2013年大苗泌尿系统笔记

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1、泌尿系统总论多尿：尿液少尿：尿量v或者每小时尿量持续v无尿：尿量v夜尿增多：起夜次血尿：肉眼：每升尿液中血镜下：每高倍视野下个好发部位一“终末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊）、初道（前尿道）全膀上（膀胱上）”来源：肾小球性：红细胞多形性肾小球基底膜断裂常见于肾小球肾炎非肾小球性：红细胞大小形态一致小于主要见于肾盂肾炎、膀胱炎几个疾病的血尿特点：无痛全程瘤（无痛性全程血尿肾肾肾泌尿肾系统肿瘤终末刺激核（终末血尿+膀胱刺激征肾肾肾肾结肾核）;疼痛血尿石（疼痛+血尿肾肾肾肾肾结石）蛋白尿：诊断f每日尿蛋白持续超过大量蛋白尿尿蛋白肾病综合症（金标准）！生理性蛋白尿最常见的为运动性蛋白尿生理性蛋白尿（

2、无病、一过性）功能性蛋白尿体位性蛋白尿肾小球性蛋白尿f最常见类型肾小球膜上两种屏障：（选择白种女人放电） 电荷屏障f尿中白蛋白为主f选择性蛋白尿（最常见的为肾病综合征） 分子屏障f（大分子）非选择性蛋白尿（糖尿病肾炎一如出现非选择性蛋白尿提示预后不良）肾小管性蛋白尿f间质性肾炎一定会出现B微球蛋白升高（BM溢出性（体液性蛋白尿）f小分子蛋白尿多发性骨髓瘤（本周蛋白）（血管性溶血性疾病管型尿：尿中尿沉渣计数超过个透明管型（有管型尿不一定有病f正常人可见透明管型）分类：急性急进肾小红;肾盂间质肾炎白;上皮管型小管死（肾小管坏死）;蜡样管型慢肾衰;脂肪管型肾病综肾小球疾病临床分型：急性肾炎、急进性肾

3、炎、慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾肾病综合征急性肾炎（属于自身免疫性疾病）毛细血管内增生性肾炎1. 发病机制：免疫介导性炎症疾病;主要致病菌：B溶血性链球菌发病原因：上呼吸道特别是扁桃体“感染诱发免疫”好发人群一儿童病理类型：毛细血管内增生性肾炎、急性弥漫性肾炎、临床表现：上呼吸道感染血尿水肿蛋白尿血尿（镜下、肉眼）水肿：肾源性水肿、低蛋白引起、晨起眼睑水肿高血压蛋白尿：一定V肾炎如果一定是肾病！（前者一定是炎，后者一定是病*实验室检查f补体3、周一定正常（如果周没正常一肾活检）诊断：“儿童上呼吸道感染血尿补体3周一定正常不正常肾活检”最简单f儿童上呼吸道感染血尿金标准：肾活检！治疗：休息对症

4、治疗、一定不用激素利尿f降压f透析（最好）泌尿中治疗实在不会就选透析8正0确%只要看到扁桃腺炎+血尿=急性肾炎急性肾炎的基础上出现肾功能恶化（少尿无尿、氮质血症）=急进性肾小球肾炎（新月体性肾炎）急进性肾炎（）“急性肾炎少尿、无尿等肾功能急剧恶化甚至尿毒症f急进性肾炎（又称大新月体肾炎、毛细血管外增生性肾炎、快速进行性肾炎）病.理类型：新月体肾炎大量新月体生成分型：“型抗膜线条样、型复合颗粒状、安卡（）非免疫、好怕血浆来”:抗肾小球基底膜型抗体：免疫荧光可见线条样沉积:免疫复合物型：免疫荧光呈颗粒状f沉积于系膜、毛细血管壁:非免疫复合物型：无免疫复合物，（抗胞浆抗体）阳性诊.断：大量的壁层细胞

