讨 论，开阔了临床思路，同时也提高了诊治水平。基于肺小结节MDT诊疗模式的良好运作，目前医院已经

17、将低剂量CT作为常规的 体检项目进行推广，院内职工体检发现病例就达19例，均取得良好的治疗效果。 医院建立的肺癌研究中心已经作为一个公共信息平台，使肺小结节患者直接受益， 同时，肺康俱乐部的定期召开使患者群体不断了解到医院在肺小结节诊治方面所做 出的成绩，通过患者的口口相传，使得医院在肺小结节诊治方面的影响力不断提升， 患者就诊数量越来越多。【相关文献】1 KROCHMAL R, ARIAS S, YARMUS L, et al. Diagnosis and managemengt of pulmonarynodulesJ. Expert Rev Respir Med, 2014, 8(6):

18、 677-691.2 MURTHY S C, RICE T W. The solitary pulmonary nodule: a primer on differentialdiagnosisJ. Semin Thorac Cardiovasc, 2002, 14(3): 239-249.3 何其舟，余飞，代平，等.孤立性肺小结节的多层螺旋CT表现与病理对照研究J.重庆医学,2014,43(29): 3912-3915.4 MARTIN C L, RUBLE D N, SZKRYBALO J. Cognitive theories of early gender developmentJ.

19、Psychological Bulletin, 2002, 128(6): 903-933.5 CALLEJA-AGIUS J, MALLIA P, SAPIANO K, et al. A review of the management ofintersexJ. Neonatal Netw, 2012, 31(2): 97-103.6 WERNER R A, BLUEMEL C, LASSMANN M, et al. SPECT-and PET-based patient-tailoredtreatment in neuroendocrine tumors: a comprehensive

20、multidisciplinary team approachJ. Clin Nucl Med, 2015, 40(5): e271-e277.7 NAUGLER W E, ALSINA A E, FRENETTE C T, et al. Building the multidisciplinary team formanagement of patients with hepatocellular carcinomaJ. Clin Gastroenterol Hepatol,2015, 13(5): 827-835.9 汤静燕，潘慈，徐敏，等上海儿童医学中心WT-99方案诊治儿童肾母细胞瘤临

21、床报告J.中华儿科杂志, 2003, 41 (2): 131-134.9 汪晓东，李立结直肠肿瘤多学科协作诊治模式下人员构架的探索与实践J.中国普外基础与临床杂志, 2007, 14 (2): 235-238.10 LOWE F O. HARA S. Multidisciplinary teamworking in practice: managing the transitionJ. J Interprof Care, 2000, 14(3): 269-279.11 严杰,王善军，陈志军,等. CT三维重建对微小肺癌早期诊断的价值J.中华航海医学与高气压 医学杂志, 2014, 21(2):

22、 98-100, 108.12 PATEL A, FRANKO ER J R, FLESHMAN J W. Utiliazing the multidiscinary team for planning and monitoring care and quality improvementJ. Clin Colon Rectal Surg, 2015, 28(1): 12-20.13 NAUGLER W E, ALSINA A E, FRENETTE C T, et al. Building the multidisciplinary team for management of patien

23、ts with hepatocelluar carcinomaJ. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015, 13(5): 827-835.14 STERNBERG C N, KRAINER M, OH W K, et al. The medical management of prostate cancer: a multidisciplinary team approachJ. BJU Int, 2007, 99(1): 22-27.15 RICCI C, LANZAROTTO F, LANZINI A. The multidisciplinary team fo

24、r management of inf ammatory bowel diseasesJ. Dig Liver Dis, 2008, 40 Suppl 2: S285-288.16 MCGETTIGAN P, MCKENDREE J, REED N, et al. Identifying attributes required by Foundation Year 1 doctors in multidisciplinary teams: a tool for performance evaluation J. BMJ Qual Saf, 2013, 22(3): 225-232.17 SIEREN J C, OHNO Y, KOYAMA H, et al. Recent technological and application developments in computed tomography and magnetic resonance imaging for improved pulmonary nodule detection and lung cancer stagingJ. J Magn Reson Imaging, 2010, 32(6): 1353-1369.