慢阻肺规范诊疗——肺功能检查让“慢阻肺”不再沉默-审批通过

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1、慢阻肺规范诊疗肺功能检查让“慢阻肺”不再沉默仅供医疗专业人士参考审批审批号：号：437.420,022 有效期至：有效期至：2017/06/03慢阻肺应及早诊断未及时诊断或误诊，导致未接受规范治疗1肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准来自一个真实病例的诊断分析2慢阻肺易被误诊的原因慢支与慢阻肺的相似与差异3目录我国我国4040岁以上人群岁以上人群COPDCOPD患病率情况患病率情况中华流行病学杂志2016年1月第37卷第1期，119-124页我国我国4040岁不同性别岁不同性别、地区地区人群人群COPDCOPD患病患病率情率情况况中华流行病学杂志2016年1月第37卷第1期，119-124页85%慢

2、阻肺患者在被诊断前5年间就曾因下呼吸道病症就诊Jones RC,et al.Lancet Respir Med.2014;2(4)267-7685%55%诊断前0-5年就有可能通过肺功能检查发现慢阻肺的几种情况38%因下呼吸道病症就诊因下呼吸道症状接受抗生素治疗胸部影像学检查123下呼吸道感染：如支气管炎、气管炎和肺炎，可能需要抗生素治疗非感染性下呼吸道症状：如呼吸困难、过度通气、咳嗽和喘息n=38859n=38859n=38859大量因急性加重住院的慢阻肺患者之前未被诊断1.Bastin AJ,et al.Chron Respir Dis.2010;7(2):91-972.Zoia MC,e

3、t al.Respir Med.2005;99(12):1568-157534%一项英国研究，首次因AECOPD住院患者中，34%在入院前未被诊断为慢阻肺1。过去1年1次因急性加重住院者，即为慢阻肺急性加重高风险患者。首次因AECOPD住院患者(n=41)在入院前未被诊断为慢阻肺82%中度至极重度慢阻肺（GOLD 2级）28%一项意大利研究中，118例因AECOPD急诊的患者中，28%（33/118）在急诊前未被诊断为慢阻肺，而在这33例患者中，82%为中度至极重度慢阻肺，且其中12%已存在呼吸衰竭2。因AECOPD急诊患者(n=118)在急诊前未被诊断为慢阻肺因AECOPD急诊且之前未被诊断

4、为慢阻肺的患者(n=33)中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低，中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低，且初诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超过且初诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超过60%60%2 21.Zhong N,Wang C,Yao W,et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China.AJRCCM 2007;176:753-7602.何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(2):109-111.在调查中，所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中，仅的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病135.1%35.3%6.5%0

5、.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%曾被确诊为慢阻肺无症状经肺功能测试诊断占慢阻肺患者百分比未被诊断的慢阻肺按慢支常规管理 戒烟；注射肺炎球菌和流感疫苗；祛痰；体育锻炼 仅在发作时用药被及时诊断的慢阻肺按慢阻肺长期、规范管理 稳定期治疗强调长期管理的重要性 戒烟；注射肺炎球菌和流感疫苗；每日规律吸入ICS/LABA或长效支气管舒张剂；长期家庭氧疗；肺康复锻炼强调稳定期长期管理是慢阻肺治疗方面区别慢支的重要差异Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Up

6、dated 2016 一项中国农村慢阻肺患者的治疗现状和经济负担研究。对江苏徐州周边农村8217例慢阻肺患者进行面对面访视，获取有关疾病认知度、治疗用药、急性加重和经济负担的信息。结果显示，确诊的8217例COPD患者中，6541（79.6%）认为自己患有慢性支气管炎，未进行规范化治疗。目前确诊的慢阻肺患者n=8217未听说过慢阻肺n=7921（96.4%）自认为患有慢性支气管炎 n=6541（79.6%）自认为患有肺气肿n=1241（15.1%）自认为患有哮喘n=444（5.4%）规律或间断使用吸入器、雾化器给药，n=0（0%）规律或间断使用氧疗n=0（0%）康复治疗或外科手术n=0（0%）