5、增生-找-新-月-体形成（大新月体）治.疗：血浆置换（首选）f:（胞浆抗体阳性）、（、）激素冲击f:大剂量激素治疗：原则：挽救肾功能、慢性肾小球肾炎（急性迁延1年以上）最终导致慢性肾衰（我国导致慢性肾衰最主要f慢性肾炎）饮食：低蛋白;控制血压、肾小球滤过率下降：用大于控制在小于控制在不主张使用激素肾病综合症（大量蛋白尿）分类：儿童小一微小病变型（非甾体也可以引起）成人喜欢摸来摸去（系膜增生）;中老年（4岁0）性冷淡（没有性了=膜性肾病）-易肾静脉栓塞诊断：金标准大量蛋白尿（）银标准血浆白蛋白V并发症：最常见上呼吸道感染电解质紊乱一低钠易血栓蛋蛋肾蛋静脉栓塞（突然出现腰痛）4.治疗：原则：起量足

6、，时间长、缓解药，长维持。首选药物：成人糖皮质激素最有效f用量要足、时间要长（周）缓解药，每周减药长维持：半年无需预防使用抗生素白蛋白小于，提示高凝状态预防使用抗凝治疗（低分子肝素）f如无效：加用免疫抑制剂支气管哮喘f首选：短效B受体激动剂儿童小微小病变型一用满周后缓慢减量膜性肾病蛋蛋蛋激蛋素蛋+蛋免疫抑制剂肾病（年轻人好发）最突出表现只有血尿、没有水肿、没有蛋白尿f就是此病是.肾小球源性血尿最常见原因此病预后差，绝大部分转为慢性肾衰。无论肾炎还是肾病，检查最好的方法：肾活检治疗最好的方法：透析尿路感染只要看到亚硝酸盐阳性-就-是尿路感染所有的尿路感染致病菌-大-肠-杆菌，首选的治疗药物喹-诺

7、-酮-类上尿路感染f最主要的是急性肾盂肾炎f以全身症状和白细胞管型尿为主下尿路感染f以膀胱炎为主f表现为膀胱刺激征为主要表现实验室检查：首选f尿细菌培养急性肾盂肾炎膀胱刺激征（尿频，尿急，尿痛）+发热、腰痛等全身症状+女人治疗：2周膀胱炎只有膀胱刺激征（尿频，尿急，尿痛）,治疗：3天慢性肾盂肾炎（迁延6个月以上确诊：金1.标准-静-脉肾盂造影：可看到肾盂变形、变窄，超：肾外形凹凸不平，大小不等持续的肾小管功能损害，可看到尿的比重和渗透压下降治疗：抗生素分组轮流使用无症状性细菌尿治疗：孕妇、学龄期儿童-治-疗其-它-不治前列腺炎途径：尿道的上行感染临场表现：男人+发热+膀胱刺激症+会阴部肿胀疼痛

8、尿道口滴白f慢性前列腺炎治疗：首选喹诺酮附睾炎输精管的局部感染男人+发热+膀胱刺激症1、临表：阴囊红肿热痛可放射到大腿2、好发：中青年3、治疗：喹诺酮或头孢急性膀胱炎1临.床表现：膀胱刺激征+不明显的全身症状（30有%肉眼血尿）;（肾小球肾炎-没有尿急尿痛尿频治疗：氧氟新诺明（复方甲恶唑）肾结核1.临床表现：终末刺激核-终-末-血-尿+膀胱刺激症+低热.盗汗肺结核-肾-结核-附-睾-结核慢性膀胱刺激症任何泌尿系感染经抗炎治疗无效均应考虑结核只要看到洗米水样脓尿直接诊断病理：病理型肾结核f有结核杆菌感染、无症状临床型肾结核f有结核杆菌感染、有临床症状肾自截最大特点有结核菌但没有膀胱刺激征f肾内有

9、结核灶f经过输尿管进入膀胱f膀胱刺激征f长期导致输尿管堵塞f结核菌进入不了膀胱f症状消失，患肾功能消失膀胱挛缩f膀胱缩小不足.诊断：确诊：金标准f尿找结核杆菌银标准f静脉尿路造影（肾盏有虫蛀样改变）是治疗的主要诊断依据。铜标准治疗：药物f抗结核治疗，疗程个月手术f闭合脓肿病灶清、一侧破坏切病肾I肾结核病人出现闭合脓肿，用病灶清除术；一侧肾正常、一侧广泛破坏行病肾切除术）局限病肾部分切、结核尿毒先造瘘肾结核病人病灶局限一级用部分切除术；一侧肾结核、一侧尿毒症先造瘘）先抗结核，再切肾两侧都严重，造瘘有积水，先引流一侧严重肾结核另外一侧一侧破坏切病肾，两侧肾（一侧重，一侧轻）先抗结核，再切重的；一侧

