询证医学ppt课件

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1、循证医学循证医学Evidence Based Medicine1第一节第一节 基本概念基本概念 2省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学u 循证医学循证医学(Evidence-based medicine,(Evidence-based medicine,EBM)EBM)是医学领域是医学领域2020世纪世纪8080年代萌发年代萌发,90,90年年代形成的一门新兴学科。代形成的一门新兴学科。u 由加拿大由加拿大 McMasterMcMaster大学的大学的 David David Sackett Sackett 于于19901990年首先提出年首先提出u 被认为临床医学实践开始了由传统的被认为

2、临床医学实践开始了由传统的经验医学向循证医学时代的转变。经验医学向循证医学时代的转变。基本概念基本概念3省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学（一）循证医学的定义（一）循证医学的定义 什么是循证医学？什么是循证医学？基本概念基本概念4省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学基本概念基本概念（一）循证医学的定义（一）循证医学的定义 循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临床经验和病人意见，进行临床决策

3、。床经验和病人意见，进行临床决策。最新的，经过严格设计的科学研最新的，经过严格设计的科学研究的证据，包括病因、诊断、预究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复、预后等防、治疗、康复、预后等临床决策临床决策5省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学基本概念基本概念（二）循证医学的特征（二）循证医学的特征 遵循最佳科学证据遵循最佳科学证据 结合个人经验结合个人经验 尊重患者选择尊重患者选择临床决策临床决策循证医学的核心是高循证医学的核心是高质量的临床研究证据质量的临床研究证据临床医生的专业技能临床医生的专业技能与经验是实践循证医与经验是实践循证医学的必备条件学的必备条件充分考虑患者的期望充分考虑

4、患者的期望和选择是实践循证医和选择是实践循证医学的关键因素学的关键因素6省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学基本概念基本概念（二）循证医学的特征（二）循证医学的特征 传统的经验医学传统的经验医学现代的循证医学现代的循证医学临床工作特点临床工作特点7省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学基本概念基本概念u医生的临床经验是进行临床诊治的基础医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很大程其权威性很大程度上取决于个人的经验。度上取决于个人的经验。u在制定临床决策时过分依赖于病理生理学所提供的信息在制定临床决策时过分依赖于病理生理学所提供的信息,临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生理学技

5、术临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生理学技术的结合。的结合。u临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术。临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术。u在某一特定课题范围内在某一特定课题范围内,临床经验和特长可以发展为临床临床经验和特长可以发展为临床医生进行临床实践的指南。医生进行临床实践的指南。传统的经验医学临床医生的工作特点传统的经验医学临床医生的工作特点8省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学基本概念基本概念现代的循证医学临床医生的工作特点现代的循证医学临床医生的工作特点u在有可能的情况下在有可能的情况下,临床医生从那些系统、可靠、临床医生从那些系统、可靠、无偏的研究中获取

6、信息无偏的研究中获取信息(证据证据)来提高临床诊治的水来提高临床诊治的水平。平。u病理生理学是临床实践的基础病理生理学是临床实践的基础,但不是充分的基但不是充分的基础条件。础条件。u正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床实践的重要基础。床实践的重要基础。9省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学 实际上开展循证医学实际上开展循证医学,依靠最新证据进依靠最新证据进行临床决策行临床决策,并不排除利用经验并不排除利用经验,而是不能完而是不能完全依赖经验。循证医学时代衡量临床医生专全依赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能的标准是能否将个人的经验与所获

7、取业技能的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证据有机地结合起来。的最新证据有机地结合起来。基本概念基本概念10第二节第二节 循证医学产生的背景循证医学产生的背景 11省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学产生背景产生背景流行病学的发展流行病学的发展计算机网络技术的发展计算机网络技术的发展因果关系的认识因果关系的认识以病人为最新的理念以病人为最新的理念12省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学 流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也也被临床各学科开展研究所青睐。被临床各学科开