7、使用茶碱治疗呼吸困难n=4215（51.3%）使用抗生素治疗急性加重n=3418（41.6%）未及时诊断未规范治疗Lou P,et al.BMC Public Health.2012;12:287慢阻肺未及时诊断，导致未规范治疗慢阻肺未规范治疗，导致高住院率，经济负担沉重 一项中国农村慢阻肺患者的治疗现状和经济负担研究。对江苏徐州周边农村8217例慢阻肺患者进行面对面访视，获取有关疾病认知度、治疗用药、急性加重和经济负担的信息。其中7383例患者资料符合经济学分析要求。结果显示，确诊的8217例COPD患者中，2925（35.6%）在过去1年曾因呼吸症状住院。Lou P,et al.BMC P

8、ublic Health.2012;12:28730.3%1例慢阻肺患者年平均直接经济负担1090元（n=7383）慢阻肺患者家庭每年人均收入3600元32.5%42.3%20.5%4.5%住院费用总体医疗费用（n=7383）门诊费用自费药物其他35.6%过去1年因呼吸症状住院的患者（n=8217）总体慢阻肺人群慢阻肺需住院急性加重患者，远期死亡率高Hoogendoorn M,et al.Eur Respir J.2011;37(3):508-15为研究严重慢阻肺急性加重患者的长期生存率情况，在MEDLINE和EMBASE数据库进行全面文献检索，搜索自1990年后发表的有关慢阻肺急性加重住院期

9、间和住院后死亡率或生存率的文章。18%26%33%43%51%0%10%20%30%40%50%60%3个月6个月1年2年5年死亡率（%）Hoogendoorn M,et al.Eur Respir J.2011;37(3):508-15发生需住院急性加重的慢阻肺患者长期预后差，5年死亡率约为50%。慢阻肺需住院急性加重患者，远期死亡率高早发现、早诊断和早干预是我国慢阻肺疾病防治的主要研究方向钟南山.中华结核和呼吸杂志2012;35(4):243-245我国慢阻肺防治现状：诊断率远远低于患病率治疗率也远低于实际患病率改善慢阻肺长期预后，及早诊断是关键小 结 85%慢阻肺患者在被诊断前5年间即曾

10、因下呼吸病症就诊而未被发现为慢阻肺1，其中有相当一部分被诊断为慢支。强调稳定期长期管理是慢阻肺区别慢支的重要差异2。慢阻肺若未及时诊断，则可导致患者未及时接受规范治疗3。慢阻肺未规范治疗，导致高住院率，经济负担沉重，远期死亡率高3,4。早发现、早诊断和早干预是我国慢阻肺疾病防治的主要研究方向5，改善慢阻肺长期预后，及早诊断是关键。1.Jones RC,et al.Lancet Respir Med.2014;2(4)267-762.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 20163.

11、Lou P,et al.BMC Public Health.2012;12:2874.Hoogendoorn M,et al.Eur Respir J.2011;37(3):508-155.钟南山.中华结核和呼吸杂志2012;35(4):243-245慢阻肺应及早诊断未及时诊断或误诊，导致未接受规范治疗1肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准来自一个真实病例的诊断分析2慢阻肺易被误诊的原因慢支与慢阻肺的相似与差异3目录伴有咳嗽症状的吸烟者中，肺功能下降者比例高18%27%0%5%10%15%20%25%30%所有吸烟者吸烟伴咳嗽芬兰35-70岁吸烟人群FEV1下降者比例（%）Bellamy D.Chr

12、onic Obstructive Pulmonary Disease in Primary Care.3rd edition 2004.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2016任何存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰症状，以及具有慢阻肺危险因素暴露史的患者，均应考虑慢阻肺的临床诊断，并需进行肺功能检查，以明确诊断。GOLD 2016慢支样症状患者均需进行肺功能检查，以确诊是否为慢阻肺Zhong NS,et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;176(8

13、):753-60 一项全国范围内的一项大型、基于人群的横断面调查，2万人完成调查，年龄40岁及以上。结果显示，在调查中所有被诊断为慢阻肺的患者中，仅35.1%以往曾被确诊为肺气肿、哮喘、支气管炎或慢阻肺；仅6.5%以往曾接受肺功能测试。中国慢阻肺患者诊断严重不足，肺功能检查率低35.1%6.5%0%5%10%15%20%25%30%35%40%占慢阻肺患者百分比经肺功能测试诊断曾被确诊为肺气肿、哮喘、支气管炎或慢阻肺患者，男，66岁 主诉：反复咳痰喘10余年，近一周咳黄脓痰现病史：患者反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，近年平地正常步伐行走即出现气促。外院诊断为慢性支气管炎，未予特殊治疗。患者既往1

