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1、妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗马依彤马依彤新疆医科大学第一附属医院心脏中心新疆医科大学第一附属医院心脏中心妊娠合并心脏病概述妊娠合并心脏病概述u妊娠合并心脏疾病发生率为妊娠合并心脏疾病发生率为1%-4%1%-4%u心脏疾病是英国妊娠期母体死亡的第一病因；在中国是第三病因心脏疾病是英国妊娠期母体死亡的第一病因；在中国是第三病因v先天性心脏病v风湿性心脏病v妊高症心脏病v围生期心脏病v心肌炎 其中前两者占35%50%妊娠期血液动力学改变妊娠期血液动力学改变nSVSV增加增加40-50%40-50%，COCO增加增加30%-50%30%-50%，心率增加，心率增加2040%2040
2、%，n血容量增加始自妊娠后血容量增加始自妊娠后6 6 周，峰值在妊娠第周，峰值在妊娠第6 69 9个月，持续至生产后个月，持续至生产后3 3天天妊娠期血液动力学改变妊娠期血液动力学改变由雌激素介导的肾素由雌激素介导的肾素-血管紧张素的释放，导致钠水潴留可能是血容量血管紧张素的释放，导致钠水潴留可能是血容量增加的主要机制增加的主要机制 凝血因子、降低 纤维蛋白原增加 II,VII-X因子的增加 细胞内皮因子tPA 的增加 S蛋白的增加妊娠高凝状态妊娠高凝状态妊娠合并风湿性心脏病妊娠合并风湿性心脏病v常侵犯心脏和四个瓣膜，v 各瓣膜承受压力负荷不同 受损的情况不同v依次为：单纯二尖瓣 二尖瓣合并主
3、动脉瓣 二尖瓣合并三尖瓣 二尖瓣合并肺动脉瓣妊娠合并瓣膜病症状和体征妊娠合并瓣膜病症状和体征 运动耐量减低/乏力 呼吸困难 心悸 轻度头痛/晕厥p颈静脉充盈 p水肿p杂音妊娠合并瓣膜病特殊检查妊娠合并瓣膜病特殊检查u心电图心电图p 二尖瓣狭窄 轻度：正常或电轴右偏 中度：二尖瓣型“P”波（延长并呈双波）p 主动脉瓣病变 左室肥厚，异常Q波及T波、ST段改变u心脏超声检查心脏超声检查p 左心室轻度增大p 左房轻度增大p 功能性三尖瓣反流妊娠心脏瓣膜病的危险评估妊娠心脏瓣膜病的危险评估2008年美国心脏瓣膜病指南年美国心脏瓣膜病指南低危低危组组高危高危组组u左室收缩功能正常（EF50%），无症状主
4、动脉瓣狭窄，平均压力阶差1.5cm2u主动脉瓣关闭不全，和NYHAI-IIu二尖瓣关闭不全，和NYHAI-IIu轻度二尖瓣狭窄，（MVA 1.5cm2，压力阶差全身血压的75%）u主动脉瓣或二尖瓣疾病合并左室功能严重受损（EF40%）u人工机械瓣需要抗凝治疗u马凡氏综合症合并主动脉瓣反流妊娠合并瓣膜病妊娠合并瓣膜病治疗建议治疗建议心脏功能级应劝其手术治疗后再妊娠，否则不宜妊娠。u伴有心房颤动或肺动脉高压u既往有心力衰竭史及高度房室传导阻滞u活动风湿热u感染性心内膜炎u严重高血压心脏病u并发其他内科疾病，如肾炎、肺功能不全、糖尿病等u不宜妊娠u已妊娠者应在妊娠早期中止妊娠心脏瓣膜病的耐受性评估妊
5、娠心脏瓣膜病的耐受性评估妊娠合并瓣膜病常见并发症妊娠合并瓣膜病常见并发症u心衰：最易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥期uSBE：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症导致SBEu缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压右向左分流缺氧发绀u静脉栓塞、肺栓塞二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄u中危中危高危病变高危病变u占风湿性心脏病占风湿性心脏病2/32/33/43/4u妊娠血容量妊娠血容量心率心率左室充盈时间左室充盈时间左房左室受阻左房左室受阻肺淤血肺水肿肺淤血肺水肿u轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠u患者瓣口面积患者瓣口面积1.5cm1.5cm2
6、 2,宜在妊娠前实施介入治疗宜在妊娠前实施介入治疗二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全低危险病变低危险病变u妊娠外周阻力降低妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度二尖瓣反流程度一般可耐受妊娠一般可耐受妊娠u即使是重度的即使是重度的MRMR，妊娠也可以很好的耐受，妊娠也可以很好的耐受uACEI ACEI 的应用是禁忌的应用是禁忌主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄u重度主动脉狭窄的患者（重度主动脉狭窄的患者（1cm1cm2 2）,瓣膜病变必须在妊娠前纠正瓣膜病变必须在妊娠前纠正ub b受体阻断剂及利尿剂可以考虑应用受体阻断剂及利尿剂可以考虑应用u药物治疗效果欠佳，可以考虑实施介入治疗药物治疗效果欠佳，可以考虑实施介入治疗主