8、展研究所青睐。产生背景产生背景流行病学的发展流行病学的发展流行病学循证医学循证医学流行病学流行病学临床流行病学临床科学研究临床证据循证医学13省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学几个常用的统计学指标n危险度 准确度n比值比 似然比n可信区间 相对危险度降低率n事件发生率 绝对危险度降低率n敏感度 需要治疗的患者数n特异度 中位生存时间n阳性预测值 生存曲线14省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学产生背景产生背景计算机网络技术的发展计算机网络技术的发展 目前世界每年有几百万条医学科研成果产生。面目前世界每年有几百万条医学科研成果产生。面对如此浩瀚的信息对如此浩瀚的信息,如何在最短时间内如

9、何在最短时间内,获取所有相关获取所有相关信息信息,是实现循证医学所需具备的手段。是实现循证医学所需具备的手段。计算机和网络技术的发展计算机和网络技术的发展,使信息的传播和获取变使信息的传播和获取变得快捷得快捷,从而为循证医学的产生奠定了技术基础。从而为循证医学的产生奠定了技术基础。15省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学产生背景产生背景 因果关系认识的发展因果关系认识的发展 传统的观念疾病与病因是一一对应的关系传统的观念疾病与病因是一一对应的关系,这这种观念是人们在对传染病的认识基础上产生的。种观念是人们在对传染病的认识基础上产生的。例如肿瘤、心血管疾病很难用一种病因去解释例如肿瘤、心血管

10、疾病很难用一种病因去解释所有病例的发生所有病例的发生,而是多病因的协同作用。而是多病因的协同作用。多因论单因论 病因的多样化病因的多样化,使得疾病的发病机制、病理使得疾病的发病机制、病理表现、临床治疗、临床预后等个体间相差很大。表现、临床治疗、临床预后等个体间相差很大。因此仅靠传统的经验医学去进行临床诊治是因此仅靠传统的经验医学去进行临床诊治是不可靠的不可靠的,而是需要获取最新的临床证据而是需要获取最新的临床证据,针对具针对具体病例作出切合实际的临床决策。体病例作出切合实际的临床决策。16省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学产生背景产生背景 以病人为中心的理念以病人为中心的理念u传统医学模

11、式是以医生为中心，现代医学是以病人为传统医学模式是以医生为中心，现代医学是以病人为中心。医生的临床决策必须要参考病人的意见。中心。医生的临床决策必须要参考病人的意见。u病人作为决策的受施者病人作为决策的受施者,理应参与决策的过程理应参与决策的过程,即根据即根据利弊的大小、个人经济承受的能力、个人经历与观念选利弊的大小、个人经济承受的能力、个人经历与观念选择诊治方案。择诊治方案。临床决策病人的意见临床决策病人的意见17第三节第三节 循证医学的实践基础循证医学的实践基础 18省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学实践基础实践基础循证医学实践的基础循证医学实践的基础临床医生参与临床医生参与患者参与

12、患者参与可靠的信息来源可靠的信息来源现代化装备保障现代化装备保障19省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学 无论是传统医学模式还是循证医学模式无论是传统医学模式还是循证医学模式,临临床医生永远是临床实践的主体床医生永远是临床实践的主体,但是循证医学模式但是循证医学模式对临床医生的素质要求更高对临床医生的素质要求更高。实践基础实践基础临床医生参与临床医生参与循证医学时代需要循证医学时代需要什么样的素质临床什么样的素质临床医生？医生？20省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学实践基础实践基础循证医学时代的医生应具备的条件循证医学时代的医生应具备的条件具有扎实的医学理论和精湛的临床技能。具有扎实

13、的医学理论和精湛的临床技能。能够利用现代信息技术能够利用现代信息技术,跟踪医学科学的进展跟踪医学科学的进展,及时及时获取最佳的研究成果获取最佳的研究成果,并应用于临床实践并应用于临床实践,以提高临以提高临床诊治技术和水平。床诊治技术和水平。掌握医学科学研究的方法掌握医学科学研究的方法,如临床流行病学、如临床流行病学、MetaMeta分分析等方法。所以高素质的医生既是析等方法。所以高素质的医生既是证据的使用者证据的使用者,又又是是证据的提供者证据的提供者。具有爱职敬业具有爱职敬业,不断进取不断进取,全心全意为患者服务的崇全心全意为患者服务的崇高医德。高医德。21省级精品课程流行病学省级精品课程流

