肿瘤个体化治疗靶标检测课件

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1、南京大学医学院附属鼓楼医院病理科 分子病理室叶庆有效有效 敏感/耐药/剂量选择/疗效监测低毒低毒基因基因基因基因与遗传相关的基因多态性与肿瘤形成的基因多态性与肿瘤形成的基因突变药物药物药物代谢酶的遗传信息药物毒性相关蛋白的遗传信息耐药蛋白的遗传信息药物作用靶点相关蛋白的遗传信息分子靶向药物的作用靶点的遗传信息SNP(single nucleotide polymophism)，即单核苷酸多态 是决定个体差异的最主要的遗传基础。特点：胚系突变，所有细胞都含有，遗传给下一代意义：SNP的存在导致生物个体之间大量功能蛋白是不同的。基因突变:(gene mutation)在生物学上的含义，是指细胞中的

2、遗传基因（通常指存在于细胞核中的脱氧核糖核酸）发生的改变。它包括单个碱基改变所引起的点突变，或多个碱基的缺失、重复和插入。突变的来源：自发突变和诱发突变特点：体细胞突变，肿瘤细胞独有，不遗传给下一代药物药物药物代谢酶的遗传信息（基因多态性）药物毒性相关蛋白的遗传信息（基因多态性）耐药蛋白的遗传信息（基因突变，蛋白表达变化）药物作用靶点相关蛋白的遗传信息（基因多态性，基因突变，蛋白表达变化）分子靶向药物的作用靶点的遗传信息（基因突变，蛋白表达变化）基因变化基因变化疗效疗效毒副作用毒副作用证据：临床实践指南、治疗规范、药物说明书大规模多中心临床研究小规模单中心临床研究实验研究可信度可信度非小细胞肺

3、癌非小细胞肺癌结直肠癌结直肠癌乳腺癌乳腺癌胃癌胃癌胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤化疗药物相关化疗药物相关铂类/吉西他滨：ERCC1吉西他滨：RRM1伊立替康：UGT1A1靶向药物相关靶向药物相关EGFR抑制剂：EGFR、KRASNCCN（第二版，2011）非小细胞肺癌的临床实践指南在接受铂类化疗前进行ERCC1 蛋白表达水平检测可提高治疗有效率和患者生存率N Engl J Med.2006 Sep 7;355(10):983-91High protein levelsLow protein levelsJ Clin Oncol.2009 December 1;27(34):58085815.伊立替康

4、：伊立替康：原理：DNA拓扑异构酶I抑制剂，可诱导单链DNA损伤，从而阻断DNA复制叉，阻止DNA链的重新组装，引起DNA双链的断裂，造成细胞死亡治疗人群：成人晚期/转移性大肠癌、小细胞和非小细胞肺癌、宫颈癌、卵巢癌最主要的毒副作用：为嗜中性白血球减少症（10%）及迟发性腹泻（4034级迟发性腹泻），后者为剂量限制性毒副反应，严重时可致命体内代谢：前体药物，在体内经过羧酸酯酶转化为活性代谢物SN-38，SN-38经肝脏尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UDP-GT，主要由UGT1A1、UGT1A7和UGT1A9代谢）灭活UGT1A1UGT1A1*28毒副作用的几率毒副作用的几率中国人发生率中国人发生

5、率野生型野生型风险较低风险较低70.2%突变型杂合子突变型杂合子12.5%27.7%突变纯合子突变纯合子50%2.1%UGT1A1*28突变的影响是与剂量相关的，在使用低剂量伊立替康治疗时，UGT1A1突变与否对毒副作用的风险影响不大2005年，美国FDA要求在伊立替康药品标签上加入警示：建议患者在使用伊立替康前先检测是否带有UGT1A1*28突变Food and Drug Administration.NDA 20-571/S-024/S-027/S-028.KRAS突变突变与EGFR-TKIs与化疗与化疗u化疗药物相关化疗药物相关氟尿嘧啶类：MMR伊立替康：UGT1A1u靶向药物相关靶向药

6、物相关EGFR抑制剂：KRAS、BRAFDNA 错配修复（MMR）基因突变或甲基化导致MMR蛋白缺失，也会表现出微卫星不稳定50岁的结肠癌患者积极考虑MMR蛋白检测欲单独使用氟尿嘧啶类的期患者进行MMR蛋白检测或微卫星不稳定检测，MMR蛋白缺失或微卫星高度不稳定（MSI-H）的期患者，不会从氟尿嘧啶类治疗中获益转移性结肠癌患者诊断时就行KRAS基因检测KRAS基因野生型结肠癌患进行BRAF基因检测不推荐早期结肠癌患者进行KRAS基因检测KRAS基因或BRAF基因突变者对EGFR-TKI治疗无效结直肠癌的EGFR表达对预测西妥昔单抗或帕尼单抗无价值ER、PR、HER2常规免疫组化检测ER和/或P