7、动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全u瓣膜关闭不全通常较瓣膜狭窄易于耐受瓣膜关闭不全通常较瓣膜狭窄易于耐受u妊娠外周阻力降低妊娠外周阻力降低主动脉瓣关闭不全反流程度主动脉瓣关闭不全反流程度一般可一般可耐受妊娠耐受妊娠妊娠期间瓣膜病变的介入治疗妊娠期间瓣膜病变的介入治疗u妊娠期或妊娠期间实施妊娠期或妊娠期间实施PBMVPBMV，适用于病情危重，内科保守治疗无效，又无，适用于病情危重，内科保守治疗无效，又无外科急症手术条件外科急症手术条件 u对于重度二尖瓣狭窄患者，在妊娠中晚期实施对于重度二尖瓣狭窄患者，在妊娠中晚期实施PBMVPBMV是有效的治疗手段是有效的治疗手段妊娠期间瓣膜病变的介入治疗操作要点妊
8、娠期间瓣膜病变的介入治疗操作要点u妊娠期任何时间均可施行手术u手术勿需全麻u做好对胎儿X线的防护u缩短X线照射时间：曝光时间不大于12min u手术者技术应娴熟u以能使孕妇继续妊娠及顺利分娩为目的u手术不必过度追求瓣口大小Jos A.M.de Souza et al.J.Am.Coll.Cardiol.2001;37;900-903u我中心我中心200200余例患者中余例患者中6 6例妊娠患者介入手术均获得成功例妊娠患者介入手术均获得成功,产下健康婴儿产下健康婴儿PBMV 的临床疗效的临床疗效妊娠期间瓣膜病变的外科治疗妊娠期间瓣膜病变的外科治疗u妊娠期间实施心脏外科瓣膜手术困难和复杂u有较高的
9、胎儿窒息和生长延缓发生率u尽可能延迟外科手术，直至胎儿能存活和能进行破腹产手术时u只有在出现顽固性心力衰竭症状，才考虑外科干预u对于合适的病变，瓣膜修复术优于置换术n生物瓣生物瓣p除伴有左心房肥大或房颤者外，不需抗凝治疗p适用于儿童及希望生育的妇女p但易磨损、损坏、失去正常功能，10年后需要再次换瓣n机械瓣机械瓣p需终生服用抗凝剂p妊娠最佳时间为术后23年Ball-cage valveSingle tilting disk valveBileaflet valve妊娠瓣膜病的瓣膜假体选择妊娠瓣膜病的瓣膜假体选择Long-term survival of women according to t
10、ype of valve replacementIn women with bioprosthetic valves,freedom from valve lossCirculation 1999;99;2669-2676 妊娠合并瓣膜病的换瓣治疗效果妊娠合并瓣膜病的换瓣治疗效果u妊娠妇女的手术死亡率为妊娠妇女的手术死亡率为1.5%1.5%5.0%,5.0%,与非妊娠期妇女相似与非妊娠期妇女相似u手术对胎儿的影响较大手术对胎儿的影响较大,死亡率为死亡率为0%0%35%,35%,平均死亡率为平均死亡率为19%19%u妊娠期手术对胎儿的影响远远大于母体妊娠期手术对胎儿的影响远远大于母体妊娠合并瓣膜
11、病的抗凝药物妊娠合并瓣膜病的抗凝药物u 抗血小板凝集药物抗血小板凝集药物p 阿斯匹林：口服后12小时血液浓度达高峰，剂量为0.30.6p 潘生丁：每次口服75100mg，每日4次u 肝素肝素p 具有抗凝血酶作用，可使活化的凝血因子、灭活 p 分子量大，不通过胎盘，对围产儿无不良影响p 不通过乳汁，故哺乳期亦可应用p 常用量0.50.7mg/kg加入5%葡萄糖20ml静注u 香豆素类衍生物：华法令香豆素类衍生物：华法令p 作用机理是抑制维生素K在肝脏内合成凝血因子、p 可通过胎盘，引起母、儿凝血功能异常p 妊娠早期用药可引起胎儿眼、鼻畸形、视神经萎缩、小头、点彩样软骨骨化，称华法令综合征妊娠期妊
12、娠期抗凝治疗方案选择抗凝治疗方案选择1.1.整个妊娠期肝素抗凝整个妊娠期肝素抗凝p分娩或剖宫产前12小时停药，分娩后1224小时开始抗凝治疗2.2.整个妊娠期华法令抗凝整个妊娠期华法令抗凝p分娩或剖宫产前2448小时停药 p产后24小时恢复抗凝治疗 p分娩前来不及停药，或分娩过程中出血者可静注维生素K13.3.阿斯匹林、潘生丁、华法令抗凝阿斯匹林、潘生丁、华法令抗凝p妊娠早期（12w）阿斯匹林加潘生丁抗凝 p后改用华法令抗凝 p分娩前35天再改用阿斯匹林加潘生丁4.4.肝素、华法令、肝素抗凝肝素、华法令、肝素抗凝p妊娠早期（12w）应用肝素抗凝 p1238周应用华法令抗凝 p38周后改用肝素抗凝 p分娩后1224小时开始华法令抗凝，效果不佳者，可加用肝素谢谢谢谢
妊娠合并心脏瓣膜病的治疗马依彤