14、行病学实践基础实践基础患者的参与患者的参与患者作为决策的受施者患者作为决策的受施者,理应参与决策的过程理应参与决策的过程,即根即根据利弊的大小和个人经济承受的能力选择诊治方案。据利弊的大小和个人经济承受的能力选择诊治方案。由患者参与决策是循证医学的重要特色之一由患者参与决策是循证医学的重要特色之一,来自患来自患者的意愿也可看作是一个需要遵循的重要证据。者的意愿也可看作是一个需要遵循的重要证据。只有这样只有这样,才能保持良好的医患关系才能保持良好的医患关系,才能在决策的才能在决策的实施过程中最大限度地获取患者及其亲属的合作实施过程中最大限度地获取患者及其亲属的合作,达到达到最佳的治疗目的。最佳的

15、治疗目的。22省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学实践基础实践基础可靠的信息来源可靠的信息来源循证医学是以当前最佳的临床研究成果作为临床决策所遵循证医学是以当前最佳的临床研究成果作为临床决策所遵循的证据。循的证据。这些证据主要来源于医学专著、期刊、会议专集等刊载的这些证据主要来源于医学专著、期刊、会议专集等刊载的论文及个人在临床实践中的科学研究研究成果。论文及个人在临床实践中的科学研究研究成果。现在世界上能够提供临床医学信息的期刊有数千种现在世界上能够提供临床医学信息的期刊有数千种,怎样怎样从中获取有用的信息从中获取有用的信息,这就需要有可靠的信息来源为保障。这就需要有可靠的信息来源为保障

16、。23省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学u计算机网络设备计算机网络设备 是信息收集、处理、加工、评是信息收集、处理、加工、评价价,以获取最佳证据的保障。以获取最佳证据的保障。u现代化的诊疗设备现代化的诊疗设备 是所获取的最佳证据得以应用、是所获取的最佳证据得以应用、发挥发挥,提高临床医疗服务水平的保障。提高临床医疗服务水平的保障。实践基础实践基础现代技术装备保障现代技术装备保障24第四节第四节 循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤 25省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学收集证据收集证据证据评价证据评价提出问题提出问题临床决策临床决策循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤临床实临床实践

17、与效践与效果评价果评价基本步骤基本步骤26省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学基本步骤基本步骤提出临床问题提出临床问题临床问临床问题题疾病的病因是什么疾病的病因是什么临床表现个体之间相差有多大临床表现个体之间相差有多大早期诊断早期诊断各种诊断、治疗技术的利弊各种诊断、治疗技术的利弊预后预后这些问题临床医这些问题临床医生关心生关心,患者也关心患者也关心27省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学收集证据收集证据证据评价证据评价提出问题提出问题临床决策临床决策循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤临床实临床实践与效践与效果评价果评价基本步骤基本步骤28省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学u针

18、对所提出的临床问题开始设计收集相关证据针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据u收集证据的途径收集证据的途径 文献检索文献检索 科学研究科学研究基本步骤基本步骤收集证据收集证据http:/www.websters-online-dictionary.org/29省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学证据来源n1.网上资源 (1)医学收索引擎:OMNI,ClinjWeb,Medfinder;Healthfinder;(2)其他的证据收索引擎 生物医学收索引擎,如Intute;MedWeb;美英瑞士等国临床医学商业网站:Medscape;medical student;eMedicine;Mdl

19、inx;政府机构、学协会专业机构成果及数据库 网上重要免费书刊30省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学主要证据来源:nAmerican College of Physician(ACP)Journal Club，从1991年起发表有关应用EBM证据的摘要。n英国医学会和美国医学会共同创办的Evidencebased Medicine杂志，从1995年开始发表有关EBM的证据。nCochrane图书馆。nMedline等医学文献数据库。31省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学收集证据收集证据证据评价证据评价提出问题提出问题临床决策临床决策循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤临床实临床实践