7、R阳性：内分泌治疗HER2阳性：曲妥珠单抗治疗染色形态染色形态 评分评分染色染色图图例例无着色无着色 0 0任何比例的侵润性癌细胞呈现微弱任何比例的侵润性癌细胞呈现微弱 1+1+不完整的细胞膜着色不完整的细胞膜着色 10%10%的侵润性癌细胞呈现弱至中等强度、完整的侵润性癌细胞呈现弱至中等强度、完整但不均匀的细胞膜棕黄色着色或但不均匀的细胞膜棕黄色着色或30%30%30%的侵润性癌细胞呈现强的、完整的细胞膜的侵润性癌细胞呈现强的、完整的细胞膜 3+3+棕褐着色棕褐着色乳腺癌HER-2检测判断标准2007年美国ASCO/CAPHER2阳性：曲妥珠单抗治疗手术标本手术标本 染色结果染色结果活检标本

8、活检标本 染色结果染色结果评分评分HER2过表达情况评估过表达情况评估无反应或无反应或10%肿瘤细胞膜染色肿瘤细胞膜染色无反应或任何肿瘤细胞无膜染色无反应或任何肿瘤细胞无膜染色0阴性阴性 10%肿瘤细胞微弱或隐约可见肿瘤细胞微弱或隐约可见膜染色膜染色;细胞仅有部分膜染色细胞仅有部分膜染色肿瘤细胞团微弱或隐约可见膜染色肿瘤细胞团微弱或隐约可见膜染色（不管染色的肿瘤细胞所占整体百分（不管染色的肿瘤细胞所占整体百分比）比）1+阴性阴性 10%肿瘤细胞有弱到中度的基肿瘤细胞有弱到中度的基侧膜、侧膜或完全膜染侧膜、侧膜或完全膜染肿瘤细胞团有弱到中度的基侧膜、侧肿瘤细胞团有弱到中度的基侧膜、侧膜或完全膜染

9、（不管染色的肿瘤细胞膜或完全膜染（不管染色的肿瘤细胞所占整体百分比）所占整体百分比）2+可疑可疑10%肿瘤细胞的基侧膜、侧膜或肿瘤细胞的基侧膜、侧膜或完全膜的强染色完全膜的强染色肿瘤细胞的基侧膜、侧膜或完全膜的肿瘤细胞的基侧膜、侧膜或完全膜的强染色（不管染色的肿瘤细胞所占整强染色（不管染色的肿瘤细胞所占整体百分比）体百分比）3+阳性阳性Herceptin EU SmPC:Herceptin/emea-combined-h278en.pdf.HER2阳性胃癌和胃食管阳性胃癌和胃食管结合部癌可能表现为结合部癌可能表现为基侧基侧膜、侧膜或完全膜染膜、侧膜或完全膜染底侧膜、侧膜染色的发生底侧膜、侧膜染

10、色的发生通常与低分化胃腺癌细胞通常与低分化胃腺癌细胞结构有关结构有关Hofmann M,et al.Histopathology 2008;52:797805.Image reproduced courtesy of TARGOS Molecular Pathology GmbH.10 x20 x需更高的放大倍数IHC 2+20 x需高倍放大IHC 1+40 x40 x5x无需放大视野可见膜染色IHC 3+甚至无需显微镜也可见5xCISH/FISHCISH/FISH3+3+0/1+0/1+2+2+IHCIHCCISH/FISHCISH/FISH重新检测重新检测-+赫赛汀赫赛汀治疗治疗赫赛汀赫赛

11、汀治疗治疗-+赫赛汀赫赛汀治疗治疗IHC:IHC:免疫组织化学法免疫组织化学法CISH:CISH:显色原位杂交法显色原位杂交法FISH:FISH:荧光原位杂交法荧光原位杂交法肿瘤标本肿瘤标本（石蜡包埋）（石蜡包埋）CISH/FISHCISH/FISH重新检测重新检测+中华病理学杂志2006年10月第35卷第10期：580-583伊马替尼舒尼替尼CKITPDGFR与与基 因 突 变 分 析需要用基因突变检测确定或排除GIST诊断的病例；原发可切除GIST，生物学行为呈中-高度危险性，考虑伊马替尼辅助治疗的病例；所有复发性、转移性和耐药性GIST；鉴别儿童的、家族性和NF1相关的GIST鉴别同时性

12、或异时性多原发性GIST。需要用基因突变检测确定或排除GIST诊断的病例；原发可切除GIST，生物学行为呈中-高度危险性，考虑伊马替尼辅助治疗的病例；所有复发性、转移性和耐药性GIST；鉴别儿童的、家族性和NF1相关的GIST鉴别同时性或异时性多原发性GIST。CD117(-),DOG1(-)PDGFRA(EX18)(-)CKIT(EX11,EX9,EX13,EX17)(-)CKIT(EX14,EX18)(-),PDGFRA(EX12,EX14)(-)需要用基因突变检测确定或排除GIST诊断的病例；原发可切除GIST，生物学行为呈中-高度危险性，考虑伊马替尼辅助治疗的病例；所有复发性、转移性和