14、年共出现病情急性加重超过12次，住院3次。每次发作均给予静脉使用抗生素、糖皮质激素、平喘、化痰治疗，但出院后均未再接受治疗。患者1周前受凉后出现咳黄脓痰，无发热，为进一步治疗，前来就诊。既往史：吸烟史40年，每日20支，戒烟20余天。查体：神清，精神萎靡，桶状胸，两肺听诊呼吸音粗，两肺可闻及较多干啰音，心率78次/分，律齐，两下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：胸片遗失，患者回忆为慢支、肺气肿。一个慢支样症状的病例慢性咳嗽、咳痰、喘息伴吸烟史多年慢支慢阻肺症状诊断该患者的症状既符合慢支，又符合慢阻肺，如何诊断？诊断思路慢支、慢阻肺的临床症状具有很大相似性仅依据临床症状无法确诊辅助检查确诊确诊血常规：

15、RBC 5.951012/L,HCT 52.3%,WBC 9.86109/L,N 6.6109/L，MNC 0.65 109/L，hs-CRP 9.8mg/L；血气分析：SpO2 94%；胸部CT：提示双肺肺气肿；通过临床常用辅助检查，仍无法明确诊断 FEV1/FVC=0.71/1.92=0.37 FEV1=0.71 L（支气管舒张剂前），0.76L（支气管舒张剂后），FEV1变化%=6.7%FEV1预计值%=26.2%（支气管舒张剂后），FEV1%M=34.3%RV/TLC=52.82%通过肺功能检查，确诊患者为慢阻肺诊断：慢性阻塞性肺疾病，气流受限GOLD 3级，急性加重期，D组PredP

16、redAct1Act1%(Act1/P%(Act1/PAct2Act2%(Act2/P%(Act2/P%CHG%CHGVC MAXVC MAX3.812.0654.21.9651.3-5.3FVCFVC3.661.9252.41.9653.41.9FEV 1FEV 12.890.7124.50.7626.26.7FEV1%MFEV1%M77.7234.344.138.6549.712.7PEFPEF8.862.8131.72.1724.5-22.8FEF25FEF257.520.466.10.537.014.6FEF50FEF504.110.358.50.327.8-8.6FEF75FEF75

17、1.190.1613.40.2117.631.2DateDate16-3-0716-3-07TimeTime13:54:0914:17:14PredPredAct1Act1%(Act1/Pr%(Act1/PrDateDate16-3-07TimeTime13:54:09VTVT0.460.68149.10MVMV9.1423.18253.53BFBF20.034.01170.04ERVERV1.190.8773.17ICIC2.611.1945.59VC MAXVC MAX3.812.0654.16FVCFVC3.661.9252.44FEV 1FEV 12.890.7124.53FEV1%M

18、FEV1%M77.734.3044.13FEV 2FEV 23.091.0935.20FEV 3FEV 33.061.3945.60PEFPEF8.862.8131.69FEF25FEF257.520.466.15FEF50FEF504.110.358.52FEF75FEF751.190.1613.44FRCFRC3.332.8384.99RV-SBRV-SB2.121.9692.15TLC-SBTLC-SB5.933.7062.41RV%TLCRV%TLC36.752.82143.96FRC%TCFRC%TC54.376.44140.70DLCOSBDLCOSB21.8KCOKCO4.080

19、.5012.15该例患者的肺功能检查结果显示：以阻塞为主的重度混合性通气功能障碍未被诊断的慢阻肺按慢支常规管理 稳定期治疗：戒烟；注射肺炎球菌和流感疫苗；祛痰；体育锻炼被及时诊断的慢阻肺按慢阻肺长期、规范管理 稳定期治疗2强调长期管理的重要性 戒烟；注射肺炎球菌和流感疫苗；每日规律吸入ICS/LABA或长效支气管舒张剂；长期家庭氧疗；肺康复锻炼1.Brunton S,et al.Am J Manag Care.2004;10(10):689-962.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updat