10、肾严重结核一侧肾积水一侧肾先引流再切重的；两肾都重（一侧严重肾结核，一侧是尿毒症）先选造瘘尿路结石结石成分：最常见f草酸钙结石（上尿路结石f棕褐色、桑葚状） 其次是磷酸钙、磷酸镁（鹿角样白色或棕色）f与尿路感染、梗阻有关 胱氨酸结石-蜡-样结石 尿酸结石线不显影（黄褐色、治疗f口服别嘌吟醇碳酸氢钠）.临床表现：疼痛血尿石;肾绞痛+活动性血尿-输-尿管结石肾区疼痛+活动性血尿-肾-结-石容易嵌顿的地方：肾盂输尿管弯曲处、输尿管跨过髂血管处、输尿管膀胱壁段实验室检查：首选f超次选：线确诊：腹部平片+静脉尿路造影 能评价肾功能受损和恢复程度f放射性核素肾显像次选：腹部平片静脉尿路造影治疗：结石Vf保

11、守治疗结石f体外碎石输尿管上段结石体外碎石（输尿管必须通畅） 输尿管中、下段输尿管镜取石 肾结石、输尿管上段结石皮肾镜取石手术：一侧输尿管结石、一侧肾结石f先处理输尿管结石一侧输尿管结石严重、一侧输尿管结石轻f先处理严重的膀胱结石f排尿突然中断（换姿势就好了）膀胱结石确诊：膀胱镜银标准：超泌尿系统肿瘤-无痛-性肉眼血尿总论f肿瘤起源的细胞肿瘤的分级我国男性最常见的是膀胱癌肾癌1肾.癌来自于肾小管上皮细胞，-透-明细胞癌，好发50-岁7，0多为恶性三大表现：血尿（无痛性肉眼血尿f表明肿瘤侵入肾盏）、肿块、疼痛腰痛诊断：最可靠影像学f（银）确诊f肾活检（金）治疗：根治性肾切除患肾周围组织脂肪淋巴结

12、（切的范围广）年存活率f肾盂癌1来三源：移行上皮细胞，好发40-岁50诊断：超f肾盂内低回声肿物静脉尿路造影f充盈缺损膀胱镜f输尿管口喷血（最特异！）治疗：手术f切除患肾及全长的输尿管（输尿管也属于移行上皮细胞）肾母细胞瘤（儿童最常见肿瘤）岁以下孩子腹部包块f肾母细胞瘤2治治疗：患肾切除+放疗、化疗（巨大肿瘤先放疗）膀胱肿瘤我国最常见的泌尿系统肿瘤1.来源：移行上皮细胞2.分期：浸润深度是临床或病理的分型依据“固（固有层）肌（浅肌层、深肌层）周（侵润周围组织，显微镜可见，肉眼可见）4全（侵润其他器官）”;起经组1成表浅膀胱癌由：“表（表浅膀胱癌）妹爱（）我（）一（）人”组成由原位癌临表：最早出

13、现f血尿实验室检查：首选f超（膀胱充盈缺损）确诊f膀胱镜活检治疗：分化好，个体小显首选经（经尿道膀胱切除）分化好，个体小f膀胱部分切除f首选全切化疗前列腺癌临表：不出现血尿（病变在外周带）确诊：前列腺穿刺活检（出现f前列腺癌、f胃肠癌、f肝癌）3临最易发生骨转移治疗：一般手术治疗（：局限性期癌f观察、岁以上不能耐受手术f保守）1小2包3周4移1期显显保显守治疗，观察随诊2期显显根显治显性前列腺切除期4期-只-要-有侵犯，绝对不手术，选择去势（大量的雌激素）睾丸肿瘤（来源于精原细胞）1.最多见精原细胞瘤（好发于自行车选手）婴幼儿最多见f卵黄囊肿瘤（也叫内胚窦瘤，可以出现升高）泌尿系统梗阻病因：机