13、耐药性GIST；鉴别儿童的、家族性和NF1相关的GIST鉴别同时性或异时性多原发性GIST。与对照组比较，直径3cm的肿瘤完整切除后应用甲磺酸伊马替尼辅助治疗1年能够明显地提高患者的无复发生存率，但总生存率无明显差异。国内学者的一项多中心研究也证实了对于中高危GIST进行甲磺酸伊马替尼辅助治疗的获益。适合辅助治疗的中、高危患者包括：肿瘤3cm，和/或核分裂像数目5/50HPF。手术中出现肿瘤破裂。DeMatteo RK,Owzar KR,Maki R,et al.J Clin Oncol,2007,25(18 Suppl):10079.詹文华,王鹏志,邵永孚,等。中华胃肠外科杂志,2006,9

14、(5):383-387.2006年ASCO会议报道的一项在晚期GIST患者中进行的随机II期研究显示，治疗的患者中，KIT11外显子突变人群获得的缓解率更高，生存时间更长。S0033研究中不同GIST基因型与伊马替尼治疗结果之间的相关性。部分缓解(PR)总生存期(OS)KIT11突变87%尚未达到KIT9突变48%192周野生型(KIT或PDGFRA)0%36周Blanke CD,et al.Proc Am Soc Clin Oncol 2006;24:526s.Abs 9528Heinrich MC,et al.J Clin Oncol 2008;26:5360Ian Judson.Curr

15、 Opin Oncol 2008;20:433伊马替尼客观缓解率完全缓解率(CR)/PR中位无疾病进展生存期mPFS）总生成期（OS）KIT11突变(283例)高71.7%24.7个60个月KIT9突变(32例)44.4%16.7个月38.4个月野生型(67例)44.6%12.8个月49个月KIT 9突变(18例)800 mg组67%无统计学意义无统计学意义KIT 9突变(14例)400 mg组17%安慰剂安慰剂伊马替尼伊马替尼2年无复发生存率74%91%无复发生存率降低高核分裂数肿瘤大小位于小肠KIT11突变高核分裂数肿瘤大小位于小肠位于直肠KIT11突变2年无复发生存率65%91%PDGF

16、RA突变2年无复发生存率76%PDGFRA D842V:1/28100%KIT9突变1年无复发生存率总的无复发生存率n=1380%无差别n=22100%无差别野生型n=642年无复发生存率无差别无差别2005年ASCO会议公布了舒尼替尼二线治疗GIST患者的一项I/II期连续的临床研究数据。结果发现KIT9突变和野生型KIT患者比KIT 11突变患者有更长的中位PFS和OS2008年发表的更新结果也得到同样结论：舒尼替尼中位中位PFSOS继发突变继发突变KIT9突变19.4个月26.9个月19%野生型KIT19.0个月30.5个月KIT11突变5.1个月12.3个月73%KIT13/14继发突

17、变7.8个月13.0个月KIT17/18继发突变2.3个月4.0个月Mak R.G.i,et al.2005 ASCO,abs9011Hopkins TG.,et al.EJSO 2008;34:844J Clin Oncol,2008;26:5352-9对于KIT11突变人群应选择伊马替尼；对于PDGFRA存在D842V突变人群可能对伊马替尼原发耐药；对于KIT9突变人群伊马替尼推荐600mg/d治疗；舒尼替尼治疗原发KIT9突变或野生型患者的生存获益优于KIT11突变患者；需要用基因突变检测确定或排除GIST诊断的病例；原发可切除GIST，生物学行为呈中-高度危险性，考虑伊马替尼辅助治疗的

18、病例；所有复发性、转移性和耐药性GIST；鉴别儿童的、家族性和NF1相关的GIST鉴别同时性或异时性多原发性GIST。CKIT(EX11，EX9，EX13，EX17，EX14，EX18)PDGFRA(EX18，EX12，EX14)野生型KIT/PDGFRA：23%原发耐药KIT 9突变：16%原发耐药KIT11突变：5%原发耐药PDGFRA突变最常见位点为D842V：全部耐药伊马替尼原发耐药 KIT11突变：67%出现一个或多个继发突变继发突变：酶的ATP结合区(KIT13:V654A，KIT14:T670I)激酶活化环(KIT17:C809G;D816H;D820A/E/G;N822K/Y;

19、Y823D)伊马替尼继发耐药 舒尼替尼耐药KIT17：密码子816、820和822(活化环)继发突变(双重耐药)KIT16：L783V突变KIT13：V654A(ATP结合位点)继发突变 J Clin Oncol,2008;26:5352-9对于KIT 9突变或野生型患者，有研究建议选择舒尼替尼进行一线治疗以避免原发耐药；对KIT11继发突变而导致伊马替尼耐药患者，如无舒尼替尼交叉耐药，选择舒尼替尼作为二线治疗；舒尼替尼治疗继发KIT13、14突变患者疗效优于继发KIT17、18突变患者；血液肿瘤 疾病名称疾病名称探针名称探针名称浆细胞疾浆细胞疾病病多发性骨髓瘤（MM）GLP P53;GLP