20、ed 2016调整该例患者的药物治疗方案为：信必可都保 160/4.5g，2吸 bid该例患者的药物治疗方案调整以往未进行肺功能检查，一直被诊断为慢支 未接受慢阻肺规范治疗，病情反复，不断加重通过肺功能检查，确诊为慢阻肺（GOLD 综合评估D组）FEV1/FVC0.7 既往1年因急性加重住院1次开始ICS/LABA联合治疗信必可都保治疗慢阻肺高风险患者漏诊确诊该病例的诊疗过程小结肺功能检查是确诊慢阻肺的金标准【慢支样症状】慢性咳嗽、咳痰【肺功能检查】FEV1/FVC 0.7慢阻肺仅凭患者慢支样症状及临床常用检查无法区分慢支与慢阻肺，肺功能检查是确诊慢阻肺的金标准。de Marco R et a

21、l.Am J Respir Crit Care Med.2007;175(1)32-9.即使在年轻成人中，慢阻肺的发生率也不低。研究发现，无论是否吸烟，有慢支样症状的个体均为发生慢阻肺的高危人群。因此，只要存在慢支样症状，即应进行肺功能检查，以明确诊断。慢阻肺为何易被漏诊？Giacomini M,et al.Ont Health Technol Assess Ser.2012;12(13)1-47慢阻肺患者通常因急性加重初次就诊接受治疗，而非慢性早期症状。在诊断前，患者认为他们是正常的，并未认为这些症状是一种疾病。基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者的诊断仍不规范，肺功

22、能检查仍的诊断仍不规范，肺功能检查仍未普及未普及根据我国卫生部科技教育司2012年完成的农村基层医疗卫生机构适宜技术应用现状和需求 10省(区市)调研材料汇编统计上海市等10省市自治区农村基层慢阻肺患者人口学资料，门诊和住院医疗费用及其支付方式，门诊住院时前5位检查项目和常用药物应用情况。何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(1):5-9慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者的主要检查项目往往不包含慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者的主要检查项目往往不包含肺功能检查肺功能检查小 结 慢支样症状患者中肺功能下降者比例高1，GOLD2016指出，任何存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰症状，以及具有

23、慢阻肺危险因素暴露史的患者，均应考虑慢阻肺的临床诊断，并需进行肺功能检查，以明确诊断2。但在中国临床实践中，慢阻肺患者诊断严重不足，肺功能检查率低3。仅凭慢支样症状及临床常用检查通常无法区分慢支与慢阻肺，肺功能检查是确诊慢阻肺的金标准2。研究发现，无论是否吸烟，有慢性咳嗽、咳痰症状的个体均为发生慢阻肺的高危人群4。因此，只要存在慢性咳嗽、咳痰症状，即应进行肺功能检查，以明确诊断。1.Bellamy D.Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Primary Care.3rd edition 2004.2.Global Strategy for the

24、Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 20163.Zhong NS,et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;176(8):753-604.de Marco R et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;175(1)32-9.慢阻肺应及早诊断未及时诊断或误诊，导致未接受规范治疗1肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准来自一个真实病例的诊断分析2慢阻肺易被误诊的原因慢支与慢阻肺的相似与差异3目录来自真实病例的思考为何慢阻肺易被诊断为慢支？慢支与慢阻肺的关系如何？慢支慢阻肺？二

25、者的临床症状极具相似性慢支 慢性咳嗽 咳痰慢阻肺 呼吸困难：早期仅在劳力时出现 慢性咳嗽：通常为首发症状 咳痰：通常咳少量黏液性痰 喘息、胸闷：非慢阻肺特异性症状 其他症状：如全身症状中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志2013;36(4):1-10慢支慢阻肺二者的定义和诊断方法不同1.Am J Respir Crit Care Med.1995;152(5 Pt 2):S77-832.蔡柏蔷等.协和呼吸病学.第1版20053.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Upd

26、ated 2016定义不同慢支：是指除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者2。慢阻肺：是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限常呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和合并症影响着患者的总体疾病严重程度3。慢阻肺与慢支的关系1诊断方法不同慢支：基于症状，并除外其他慢性咳嗽原因，即可做出临床诊断。慢阻肺：任何存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰症状，以及具有慢阻肺危险因素暴露史的患者，均应考虑慢阻肺的临床诊断，但需进行肺功能检查，以明确诊断3。慢支样症状与慢阻肺的发生相关慢性咳嗽、咳痰是慢阻肺独立、显著预测

