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1、本案背景知识本案背景知识教材医案分析教材医案分析相关问题解答相关问题解答本案独特看法本案独特看法周仲瑛周仲瑛 家世业医，自幼随父著名中医专家周筱斋周筱斋学习，出道后悬壶乡里。求学于上海中国医学院 江苏省中医进修学校（南京中医药大学前身）第一批国家级非物质文化遗产项目“中医诊法”代表性传承人。省重点学科“中医内科学”学科带头人，美国普士顿大学医学院客座教授、新加坡中医学院客座教授、美国中医药研究杂志编委会编委、美国综合医学杂志编委会编委。周老从事中医内科临床工作50余年，对中医内科的各种常见病，尤其是急难病症（如心、肺、脑血管病，肝胆、脾胃疾病，免疫性疾病及肿瘤等）积累了丰富的经验，提出“审证求
2、机论、知常达变论”等学术观点，对内科急难重症重视“风火痰瘀毒虚”和“脏腑病机”。深入出血热疫区10余年，在实践中开展临床研究，首提“病理中心在气营”、“三毒”等新理论，研定系列治法方药，显著降低了病死率，对多种病毒感染性疾病研究中首次提出“到气就可气营两清”新理论，研制清气凉营注射液被列入国家科委引导项目；针对急性休克研制针对急性休克研制的三种制剂的三种制剂被列入21世纪全国中医院急诊室必备制剂抗厥通脉、救阴生脉和回阳复脉等3种辨证静脉注射液。抗厥通脉注射液抗厥通脉注射液制剂为国家新药研究项目，被列入制剂为国家新药研究项目，被列入2121世纪全国中医院急诊室世纪全国中医院急诊室必备制剂。必备制
3、剂。潘某，男，50 岁，职工。1986 年4 月初诊。患乳糜尿数年，经病原学检查诊为血丝虫病。曾经多方治疗效果不显。刻诊尿液混浊殷红，排尿有灼痛感，腰酸腿软，下肢轻度浮肿，面色萎黄，舌红苔薄，脉细兼数。查尿常规：蛋白（+），红细胞（+)，白细胞（+）。证属阴虚火灼，损伤血络，肾失封藏。治从大补阴丸合犀角地黄汤加减。处方：盐水炒知柏各10 克，大生地15 克，水牛角12 克（先煎），粉丹皮10 克，赤芍10 克，龟板12 克（先煎），明阿胶10 克（洋冲），大小蓟各12 克，萆薢10 克，水蜈蚣30 克，飞廉10 克，墨旱莲10 克，六一散15 克（包煎）。服14 剂，膏淋显著减轻，小便间或微浑
4、。查尿常规：蛋白（+)，红细胞（+），白细胞少许，其他见症亦有改誉，原方续服。上方服30 剂后，诸症悉缓，小便转清，查尿常规：蛋白（+），红、白细胞均阴性。上方去大、小蓟，加菟丝子、金樱子各10 克。续服2 月后逐渐痊愈，恢复正常工作。是由丝虫寄生于淋巴组织、皮下组织或腔膜腔所致的寄生虫病。国内流行的是淋巴丝虫病。临床表现早期为淋巴管炎和淋巴结炎，晚期则出现淋巴管阻塞症状。血中有微丝蚴的患者或带虫者是主要传染源，经蚊虫叮咬传播，人群普遍易感，本病属中医“流火”、“大脚风”、“膏淋”范畴。名称正常异常酸碱度（pH）4.68.0（平均值6.0）增高常见于频繁呕吐、呼吸性碱中毒等酸碱度（pH）4.6
5、8.0（平均值6.0）降低常见于酸中毒、慢性肾小球肾炎、糖尿病等尿比重（SG）1.0151.025增高多见于高热、心功能不全、糖尿病等尿比重（SG）1.0151.025降低多见于慢性肾小球肾炎和肾盂肾炎等尿胆原（URO）16超过此数值，说明有黄疸隐血（BLO）阴性（-）阳性（+）同时有蛋白者，要考虑肾脏病和出血白细胞（白细胞（WBC）阴性（阴性（-）超过五个，说明尿路感染超过五个，说明尿路感染尿蛋白（尿蛋白（PRO）阴性或仅有微量阴性或仅有微量阳性提示可能有急性肾小球肾炎、糖尿病肾性病变阳性提示可能有急性肾小球肾炎、糖尿病肾性病变尿糖（GLU）阴性（-）阳性提示可能有糖尿病、甲亢、肢端肥大症等
6、胆红素（BIL）阴性（-）阳性提示可能肝细胞性或阻塞性黄疸酮体（KET）阴性（-）阳性提示可能酸中毒、糖尿病、呕吐、腹泻尿红细胞（尿红细胞（RBC）阴性（阴性（-）阳性提示可能泌尿道肿瘤、肾炎尿路感染等阳性提示可能泌尿道肿瘤、肾炎尿路感染等尿液颜色（GOL）浅黄色至深黄色黄绿色、尿浑浊、血红色等就说明有问题大补阴丸大补阴丸犀角地黄汤犀角地黄汤【辨证】阴虚火旺【治法】滋阴降火【组成】黄柏（炒褐色）、知母（酒浸，炒）各四两，熟地黄（酒蒸）、龟板（酥炙）各六两。上为末，猪脊髓，蜜为丸。每服七十丸，空心盐白汤下。【用法】口服蜜丸。一次1丸，一日2次。【出处】丹溪心法卷三方【辨证】热入血分证，热迫血溢证