20、RB1 ;GLPD13S319 GLP IGH;GLP 1q21白白血血病病慢性淋巴细胞白血病（CLL）GLP P53;GLP RB1;GLP D13S25;GLP ATM;CSP 12 慢性粒细胞白血病（CML）GLP BCR/GLP ABL；GLP ASS急性早幼粒细胞白血病（AML-M3）GLP PML/GLP RARA 急性原始粒细胞白血病部分分化型（AML-M2）GLP AML1/GLP ETO粒单核细胞白血病(AML-M4)GLP CBFB儿童急性淋巴细胞性白血病GLP 4/GLP 10;GLP 17;GLP MLLGLP BCR/GLP ABLGLP TEL/AML1骨髓增生异常

21、综合症（MDS）GLP CSF1R/GLPD5S23 D5S721GLP EGR1/GLPD5S23 D5S721GLP EGR1/GLPD5S23 D5S721GLP D7S486/CSP 7GLP D7S522/CSP 7GLP D20S108/CSP 8CSPX/CSPY淋淋巴巴瘤瘤B细胞淋巴瘤GLP IGH滤泡性淋巴瘤（FL）GLP IGH/GLP BCL2套细胞淋巴瘤（MCL）GLP IGH/GLP CCND1弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）GLP BCL6伯基特淋巴瘤（BL）GLP C-MYC粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）GLP MALT1GLP MALT1/GLP API2

22、 性染色体错配骨髓移植CSP X/CSP Y FISH检测90%存在染色体异常55-70%：IGH易位，包括：15-18%:t(11;14)(q13;q32)cyclinD1/IGH 改善的生存期（高剂量化疗和干细胞移植）16%:t(4;14)(p16.3;q32)FGFR3/IGH5%:t(14;16)(q32;q23)C-MAF/IGH3%:t(6;14)(p21;q32)cyclinD3/IGH2%:t(14;20)(q32;q11)MAFB/IGH其余的多为多倍体，常为奇数+3，+5，+7，+9，+11，+15，+19，+21据易位和染色体异常分8类，预后差别大，中位生存期从6个月到1

23、0年50%存在13q14缺失 更短的生存期（不论化疗剂量）2008 WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues2008 WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid TissuesRB1：13q14；D13S319:13q14.3 13q14缺失，更短的生存期（不论化疗剂量）P53:17P13.1；P53缺失，更短的生存期（不论化疗剂量）IGH：14q32 t(4;14)+t(14;16)：更短的生存期（不论化疗剂量）t(11

24、;14)cyclinD1/IGH改善的生存期（高剂量化疗和干细胞移植）1q21：扩增者预后差2008 WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues多发性骨髓瘤（MM）检测试剂盒l GLP P53l GLP RB1 GLP IGH GLP D13S319 GLP 1q21u判断生存期判断生存期 预后较差P53(17P13.1)缺失（24.7个月）1q21 扩增（21.9个月）IGH(14q32)发生t(4;14)t(14;16)易位（24.7个月）预后中等（42.3个月）RB1(13q14)缺失D13S3

25、19(13q14.3)缺失 预后较好（50.5个月）IGH(14q32)发生t(11；14)易位或者其他遗传改变各细胞遗传学亚组MM患者生存期（n=351）24.742.350.5Fonseca R.Blood 2003;101:4569-4575.P53(17P13)IGH t(4;14)t(14;16)RB1(13q14)D13S319(13q14.3)IGH t(11；14)各细胞遗传学亚组MM患者生存期（n=159）Fonseca R.Leukemia 2006;20,2034-2040.u指导临床用药（个体化治疗）指导临床用药（个体化治疗）u 对于难治和复发的多发性骨髓瘤：多采用联合

26、化疗和沙对于难治和复发的多发性骨髓瘤：多采用联合化疗和沙利度胺进行治疗；干扰素主要用于维持治疗，对上述治疗利度胺进行治疗；干扰素主要用于维持治疗，对上述治疗方法无效者可进行造血干细胞移植。方法无效者可进行造血干细胞移植。u对于预后好的患者，使用对于预后好的患者，使用干扰素、环磷酰胺或联合化疗干扰素、环磷酰胺或联合化疗没有明显的区别；没有明显的区别；u对于预后中等的患者，使用对于预后中等的患者，使用干扰素治疗反而会缩短患者干扰素治疗反而会缩短患者总生存期。总生存期。急性原始粒细胞白血病部分分化型（急性原始粒细胞白血病部分分化型（AML-M2AML-M2）粒单核细胞白血病粒单核细胞白血病 (AML