14、械性f凡是跟解剖结构、异物堵塞有关动力性f凡是跟肌肉、神经有关前列腺增生1前.列腺：移行带（增生）、中央带、外周带（癌）临表：最早f尿频最主要f进行性排尿困难充盈性尿失禁“饮酒后排尿困难-直-接-诊断前列腺增生”实验室检查：首选f直肠指诊（一定要润滑）首选影像学检查超确诊f前列腺细胞学穿刺活检治疗：药物：a受体阻滞剂f唑嗪类a还原酶抑制剂f非那雄胺药物无效，急性尿储留，残余尿大于手术：经尿道前列腺切除术急性尿储留导尿f不行就造痿泌尿系统损伤肾损伤（诊断时一定要有外伤史！）.分类：肾挫伤-f-最轻的（镜下血尿）;-可自愈肾部分裂伤-f-只有明显肉眼血尿，无其他表现绝对卧床休息肾全层裂伤f血尿其他

15、临床表现（肾水肿、尿外渗、休克）手术肾蒂损伤-f最严重，容易死亡无需手术，直接死亡.检查方法：首选-尿道损伤前骑球，后坐盆骑跨伤f最容易损伤前尿道一易损伤球部尿道溢血、尿外渗到会阴阴囊如果出现断裂、会阴阴囊血肿f必须手术：经会阴作尿道断端吻合术骨盆骨折后尿道损伤易损伤膜部，尿外渗到耻骨后膀胱后骨盆骨折最容易发生休克的骨折、短时间内把血流干f后尿道f膜部f诊断:骨盆挤压试验阳性f首选治疗：耻骨上膀胱造痿，没有选导尿隐睾（阴囊内空虚！）治疗：V岁f观察（可以自行下降）三岁f药物干预：f如果不下降f睾丸下降固定术岁f睾丸切除术（睾丸已经没功能、恶变）鞘膜积液（一定有透光试验阳性）“睾丸鞘膜积液最常见

16、”.分类交通鞘膜积液：站立时阴囊肿大、卧位时消失（通了） 睾丸鞘膜积液：（最常见的）睾丸摸不到、摸不清 精索鞘膜积液：可以摸到睾丸治疗：只要影响生活、排尿、行走f手术：鞘膜翻转术不影响生活的f不需要手术肾功能不全（氮质血症、水肿、高钾酸中毒、减少肾性贫血维生素减少低钙血症肾性骨病）急性肾衰（）分类f肾前性：和血容量有关的肾性：和肾本身有关的f最常见：急性肾小管坏死有毒物质导致肾后性：和泌尿系统梗阻有关的.分期：起始期少尿期：小于最严重的并发症是高血钾、高磷、高镁无尿期：小于.死亡原因：高钾血症;电解质：高磷、镁、钾，其他都低（高林美）f急慢性都一样.治疗：纠正病因维持体液平衡，前一日尿量+50

17、0能量千卡，蛋白质高钾大于5.5保-护-心-脏葡-萄-酸-钙;纠正酸中毒-碳-酸-氢钠促进钾离子向细胞内转移-高-糖+胰岛素，阳离子交换树脂无效透析慢性肾衰（个月）原因：最常见f我国：慢性肾炎国外：糖尿病肾病分期：不全代偿（代偿V） 不全失偿（失代偿）f又名：氮质血症期 肾衰肌酐（肾衰期） 上尿毒症（尿毒症期）只要血肌酐大于必须透析临床表现：咼血压水钠储溜（咼钾代酸）最早f消化系统只要慢性肾炎的病人出现任何消化系统表现进入慢性肾衰阶段最主要的死亡原因心脑血管疾病（心衰、高血压、冠心病）肾性贫血咼（促红细胞生成素）缺乏精神神经系统f手套感、袜子感，肾衰惊厥昏迷尿毒症脑病骨性营养不良肾性骨病！咼继发性甲旁亢（软化性骨病咼缺乏）咼治疗：低蛋白饮食高钾咼“三部曲”保护心脏入入入入葡入萄入酸入钙;纠正酸中毒入入入碳入酸入氢钠促进钾离子向细胞内转移入入入高入糖+胰岛素，阳离子交换树脂控制血压目标入入入入120入130入/75入80高磷血症咼碳酸钙首选降压入最佳的治疗方法入入肾入移植，次选入入透入析绝对透析指证咼“毒血甲留酸”（尿毒症、贫血、高钾血症、水钠潴留、酸中毒）