7、【治法】清热解毒，凉血散瘀【组成】犀角水牛角代（30克）生地黄（24克）芍药（12克）牡丹皮（9克）【出处】备急千金要方卷十二方 问题问题10.10.徐灵胎谓徐灵胎谓:“:“治淋之法，有通有塞，要当分别治淋之法，有通有塞，要当分别”，你是如何理解的？你是如何理解的？出处追溯：徐灵胎评临证指南医案淋浊时指出：“治淋之法，有通有塞，要当分别，有瘀血（实证）积塞住溺管者，宜先通，无瘀积而虚滑（虚证）者，宜峻补。”实则清利，虚则补益，实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。（1）实证有膀胱湿热者，治宜清热利湿；有热邪灼伤血络者，治宜凉血止血；有砂石结聚者，治宜通淋排石；有气滞不利者，治宜利气疏导。（
8、2）虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。问题问题11.11.试分析本例用试分析本例用犀角地黄汤犀角地黄汤治疗的依据。治疗的依据。答：本例中患者因阴虚火灼，损伤脉络，致使血不循经，溢出脉外而尿血；舌红苔薄，脉数提示血分热盛。犀角地黄汤主要是由犀牛角、生地黄、芍药、牡丹皮制成的汤剂，味苦。具有清热解毒、凉血开窍的功效，主治热入血分证。方用苦咸寒之犀角为君，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁。臣以甘苦寒之生地，凉血滋阴生津，一以助犀角清热凉血，又能止血；一以复已失之阴血。用苦微寒之赤芍与辛苦微寒之丹皮共为佐药，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功。四药相配，共成清热解毒，凉血
9、散瘀之剂。凉血与活血散瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。问题问题12.12.试分析各种淋证之间的转化关系。试分析各种淋证之间的转化关系。（1）虚实之间的相互转化。如实证的热淋、血淋、气淋可转化为虚证的劳淋，反之虚证的劳淋，也可能转化为实证的热淋、血淋、气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂的征候。在气淋、血淋、膏淋等淋证本身，这种虚实转化的情况也同样存在。而石淋由实转虚时，由于砂石来去，则表现为正虚邪实之证。（2）某些淋证间的相互转化或同时并见，如热淋可转为血淋，血淋也可诱发热淋;又如在石淋的基础上，再发生热淋、血淋，或膏淋并发热淋
10、、血淋等。认识淋证的各种转化关系，对临床灵活运用辨证论治，有实际指导意义。患乳糜尿数年，经病原学检查诊为血丝虫病。服14 剂，膏淋显著减轻，小便间或微浑。查尿常规：蛋白（+)，红细胞（+），白细胞少许，其他见症亦有改誉，原方续服。上方服30 剂后，诸症悉缓，小便转清，查尿常规：蛋白（+），红、白细胞均阴性。提出问题：既然诊断为血丝虫病，是否有更快更好的治疗方法？西医药治疗西医药治疗(1)病原治疗：乙胺嗪每日600mg，分2-3次服，1周为1疗程，间歇用3疗程；呋喃嘧酮：每日20mg/kg体重，分3次服用，疗程7日。(2)对症治疗：淋巴组织急性炎症期可口服解热镇痛剂或强的松；乳糜尿可用125碘化
11、钠溶液做肾盂加压灌注，或手术治疗；鞘膜积液手术治疗；象皮肿可绑扎或理疗。中医药治疗中医药治疗(1)热毒炽盛：四肢、阴部肿胀疼痛，红肿压痛，发热寒战，舌红苔黄，脉数。治法：清热解毒。方药：金银花30克、连翘15克、野菊花10克、蒲公英30克、紫花地丁30克、苦参30克。(2)湿热下注：下肢肿痛，阴部肿胀疼痛，恶寒发热，舌红、苔黄腻，脉滑数，尿如米泔。治法：清热利湿。方药：萆薜15克、菖蒲10克、黄柏10克、车前子15克、白术10克、茯苓15克、石韦10克、木通10克、土茯苓15克、苦参15克、扁蓄10克、蒲公英30克。(3)虫阻经络：下肢肿胀，皮肤粗糙，苔薄黄腻，脉细滑。治法：杀虫散结通络。方药：制马钱子15克、穿山甲15克、川牛膝15克、归尾10克、木瓜10克、汉防己10克、泽泻15克、路路通10克、槟榔15克(打碎)。
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