27、-M4)(AML-M4)小儿急性淋巴细胞白血病（小儿急性淋巴细胞白血病（ALLALL）80%FISH检测基因异常50%：13q14.320%：12染色体三体少见：11q22-23,17p13,6q21del11q22-23，del17p，del6q预后不好13q14.3预后好2008 WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissuesl GLP P53l GLP RB1慢性淋巴细胞白血病（CLL）检测 GLP D13S25 GLP ATM CSP 12u判断生存期 预后差P53（17p13.1）缺失（32个月

28、）预后较差ATM(11q22.3)缺失（79个月）预后中等CSP 12三体（114个月）预后较好RB1(13q14)缺失（133个月）D13S25(13q14.3)缺失（133个月）各细胞遗传学亚组CLL患者生存期（n=325）3279114111133Dhner H,Engl J Med.2000;43:1910-1916.指导临床用药（个体化治疗）指导临床用药（个体化治疗）预后好：支持治疗，低剂量化疗，待缓解后再进预后好：支持治疗，低剂量化疗，待缓解后再进一步治疗一步治疗预后差：积极治疗，如立即进行骨髓移植等预后差：积极治疗，如立即进行骨髓移植等 p53基因异常的慢淋患者用化疗效果不好，对

29、瘤可宁、氟达拉滨、美罗华等药物都无效，而对阿仑单抗治疗表现出很好的反应性。急性原始粒细胞白血病部分分化型（急性原始粒细胞白血病部分分化型（AML-M2AML-M2）粒单核细胞白血病粒单核细胞白血病 (AML-M4)(AML-M4)小儿急性淋巴细胞白血病（小儿急性淋巴细胞白血病（ALLALL）探针：GLP BCR/GLP ABL2.DF探针 只可检测是否有BCR/ABL融合基因，不能区分主次断裂点。1.ES探针 可区分BCR/ABL融合基因形成于主要断裂点或次要断裂点。1.ES探针 可区分BCR/ABL融合基因形成于主要断裂点或次要断裂点，用于初诊和指导格列卫用药。2.DF探针 只可检测是否有B

30、CR/ABL融合基因，不能区分主、次断裂点，可用于治疗效果监测及用药指导。u 辅助诊断CMLu 指导格列卫使用u 药物使用效果评估u 骨髓移植效果评估u 鉴别诊断没有BCR/ABL融合基因诊断CML需谨慎。BCR/ABL基因产物：高度酪氨酸激酶活性，激活多条信号传导途径，使细胞过度增殖，分化和抑制凋亡。格列卫是在研究出CML患者高表达BCR/ABL融合基因蛋白产物的基础上，进一步研发出的特异性抑制BCR/ABL融合基因产物的分子靶向药物。采用FISH技术对CML患者BCR/ABL融合基因进行检测，一旦确定了BCR/ABL融合基因的存在，就可以考虑使用格列卫进行治疗。指导格列卫用药鉴别鉴别CML

31、CML急变和急变和ALALCML分为慢性期、加速期、急变期三个临床阶段细胞遗传学检测显示，大约有10%-15%AML，5%的儿童ALL及25%的成人ALL携带有t(9；22)易位，与CML的ph在形态上看不出区别。分子生物学水平BCR/ABL融合基因检测显示，AL的BCR/ABL融合基因由次要断裂点断裂形成，CML急变患者的BCR/ABL融合基因由主要断裂点断裂形成。成人CML慢性期H&P血常规检查，血小板HLA型别鉴定生化分析骨髓穿刺细胞检查形态学遗传学，FISH，QPCRPh1阴性及BCR/ABL阴性Ph1阳性或BCR/ABL阳性诊断为其他疾病（非CML）讨论治疗方案，包括：Imatini

32、b（格列卫）造血干细胞移植临床治疗I m a t i n i b 400mgASS基因异常检测试剂盒探针：GLP ASSASS为精氨基琥珀酸合成基因,位于9q34.1。u评估CML患者预后 9-28CML患者伴有含ASS基因的9q34区段的缺失，此种患者预后差，慢性期易急变。急性原始粒细胞白血病部分分化型（急性原始粒细胞白血病部分分化型（AML-M2AML-M2）粒单核细胞白血病粒单核细胞白血病 (AML-M4)(AML-M4)小儿急性淋巴细胞白血病（小儿急性淋巴细胞白血病（ALLALL）PML基因（promyelocytic leukaemia，PML）：早幼粒细胞白血病基因,位于15号染色

33、体上。RARA基因(retinoic acid receptor-，RARA)：维甲酸受体基因，位于17号染色体上。PML/RARA融合基因：抑制野生型RARA的正常功能，阻断细胞分化，细胞发生持续增殖。探针：GLP PML/GLP RARA u 辅助诊断急性早幼粒细胞白血病u 指导全反式维甲酸(All trans-retinoic acid，ATRA)用药ATRA治疗APL的主要机制是靶向降解PML/RARA融合蛋白，促进阻滞在早幼粒细胞阶段的白血病细胞分化成熟。ATRA是治疗APL的首选药物,缓解率能达90%。PML/RARA融合基因可见于90以上的APL中，成为APL的一个特异标志。A