27、因素de Marco R et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;175(1)32-9一项研究纳入12个国家5002例20-44岁肺功能正常人群，随访10年，统计分析慢阻肺发生率及相关预测因素。调整吸烟习惯及其他基线混淆因素后，慢性咳嗽、咳痰的存在是慢阻肺发生的独立、显著预测因素（IRR=1.85;95%CI,1.17-2.93）存在慢支样症状者的慢阻肺发生率为无症状者4倍慢阻肺发生率：从未慢性咳嗽、咳痰者：2.3/1000/年持续慢性咳嗽、咳痰者：9.4/1000/年慢支病理基础与慢阻肺的发生相关黏液高分泌是导致气流受限的病理机制 黏液化生，即针对炎症信号的

28、黏液过度生成过程，是慢支的病理基础。小气道黏液化生随着气流阻塞程度加重而增加。Kim V et al.Am J Respir Crit Care Med.2013;187(3):228-37气流受限黏液高分泌导致管腔阻塞上皮层增厚侵占气道管腔黏液增加改变气道表面张力，使其更易在呼气时塌陷黏液化生可通过数种机制导致气流受限慢性黏液高分泌与FEV1下降显著相关Vestbo J,et al.Am J Respir Crit Care Med.1996;153(5):1530-5M：任何黏液分泌CMH：慢性黏液高分泌，定义为咳嗽、咳痰大于1年，每年至少3个月。慢性黏液高分泌导致FEV1下降幅度增加：男

29、性：20.7 mL/yr（从11.8至29.6）女性：7.6 mL/yr（从0.7至14.5）P0.05一项研究包含5354名女性和4081名男性，年龄30-79岁，在相隔5年的两次随访中评估其吸烟状况、呼吸症状和肺功能。分析慢性黏液高分泌与FEV1下降及慢阻肺住院之间的相关性。FEV1下降幅度增加（mL/yr）20.7 mL/yr7.6mL/yr男性女性慢支慢阻肺慢支进展并出现持续气流受限，即为慢阻肺慢支的定义是以症状学为基础的，具有这些症状的患者，其中一部分伴有气流受限，或者暂时没有出现气流受限，但是经过若干年后病情可以发展，从而出现气流受限1。当慢支患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则

30、应诊断为慢阻肺2。慢阻肺的特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰，但慢性咳嗽和咳痰常先于气流受限多年而存在2。1.蔡柏蔷等.协和呼吸病学.第1版20052.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志2013;36(4):1-10肺功能检查提示持续气流受限慢支临床诊断需观察2年以上，因此需定期检查肺功能小 结 慢阻肺与慢支的临床症状极具相似性，均以慢性咳嗽、咳痰为主要和首发症状1。慢支与慢阻肺的定义和诊断方法不同，肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准2。慢支样症状与慢阻肺的发生相关，慢性咳嗽、咳痰是慢阻肺独立、显著预测因素3。慢支病理基础与慢阻肺的发生相关，黏液高分泌是

31、导致气流受限的病理机制4。慢支病情进展并出现持续气流受限，即为慢阻肺1，因此应定期检测肺功能。1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志2013;36(4):1-102.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 20163.de Marco R et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;175(1)32-94.Kim V et al.Am J Respir Crit Care Med.2013;187(3):228-37总 结 慢

32、阻肺若未被及时诊断，可导致患者未接受规范治疗1，住院率高，经济负担重，远期死亡率高1,2。因此，改善慢阻肺长期预后，及早诊断是关键。肺功能检查是确诊慢阻肺的金标准3。只要存在慢支样症状，即应进行肺功能检查，以明确诊断。慢支和慢阻肺临床症状极具相似性4，但定义和诊断方法不同，慢阻肺必须通过肺功能检查才能明确诊断3。慢支样症状是慢阻肺独立、显著预测因素5，慢支病理基础（黏液高分泌）是导致气流受限的病理机制6。慢支病情进展并出现持续气流受限，即为慢阻肺4，因此应定期检查肺功能。1.Lou P,et al.BMC Public Health.2012;12:2872.Hoogendoorn M,et al.Eur Respir J.2011;37(3):508-153.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 20164.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志2013;36(4):1-105.de Marco R et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;175(1)32-96.Kim V et al.Am J Respir Crit Care Med.2013;187(3):228-37 谢谢