20、与效践与效果评价果评价基本步骤基本步骤32省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学基本步骤基本步骤证据评价证据评价研究方法选择研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最佳病例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对临床治疗试验以随机对照试验最佳。照试验最佳。1 1 评价的指标评价的指标证据金字塔证据金字塔33省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学证据金字塔证据金字塔34省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学基本步骤基本步骤证据评价证据评价研究对象选择研究对象选择 临床研究所选用的对象主要是病人临床研究所选用的对象主要是病人,评

21、评价时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有价时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否代表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足够大等。足够大等。1 1 评价的指标评价的指标35省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学基本步骤基本步骤证据评价证据评价因素确定因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、研究中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。否则研究的结果是不可靠的。盲法观察盲法观察 这是衡量一项研究真实性的重要条件之一这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只有按照盲法设计的临床研究所得

22、到的结论才具有真只有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。1 1 评价的指标评价的指标我猜我猜我猜猜猜我猜我猜我猜猜猜宏观(社会因素)微观(分子水平)36省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学基本步骤基本步骤证据评价证据评价1 1 评价的指标评价的指标37省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学2证据分级证据分级 根据证据的质量和可靠程度分为根据证据的质量和可靠程度分为5 5个等级个等级 A A级：全部随机对照试验的协调评价级：全部随机对照试验的协调评价 B B级：单个大样本的随机对照试验级：单个大样

23、本的随机对照试验 C C级：非随机的对照研究级：非随机的对照研究 D D级：无对照的系列病例观察级：无对照的系列病例观察 E E级：专家意见级：专家意见基本步骤基本步骤证据评价证据评价38省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学收集证据收集证据证据评价证据评价提出问题提出问题临床决策临床决策循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤临床实临床实践与效践与效果评价果评价基本步骤基本步骤39省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学基本步骤基本步骤临床决策临床决策 临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、将

24、获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。通过决策分析技术与传统方案比较通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后确定其优越性后开始应用于临床实践。开始应用于临床实践。最佳证据最佳证据个人经验个人经验医院情况医院情况病人意愿病人意愿社会意识社会意识40省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学收集证据收集证据证据评价证据评价提出问题提出问题临床决策临床决策循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤临床实临床实践与效践与效果评价果评价基本步骤基本步骤41省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学基本步骤基本

25、步骤临床实践与效果评价临床实践与效果评价 当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这就是临床实践的过程。这就是临床实践的过程。要求临床医生边实践要求临床医生边实践,边总结经验与教训边总结经验与教训,为进一步为进一步研究提供证据。研究提供证据。临床实践的过程是临床决策实施的过程临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受患者接受诊治的过程诊治的过程,也是医生研究提高的过程。也是医生研究提高的过程。评评价价42省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学n1阿司匹林对急性心肌梗死的疗效n阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。n欧美等多

26、国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival-第二项心肌梗死存活国第二项心肌梗死存活国际研究际研究）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162.5mgd4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。n1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达7080，AMI临床治疗水平无疑大大提高。43省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学n2高血压最佳治疗方案HOT-PLendil随机试验nHOT,Hypertensio

27、n Optimal Treatmentn该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。44省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学nHOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改

28、善其它临床指标两种途径来达到。45省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学循证医学实践举例n65岁，女性，主因右侧肢体无力，说话不清3.5 小时入院。既往高血压病史15年。急诊头颅CT显示无出血和其他异常密度影。查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级。n提出问题提出问题。能否使用溶栓药以降低病人的死亡率和残废的风险？n寻找证据寻找证据。检索了 Cochrane 图书馆光盘的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。46省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学n结果显示：溶栓治疗组致颅内出血较未溶栓组增加4倍，症状性颅内出血较未溶栓组增加3倍，然而3个月后6小

29、时内使用溶栓治疗者死亡或残疾的危险降低17%，3小时内溶栓者似乎更有效。n作者结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。n关于t-PA：提示3小时内使用效果较好，6小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。n检索过程30分钟47省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学n评价证据。查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。n具体应用证据。结合病人情况，可考虑静脉应用t-PA，剂量不要过大。如果不愿冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有条件入住卒中病房。医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。48省级精品课程流行病学省级精品课程流行病学大家辛苦了大家辛苦了谢谢了！谢谢了！49