34、PL形态学为M3，细胞遗传学或分子诊断为t(15;17)阳性，诊断为M3蒽环类抗生素耐药蒽环类抗生素不耐药高风险（WBC10,000）低或中等风险（WBC10,000）每天ATRA 45mg/m2 两次，加三氧化二砷0.15mg/kg，直至骨髓相缓解评 估 骨 髓形态完 全 缓解急性原始粒细胞白血病部分分化型（急性原始粒细胞白血病部分分化型（AML-M2AML-M2）粒单核细胞白血病粒单核细胞白血病 (AML-M4)(AML-M4)小儿急性淋巴细胞白血病（小儿急性淋巴细胞白血病（ALLALL）AML1/ETO融合基因：竞争性抑制AML1靶基因的活化，干扰细胞正常的增殖与分化。探针：GLP AM

35、L1/GLP ETO AML1(acute myeloblastic leukemia)基因位于21q22ETO(eight-twenty one)基因位于8q22 AML1/ETO融合基因阳性是预后好的标志，患者对治疗反应佳，完全缓解率可达90%，5年无病生存可达50%-70%。AML1/ETO基因检测意义 AML1/ETO融合基因可见于92%的M2型AML患者中，特别是和我国首先提出的M2b型密切相关。u辅助诊断M2型AMLu判断预后急性原始粒细胞白血病部分分化型（急性原始粒细胞白血病部分分化型（AML-M2AML-M2）粒单核细胞白血病粒单核细胞白血病 (AML-M4)(AML-M4)小

36、儿急性淋巴细胞白血病（小儿急性淋巴细胞白血病（ALLALL）CBFB基因（Core binding factor，CBFB）：核心结合因子,位于16号染色体上。CBFB也是早期造血所必需的转录因子，通过与AML1的Runt同源结构域结合，由AML1将其带至胞核，增强AML1与DNA的结合能力，使AML1依赖的基因转录得以进行。探针：GLP CBFB u 辅助诊断M4型AMLu评估预后 CBFB基因断裂重组的AML患者对化疗敏感、预后较好。CBFB基因断裂重组是AML的特征性染色体异常,占总AML患者的5%-10%和23的M4患者，通常见于AML-M4E0亚型。现在认为CBFB基因断裂重组是M4

37、E0特征性的遗传学改变。急性原始粒细胞白血病部分分化型（急性原始粒细胞白血病部分分化型（AML-M2AML-M2）粒单核细胞白血病粒单核细胞白血病 (AML-M4)(AML-M4)小儿急性淋巴细胞白血病（小儿急性淋巴细胞白血病（ALLALL）急性淋巴细胞白血病是儿童中发病率最高的恶性肿瘤，我国l5岁以下小儿白血病的发病率为2.73/10万。儿童急性淋巴细胞白血病在儿童白血病中占75%之多，是儿童白血病中最常见的类型。疾病简介序号序号检测探针检测探针标记颜色标记颜色探针定位探针定位异常染色体异常染色体1GLP 4/GLP 10红/绿GLP 4:4p11.1-q11.1GLP 10:10p11.1

38、-q11.1+4，+102GLP 17红GLP 17:17q11+173GLP TEL/GLP AML1红/绿GLP AML1：21q22GLP TEL：12p13 t(12;21)4GLP MLL红绿GLP MLL：11q23t(11;v)5GLP BCR/GLP ABL(DF)红/绿GLP BCR:22q11.2GLP ABL:9q34t(9;22)1.探针介绍1）GLP 4/GLP 10 2）GLP 173）GLP TEL/GLP AML1 4）GLP MLL5)GLP BCR/GLP ABL(DF)TEL/AML1融合基因：约占儿童ALL的25。在成人ALL仅为034。TEL/AML1

39、阳性患者预后良好，5年无病生存率为91 5，阴性组为65 5 BCR/ABL融合基因：1040成人ALL、2 6儿童在其白血病细胞中有BCRABL基因。BCRABL融合基因阳性的ALL化疗效果差。MLL基因重排：MLLAF4融合基因是儿童MLL易位中最常见的类型，该类白血病原始细胞较多，预后很差。MLL基因异常可能与儿童急性单核细胞白血病和B细胞系ALL有一定相关性 临床意义：预后评估预后较好：TEL/AML1基因融合 或4、10、17号染色体三体；预后较差：MLL基因重排；预后最差：BCR/ABL融合基因Schrappe M,Arico M,Harbott J,et al.Blood,199

40、8;92:2730-2741Arico M,Valsecchi MG,CamittaB,et al.N Engl J Med,2000;342:998-1006 骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险向急性白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。单系发育异常的难治性血细胞减少（RCUD）环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RARS）多系发育异常的难治性血细胞减少（RCMD）难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB-1;RAEB-2）仅携带5q-的骨髓增生异常综合征（MDS-5q-）无法归类的骨髓增生异常综合征（MDS-U）儿童骨髓增生异常综合征（）儿童难治

41、性血细胞减少（）亚型亚型基因异常基因异常中位生存期中位生存期白血病转化率白血病转化率RCUDRA:20q-,+8,5and/or7异常24-66mo2%(5yr)RARS5-20%:单个染色体异常69-108mo1-2%RMCD50%:+8,-7,7q-,-5,5q-,20q-30mo10%RAEB-1RAEB-230%-50%:+8,-5,5q-,-7,7q-,复杂异常16mo9mo25%33%MDS-5q-5q-,JAK2 V617F145mo10%MDS-U？20%的MDS患者死于感染MDSMDS国际预后积分系统（国际预后积分系统（IPSSIPSS）分值分值骨髓原始细骨髓原始细胞百分比胞

42、百分比(%)(%)染色体核型染色体核型 血细胞系血细胞系减少数减少数0分5好0或10.5分5-10中2或31.0分差1.5分11-202.0分21-30分组分组评分评分中位生存期中位生存期(yr)(yr)转白时间转白时间(yr)(yr)低危组05.79.4中危1组 0.5-1.03.53.3中危2组 1.5-2.01.21.1高危组2.50.40.2MDS IPSS分组及预后预后预后染色体核型染色体核型好5q-、20q-、-Y、正常核型中其它异常差-7/7q-,复杂染色体核型异常(3种异常)MDS 染色体核型预后分组协助诊断序号序号检测探针检测探针标记颜色标记颜色探针定位探针定位异常染色异常染

43、色体体1GLP CSF1R/GLP D5S23,D5S721红/绿CSF1R：5q33D5S23，D5S72：5p15-5/5q-2GLP EGR1/GLP D5S23,D5S721红/绿EGR1：5q31D5S23，D5S72：5p15-5/5q-3GLP D7S486/CSP7红/绿D7S486：7q31CSP7：7p11-q11-7/7q-4GLP D7S522/CSP7红/绿D7S522:7q31CSP7:7p11-q11-7/7q-5GLP D20S108/CSP8红/绿D20S108:20q12CSP8：8p11-q1120q-、+86CSP X/CSP Y红/绿CSP X：Xp1

44、1-q11CSP Y：Yp11-q11-Y1.探针介绍1）GLP CSF1R/GLP D5S23，D5S721 2）GLP EGR1/GLP D5S23，D5S7213）GLP D7S486/CSP7 4）GLP D7S522/CSP 75)GLP D20S108/CSP 86)CSP X/CSP Y 2.2.临床意义临床意义辅助诊断辅助诊断MDSMDS MDS患者存在的克隆性染色体异常多为缺失性改变，以-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-最为常见。以上MDS遗传学异常指标总的检测灵敏度可达50%-80%。预后评估，指导临床个体化治疗预后评估，指导临床个体化治疗u 正常核型、5q-、20

45、q-、-Y的MDS患者预后较好u -7/7q-、复杂异常的MDS患者预后差u 低危组MDS采用促进造血、诱导分化和生物反应调节剂u 高危组MDS采用AML的联合化疗方案和造血干细胞移植 lB细胞淋巴瘤发病率2008 WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues周小鸽，北京友谊医院病理科B细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 MALT细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 浆细胞骨髓瘤 慢性淋巴细胞白血病 伯基特淋巴瘤B细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 MALT细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 浆细胞骨髓瘤

46、 慢性淋巴细胞白血病 伯基特淋巴瘤可检测到IG重链和轻链的克隆性重排可变区存在体细胞高突变50%存在PIMI,MYC,RhoH/TTF,PAX5突变30%存在BCL6（3q27）易位20-30%存在BCL2易位（GCB）10%存在MYC重排（基因学复杂异常），其中20%伴BCL2/BCL6,多为B细胞淋巴瘤，不能分类，弥漫大B淋巴瘤和伯基特淋巴瘤中间型2008 WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues弥漫性大B细胞淋巴瘤非特殊类型（DLBCL）ABC:活化的B细胞样 GCB:生发中心B细胞样 PMB

47、L:原发纵膈大B细胞淋巴瘤 t(14;18)IGH/BCL22008 WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid TissuesBCL6 基因断裂重组检测探针：GLP BCL6 BCL6基因易位位点比较复杂，主要有t(3;14)，t(3;22)和t(2;3)3种易位，分别是3q27(BCL6)与免疫球蛋白Ig的重链(IGH)、轻链(IGL)、轻链(IGK)区域易位形成。BCL6蛋白活化后可间接抑制白细胞介素-4(IL-4)的信号传导。IL-4能促进B细胞增殖。u BCL6基因重排/t(3;v)/的检测可以辅助诊断弥漫

48、性大B细胞淋巴瘤u BCL6基因重排/t(3;v)/的检测可以判断预后 目前研究确定至少40%的DLBCL涉及3q27染色体易位或者BCL6基因重排 一项针对102名DLBCL患者的BCL6重排情况及其与预后关系的研究显示，BCL6阳性患者诊断治疗36个月后，疾病停止发展的比率为82%，携带有BCL6重排的病例预后较好。BCL6基因断裂重组检测意义 Offit,K.N Engl J Med,1994.331(2):p.74-80.BCL6 t(3:v)B细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 MALT细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 浆细胞骨髓瘤 慢性淋巴细胞白血病 伯基特淋巴瘤API2/MAL

49、T1基因检测探针：GLP API2/GLP MALT1凋亡抑制因子2基因（apoptosis inhibitor-2,API2）,位于11号染色体;粘膜相关淋巴组织基因（Mucosa-associated lymphoid tissue 1,MALT1），位于18号染色体。API2基因与MALT1基因的融合导致凋亡抑制的增加，引起细胞不依赖于抗原刺激的生存优势。u API2/MALT1融合基因（t(11;18)）的检测可以指导抗HP治疗 胃MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（HP）感染导致的慢性胃炎有关，MALT1/API2融合基因阴性的患者抗HP治疗有效，阳性患者抗HP治疗无效。API2/MALT

50、1融合基因检测意义 B细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 MALT细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 浆细胞骨髓瘤 慢性淋巴细胞白血病 伯基特淋巴瘤t(14;18)(q32;q21)IGH/BCL2和BCL2基因重排是FL遗传学特征1-2级FL90%存在t(14;18)(q32;q21)，FISH最敏感；3级FL中很少发生BCL2基因重排大部分3B级的FL中发生3q27异常和BCL6的重排（5-15%的FL），该部分FL容易发生DLBCL转化90%的FL存在遗传学异常，包括1p，6q，10q和17p的缺失以及1,6p7,8,12q,X扩增和18q的重复。异常越多组织级别增高，转化风险增大少数病

51、例也存在t(14;18)IGH/BCL2的同时伴有t(8;14)MYC/IGH或变异2008 WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues滤泡性淋巴瘤2008 WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid TissuesIGH/BCL2基因检测探针：GLP BCL2/GLP IGH BCL2基因位于18q21，IGH基因位于14q32。IGH/BCL2融合基因导致BCL2蛋白的过度表达，从而抑制B细胞凋亡，使B细胞持续增殖引发肿

52、瘤。u IGH/BCL2（t(14;18)）融合基因的检测可以辅助诊断滤泡性淋巴瘤IGH/BCL2重排发生在约80%-85%的FL患者中，检测IGH/BCL2基因重排可以辅助诊断FL。IGH/BCL2基因检测意义 IGH/BCL2 t(14:18)B细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 MALT细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 浆细胞骨髓瘤 慢性淋巴细胞白血病 伯基特淋巴瘤几乎所有病例均存在t(11;14)(q13;132)IGH/CCND1易位t(8;14)(q24;32)MYC/IGH易位少见但与临床急变相关BCL6/3q27易位少见但与BCL6蛋白表达相关2008 WHO Classif

53、ication of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid TissuesIGH/CCND1基因检测CCND1基因位于11q13，IGH基因位于14q32。IGH/CCND1融合基因导致CCND1蛋白过度表达，可促进细胞增生，是多种人类原发性肿瘤的特征。探针：GLP CCND1/GLP IGH IGH/CCND1t(11;14)融合基因可见于95%的套细胞淋巴瘤，是套细胞淋巴瘤与其他淋巴瘤鉴别的重要指标。u 检测IGH/CCND1融合基因可以辅助诊断套细胞淋巴瘤。IGH/CCND1基因检测意义 B细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 MALT细胞淋巴瘤 滤泡性

54、淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 浆细胞骨髓瘤 慢性淋巴细胞白血病 伯基特淋巴瘤90%MYC易位：t(8;14)(q24;q32)MYC/IGH（散发性）t(8;22)(q24;q11)MYC/IGt(8;2)(q24;p12)MYC/IG不同的断裂点和不同成熟期的EBV+（地方性）或EBV-（散发性）的BL相关10%：缺乏MYC易位，诊断时需要其他证据充足MYC易位非BL特有P16,TP53,P73,BAX.P130/RB2,BCL6异常BL与DLBCL明显不同，但也有中间型的病例2008 WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid TissuesC-MYC基因断裂重组检测试剂盒 C-MYC癌基因属核蛋白基因，定位于8q24。C-MYC基因的表达一般与细胞的生长状态有关。C-MYC基因的表达产物在调节细胞生长、分化或恶性转化中发挥作用。探针：GLP C-MYC